Úspešná hypolipidemická liečba PCSK9i alirokumabom
u polymorbídnych pacientov s diabetom
a kardiovaskulárnymi ochoreniami
MUDr. Drahomíra Demešová
Interná ambulancia Bratislava
Abstrakt
V klinickej kazuistike prezentujem prípady dvoch pacientov z mojej praxe. V oboch prípadoch ide o polymorbídnych pacientov s diabetom, hypertenziou, diabetickými komplikáciami a kardiovaskulárnymi (KV) ochoreniami.
Úvod
Jednoznačné dôkazy o znížení kardiovaskulárnej mortality a morbidity znížením LDL-C nás vedú k poctivému predpisovaniu a presviedčaniu pacientov na hypolipidemickú liečbu hlavne v sekundárnej prevencii.
Podľa viacerých štúdií a metaanalýz zníženie LDL-C o 1 mmol/l znižuje riziko kardiovaskulárnych ochorení o 20 % a riziko cievnej mozgovej príhody o 23,5 %. Ukazuje sa, že variabilita hodnôt LDL-C, TC/HDL-C a TG je významným faktorom predikcie KV ochorení a mortality najmä u pacientov vo veku 45 – 54 rokov.
Statíny v monoterapii znižujú LDL-C o 50 %, v kombinácii s ezetimibom o 65 %, monoterapia PCSK9i o 60 %, kombinácia PCSK9i so statínmi o 75 %, trojkombinácia PCSK9i so statínmi a ezetimibom dokonca až o 85 %.
Statínová intolerancia je široko diskutovaná a nie dobre definovaná veličina. Podobne je nonadherencia k liečbe statínmi pri veľkom použití statínov stále veľkým problémom v prevencii kardiovaskulárnych chorôb.
Prerušenie statínovej liečby nastáva hlavne pre popisované svalové symptómy (myalgia, myopatia, myozitída, rabdomyolýza, laboratórne zvýšené CK), neurologické a kognitívne účinky, hepatotoxicitu, zmenené renálne parametre – zvyčajne do 3 – 4 týždňov od začatia statínovej liečby. Všetky tieto skutočnosti nás nútia hľadať alternatívne riešenia. Tými sú PCSK-9 inhibítory na báze monoklonálnej protilátky, ktoré nielenže výborne znižujú hladiny LDL-C, ale sú aj dobre tolerované a dávkovanie je menej časté. Iba technické príčiny, a to hlavne indikačné obmedzenia, ktoré presne definujú východiskové hodnoty LDL-C, pri ktorých je liečba PCSK9i hradená, nás limitujú v ich predpisovaní. Samozrejme, máme aj iné alternatívy popisované v literatúre, a tiež predpisované rizikovým pacientom.
Anamnéza prvého pacienta
76-ročný muž, bývalý fajčiar, pacient s diabetom liečený inzulínom, prítomná ťažká polyneuropatia, hypertenzia, PAO DK Rutherford 3.
Koronárna choroba srdca riešená od roku 2005 u vtedy 56–ročného pacienta.
2005 – stav po PTCA RCx-RMS2, rekoronarografia 2005, uzáver a stenóza tenkého RIM, technicky neriešiteľná
11/2009 – CABG LIMA to RIA
12/2017 – rekoronarografia, RCx/RIM 2 x DES. PKI RC x POBA s DEB, PKI na odstupe PKA
10/2018 po PKI, periprocedurálny IM v povodí RIA, rePKI s otvorením oka stentu do RIA s POBA s DEB s kissing postdilatáciou, vtedy zhoršená EF ĽK, paroxyzmus FA po PKI
6/2020 stenóza PKA, počas výkonu TIA s expresívnou afáziou reSKG
5/2023 reSKG
1/2024 periférne artériové ochorenie DK bilat., Rutherford 4, dľa DSA
9/2020 – stav po bypasse popliteokrurálnom
10/2021 – po rotačnej aterektomii a DEB PTA dist.AFS a AP so stentingom
Pacient máva aj teraz stenokardie pri väčšej námahe napriek kompletne vyťaženej liečbe, ďalšia intervencia neprichádza do úvahy.
Popis kazuistiky prvého pacienta
Pacient bol sledovaný v našej ambulancii od roku 2013 pre hyperlipoproteinémiu. Pri liečbe atorvastatínom 40 mg sa vyskytli myalgie, preto bol od roku 2015 do roku 2017 na liečbe kombináciou atorvastatín 20 mg a ezetimib 10 mg. Pri tejto liečbe boli síce vyhovujúce hodnoty lipidov, ale k ochoreniam sa pridružilo periférne ochorenie ciev a znova úporné myalgie, preto bolo nutné vysadiť aj uvedenú kombinovanú liečbu.
Samotný ezetimib v liečbe od roku 2017 neupravil nevyhovujúce hodnoty lipidov.
6/2017 – celkový cholesterol 6,66 mmol/l, LDL-C 5,38 mmol/l, HDL 1,58 mmol/l, TAG 1,65 mmol/l
7/2017 – požiadali sme o schválenie PCSK-9 inhibítora, alirokumabu, žiadosť bola schválená
Pri tejto liečbe sa pomerne rýchlo upravil lipidový profil
12/2017 – celkový cholesterol 3,41 mmol/l, LDL-C 1,93 mmol/l, HDL 1,14 mmol/l, TAG 3,42 mmol/l
Ako progresívne pokračovalo ochorenie pacienta – ako je vyššie uvedené, zmenili sa nám aj výsledky lipidov napriek poctivo dodržiavanej liečbe.
