Absolvovali ste stáž v Kuwait Cancer Centre. Čo vám priniesla skúsenosť s diametrálne odlišným, vysoko dotovaným zdravotníckym systémom?

Bol som predovšetkým zvedavý a chcel som získať skúsenosti v zahraničí. Okrem odborných skúseností boli, samozrejme, zaujímavé aj finančné podmienky. Je to skutočne odlišný systém – plne dotovaný, avšak len pre kuvajtských občanov s plnohodnotným zdravotným poistením. Pracoval som na oddelení zameranom na hematologické malignity. Kým sa niektoré pododdelenia venovali napríklad lymfoproliferatívnym ochoreniam či akútnym leukémiám, my sme robili v podstate všetko – vyšetrovali kostnú dreň, hodnotili imunofenotypizáciu a podobne.

Najzaujímavejší bol pre mňa model kariérneho rastu. U nás potrebujete špecializačné skúšky, atestácie, certifikácie a akreditácie. Tam napredujete praxou: niekoľko rokov pracujete na pracovisku, špecializujete sa a postupne stúpate po rebríčku. Skúsený lekár je tak vážený bez ohľadu na počet formálnych špecializácií. Ak chcete zmeniť pôsobisko, posunúť vás môže váš šéf alebo prednosta, ktorý vám napíše odporúčanie s prehľadom toho, čo ste robili. Nie všetky štáty to však uznávajú – Slovenská republika určite nie – a u nás si to ani neviem predstaviť.

Ktorý moment alebo pacient najviac ovplyvnil vaše smerovanie v onkohematológii?

Okrem každodennej práce s liečebnými protokolmi na lôžkach a v ambulanciách to bola naša prvá autológna transplantácia periférnych kmeňových buniek. Išlo o mladú pacientku z Michaloviec s akútnou myeloidnou leukémiou a transplantáciu sme realizovali v spolupráci s Klinikou hematológie a transfúziológie v Bratislave. V tom čase to bol veľmi pokrokový postup. Pamätám si to dobre, pretože som sa o pacientku staral na lôžku aj v ambulancii a bol som pri samotnej transplantácii. Tento moment posunul mňa aj celú kliniku – nasledovalo rozbehnutie nášho autológneho transplantačného programu.

Vaše pracovisko je koncovým centrom pre rozsiahlu spádovú oblasť. Ako funguje spolupráca s regionálnymi hematologickými ambulanciami?

Sme centrom komplexnej diagnostiky aj liečby a na niektoré typy transplantácií posúvame pacientov na špecializované pracoviská. Spolupráca so spádovými hematologickými ambulanciami v Košickom aj Prešovskom kraji je veľmi dobrá a presun pacientov je rýchly a promptný. Čakacie listiny nemáme vôbec. Pacienta, ktorý je po stanovení diagnózy indikovaný na liečbu vyžadujúcu hospitalizáciu, okamžite prijímame, doplníme potrebné vyšetrenia a zahájime liečbu. Musím však povedať, že prešovské pracovisko s najväčším spádovým územím momentálne nevykonáva všetko, čo by sme od neho očakávali, a preto k nám prichádza veľa pacientov aj z Prešovského kraja – do ambulancií aj na lôžka.

Pravidelne sa stretávame na krajských seminároch, kde dávame priestor aj kolegom z ostatných hematologických ambulancií, aby pomenovali svoje problémy. Aj nás zaujíma, ako robia diagnostiku a kedy nám pacienta predstavia. Väčšina pacientov však potrebuje náročnú liečbu, ktorú možno podávať len za hospitalizácie, a tak smerujú k nám.

Koľko pracovísk na Slovensku dokáže poskytnúť porovnateľne komplexnú onkohematologickú starostlivosť?