4/2019 – celkový cholesterol 4,05 mmol/l, LDL-C 2,45 mmol/l, HDL 1,5 mmol/l, TAG 0,94 mmol/l
Pre vyššie LDL-C sme k plnej dávke PCSK9i, alirokumabu pridali atorvastatín 10 mg denne s nižšie uvedeným efektom.
V novembri 2020 mal pacient celkový cholesterol 4,0 mmol/l, LDL-C 1,98 mmol/l, HDL 1,31 mmol/l, TAG 1,10 mmol/l.
Obrázok č. 1: Demonštrácia hladiny LDL-C (mmol/l) v priebehu hypolipidemickej liečby
Pokles LDL-C nás viedol k ďalšej opatrnej úprave liečby – k PCSK9i bola pridaná kombinácia rosuvastatín/ezetimib 10/10 mg.
3/2021 – celkový cholesterol 2,24 mmol/l, LDL-C 0,46 mmol/l, HDL 1,29 mmol/l, TAG 1,1 mmol/l
Pri tomto výsledku sme zaradili spiatočku, namiesto kombinácie rosuvastatín 10 mg /ezetimib 10 mg zostal k PCSK9i a alirokumabu pridaný len atorvastatín 10 mg, teraz s dobrým efektom.
10/2024 – celkový cholesterol 3,01 mmol/l, LDL-C 1,47 mmol/l, HDL 1,16 mmol/l, TAG 1,12 mmol/l
Záver prípadu prvého pacienta
Dobrá účinnosť hypolipidemickej liečby bez zvýšenia pečeňových testov, s CK v hraniciach normy, bez evidentných subjektívnych ťažkostí bola pre nás pozitívnym prekvapením a radosťou. Po dlhých rokoch boja o vyhovujúce hodnoty LDL-C s mnohými ťažko vysvetliteľnými posunmi v laboratórnych parametroch pri stále širšej morbidite pacienta s vysokou KV rizikovosťou to bola veľmi dobrá správa.
Vyhovujúce hodnoty lipidov boli jednou z mála neroztrhaných plachiet na jeho ťažko skúšanej lodi.
Anamnéza druhého pacienta
Ide o 66-ročnú pacientku s hypertenziou a diabetom liečenú inzulínom, s prítomnými diabetickými komplikáciami, po NCMP v oblasti ponsu s ľavostrannou symptomatológiou a centrálnou léziou n. VII vpravo, rok 2022.
Okrem základnej liečby diabetu a hypertenzie mala dlhšiu dobu statíny v rôznych dávkach, neskôr aj samotný ezetimib, ktorý bol bez efektu. Avšak pre výraznú neznášanlivosť – myalgie a bolesti žalúdka – museli byť vysadené a do liečby sme pridali alirokumab 300 mg s. c. 1 x do mesiaca s nasledujúcim efektom:
11/2022 – celkový cholesterol 7,55 mmol/l, LDL-C 5,22 mmol/l, HDL 2,08 mmol/l, TAG 1,61 mmol/l
11/2023 – výsledky po pridaní alirokumabu do liečby – celkový cholesterol 4,87 mmol/l, LDL-C 2,8 mmol/l, HDL 1,87 mmol/l, TAG 1,54 mmol/l
10/2024 – výsledky po pridaní ezetimibu do liečby ku alirokumabu – celkový cholesterol 3,7 mmol/l, LDL-C 1,7 mmol/l, HDL 1,5 mmol/l, TAG 1,55 mmol/l
Obrázok 2: Hladiny LDL-C v priebehu hypolipidemickej liečby (údaje v mmol/l)
Diskusia
Na svete je viac ako 440 miliónov osôb s diabetom. 1,5 milióna úmrtí ročne sa pripisuje práve cukrovke. Na Slovensku je podľa štatistiky z roku 2022 viac ako 350-tisíc pacientov s diabetom, čo je viac ako trojnásobný nárast v porovnaním s rokom 1980.
Kardiovaskulárne ochorenia sú hlavnou príčinou chorobnosti a mortality osôb s diabetom. Prevencia je preto okrem dobre kompenzovaného diabetu aj v prísnom hypolipidemickom programe.
Diabetológia zaznamenáva za posledné roky výrazné prírastky nových molekúl na riešenie KV a renálnej komorbidity, redukciu hmotnosti, úpravu lipidového profilu, ktoré zlepšujú prognózu osôb s diabetom.
Záver
Uvedené kazuistiky prispievajú k mnohým údajom a dôkazom o dobrom efekte alirokumabu. Výrazný hypolipidemický efekt a dobrý bezpečnostný profil potvrdzuje úlohu alirokumabu ako alternatívy alebo v kombinovanej liečbe v rutinnej klinickej praxi.
Literatúra u autorky
Kazuistika je prípadom z reálnej klinickej praxe. Odpoveď na liečbu sa môže u konkrétneho pacienta odlišovať.