Nie je ich veľa. Človek sa nerád chváli, ale keď sa pozriem, akou cestou sme prešli a čo znamenáme dnes, mám z toho oprávnenú radosť. Máme akreditáciu a certifikáciu na autológnu transplantáciu aj v rámci európskeho registra. Minulý rok sme ako druhé pracovisko na Slovensku po Národnom onkologickom ústave začali s CAR-T bunkovou terapiou pri lymfómoch, samozrejme v rámci indikačných obmedzení zdravotných poisťovní. Momentálne prebieha akreditácia a certifikácia na CAR-T terapiu pri mnohopočetnom myelóme. Do praxe sme priniesli aj ďalšie novinky, napríklad bišpecifické protilátky pri mnohopočetnom myelóme, a radi sa zapájame do medzinárodných protokolov.

Veľká zásluha patrí kolektívu, ktorý rastie s každou výzvou, ale aj vedeniu nemocnice, ktoré nás výrazne podporuje. Každé centrum má svoj profil: Klinika hematológie a transfúziológie v Bratislave sa zameriava na akútne leukémie a alogénne príbuzenské aj nepríbuzenské transplantácie, Národný onkologický ústav okrem iného na lymfoproliferatívne ochorenia, dobrú prácu odvádza aj pracovisko v Banskej Bystrici a Martin sa pripravuje na viaceré akreditácie. Pokiaľ ide o európsky štandard, poviem úprimne – sme mu veľmi blízko.

Ako jediné pracovisko na východnom Slovensku realizujete autológne transplantácie krvotvorných kmeňových buniek. Ako zvládate kapacitné nároky pri stúpajúcej incidencii hematologických malignít?

Kapacity zabezpečujeme plánovaním. Najpočetnejšiu skupinu tvoria pacienti s mnohopočetným myelómom, nasledujú lymfoproliferatívne ochorenia vrátane agresívnych lymfómov. Čakacie listiny nemáme, pacientov liečime podľa protokolov. Indikačná transplantačná komisia hodnotí výsledok a efektivitu liečby a indikuje samotnú transplantáciu. Máme skúsený personál a vymedzené, zazmluvnené transplantačné lôžka, ktoré poisťovne akceptujú. Pacienti prichádzajú podľa plánu – niekedy jeden či dvaja za týždeň, mesačne zvládneme štyri až päť autológnych transplantácií pri rôznych diagnózach. Je to zabehnutá rutina, na ktorú sme hrdí. Musím pochváliť aj Združenú tkanivovú banku, ktorá nám štepy spracováva a dodáva.

Do budúcnosti máme ambíciu pomôcť centrám, ktoré sú preťažené alogénnymi transplantáciami, a začať realizovať alogénne príbuzenské, neskôr možno aj nepríbuzenské transplantácie. Potrebujeme ešte trochu dozrieť, ale aj tu sme veľmi blízko.

Ako sa za posledné roky zmenilo postavenie transplantácie v liečbe hematologických malignít a kam sa posunul manažment potransplantačných komplikácií?

Pri akútnych leukémiách je podľa rizikovej stratifikácie liečbou voľby stále alogénna príbuzenská alebo nepríbuzenská transplantácia. Máme vypracované protokoly a postupy a na Slovensku funguje aj pracovná skupina pre akútne leukémie zložená z najlepších odborníkov jednotlivých centier, ktorá čerpá aj zo zahraničných skúseností. Pacientov s akútnymi leukémiami liečia najmä centrá v Bratislave, Banskej Bystrici, Martine a Košiciach, ktoré presne vedia, kedy a ako pacienta indikovať, a úzko spolupracujú s transplantačnými pracoviskami. Zlepšila sa indukčná liečba, dosahujeme viac kompletných remisií, a teda môžeme transplantovať viac pacientov. Posúva sa aj veková hranica, a preto sú transplantačné centrá v porovnaní s minulosťou preťaženejšie. Aj preto im chceme pomôcť a začať transplantovať alogénne.

Potransplantačná starostlivosť má jasne definované postupy. Pacienti sa vracajú do domovských ambulancií, kde ich v spolupráci s transplantačnými centrami sledujeme, upravujeme liečbu podľa laboratórnych výsledkov a toxicity a pravidelne kontrolujeme kostnú dreň. Pacienti z toho jednoznačne profitujú.

Autológna transplantácia je dnes rutina, najmä v prvej línii liečby mnohopočetného myelómu, kde ide o takzvaný zlatý štandard. Diskutuje sa o tom, či by ju inovatívne postupy – CAR-T bunková terapia či bišpecifické protilátky – nemohli v budúcnosti nahradiť. Trochu sa pri tom usmievam: zatiaľ je to stále zlatý štandard na všetkých pracoviskách u nás, v Európe aj vo svete. Keď budeme mať porovnávacie dáta, budeme múdrejší. Pri Hodgkinových aj nehodgkinových lymfómoch sú indikácie tiež jasne definované a postup je podobný, odlišný je prípravný režim – pacienta musíme pripraviť a dosiahnuť takú odpoveď, aby ho bolo možné v danom čase transplantovať. Celkovo hodnotím vývoj veľmi pozitívne, starostlivosť o pacientov po transplantácii sa výrazne zlepšila, čo sa odráža aj na kvalite ich života.

Onkohematologický pacient je čoraz častejšie vo vyššom veku a polymorbidný. Ako pristupujete k liečbe krehkých pacientov, ktorí nie sú kandidátmi intenzívnej chemoterapie?

Závisí to od samotnej diagnózy a od špecifík pacienta – veku a komorbidít. Pri rozhodovaní nám pomáhajú skórovacie systémy. Komorbidity v praxi delím na významné a menej významné; tie významné môžu zmeniť liečebnú stratégiu alebo dokonca kontraindikovať niektoré protokoly. Pri niektorých diagnózach, najmä pri chronickej lymfocytovej leukémii, ale aj pri iných, sa pacienti delia na fit, unfit a frail. Rozhodovanie je veľmi ťažké, ale cieľom je dať pacientom vôbec šancu na liečbu.

Drvivú väčšinu takýchto pacientov riešime v ambulanciách, kde lekár vyhodnotí skóre a rozhodne o liečbe. Ďalší prichádzajú na lôžka – z našich ambulancií alebo z iných pracovísk Košického a Prešovského kraja. Pre krehkých pacientov dnes existujú medzinárodné protokoly, ktoré nám výrazne pomáhajú v rozhodovaní a ktoré úspešne aplikujeme ambulantne aj na lôžku. Vek a pridružené ochorenia však zostávajú výraznou limitáciou intenzívnej liečby a prinášajú náročný manažment, toxicitu a komplikácie, ktoré musíme spolu s pacientmi zvládnuť.

Pri myelodysplastickom syndróme zostáva zásadnou záťažou anémia a transfúzna závislosť. Aké skúsenosti máte s liečbou na princípe ligandovej pasce (ligand trap), ktorá cieli na neskoré štádiá erytropoézy?

Pri tejto diagnóze sme vďační za každý inovatívny liek, ktorý pacientom prinesie efekt a zlepšenie kvality života. Predtým boli títo pacienti odkázaní na transfúzie, najmä erytrocytov. Túto liečbu využívame aj na našej klinike a liečili sme už niekoľko pacientov. Je to jednoduchá liečba dávkovaná podľa odporúčaní, pacienti však musia splniť indikačné kritériá. Naším cieľom je zbaviť ich transfúznej závislosti, pretože každá transfúzia prináša do organizmu železo, ktoré môže za určitých okolností spôsobiť orgánové poškodenie.

Doteraz sme nezaznamenali žiadne ťažkosti ani komplikácie. U každého pacienta priebežne hodnotíme odpoveď, podľa ktorej sa upravuje aj dávka, a máme dobré skúsenosti. Nehovorím, že hladiny hemoglobínu sú vždy ideálne, ale všetci naši doteraz liečení pacienti sú zbavení závislosti od transfúzií. Je to pre nás veľmi pozitívne a sme radi, že takéto lieky môžeme v praxi používať.

Ktoré smery výskumu v onkohematológii môžu podľa vás v blízkej budúcnosti najvýraznejšie zmeniť liečbu?

Máme zaužívané protokoly pri jednotlivých diagnózach, takže veľkou výzvou je, aby sa už v prvých líniách objavili režimy s oveľa lepšími výsledkami, než aké dosahujeme dnes – teda inovatívne lieky a ich kombinácie. Ďalej je to CAR-T bunková terapia. Slovensko v nej nabralo tempo a centrá sa postupne zapoja, my ju chceme robiť všade, kde budeme môcť. Náznaky sú už aj v onkológii a spektrum indikácií sa rozširuje aj na reumatologické a imunologické ochorenia. V onkohematológii potom prichádzajú bišpecifické protilátky s dobrými výsledkami z klinických štúdií, ktoré sú blízko kategorizácie na Slovensku.

Najviac oceňujeme inovácie tam, kde rutinná imunochemoterapia, chemoterapia alebo cielená liečba nefunguje a pacient sa stane refraktérnym či relabujúcim. Ak nemáme liečbu, ktorá túto bariéru prerazí, veľmi mu nevieme pomôcť. Poviem to však otvorene: mnohé z týchto liekov u nás narážajú na finančné limity, ktoré môžu brzdiť alebo úplne zablokovať ich kategorizáciu a zavedenie do rutinnej praxe. A to je obrovská škoda.

Pôsobíte aj ako pedagóg na Lekárskej fakulte UPJŠ. Je medzi študentmi a mladými lekármi dostatočný záujem o onkohematológiu?

Ako prednosta zodpovedám aj za výučbu. Zabezpečujeme prednášky a praktické cvičenia pre viaceré ročníky – pre slovenských študentov aj pre veľkú skupinu zahraničných – a snažíme sa im odovzdať nové poznatky aj samotnú rutinu. Študenti zatiaľ píšu diplomové práce a mnohí si vyberajú práve hematológiu. Niekoľko lekárov, ktorí dnes pracujú na našej klinike, prišlo práve touto cestou, pretože chceli v hematológii a onkohematológii pokračovať.

Je to však veľmi ťažký odbor a študenti oň podľa mňa nie sú dostatočne informovaní – vedia o ňom najmä tí, ktorí sa zaujímajú sami a hľadajú informácie v podcastoch, aplikáciách či odborných programoch. V posledných rokoch mám však veľké šťastie na kolegov. Prišli, pretože chceli robiť hematológiu, hoci vedeli, že je náročná a že sme pracovisko zamerané na onkologickú problematiku. Momentálne máme 15 až 18 lekárov, ktorí nabrali skutočne výbornú dynamiku, a práve preto si môžeme dovoliť všetko, o čom som hovoril.

Ako sa vám darí udržať stabilný lekársky tím?

Lekári od nás neodchádzajú. Snažím sa vytvárať také pracovné podmienky, aby kolegovia chodili do práce s radosťou. Každý rok prijímame aspoň jedného či dvoch lekárov, preto je vekové zloženie kolektívu pestré – od šesťdesiatnikov cez päťdesiatnikov, štyridsiatnikov a tridsiatnikov až po mladých lekárov. Na celý kolektív som nesmierne hrdý a nie je to len fráza. Denno-denne mi to dokazujú svojou prácou a prístupom. O to ľahšie sa pracuje, pretože máme veľmi zložitých pacientov a skúsenosti starších aj mladších kolegov pri ich liečbe výrazne pomáhajú.

Ako by ste zhodnotili posun v prognóze onkohematologických pacientov za posledné dve desaťročia?

Je to, akoby sme hovorili o inom vesmíre. Máme diagnózy, pri ktorých sa prežívanie a kvalita života zmenili doslova revolučne – napríklad lymfoproliferatívne ochorenia, pri ktorých dnes dosahujeme dlhodobú odpoveď a dobrú kvalitu života na roky. Prežívanie týchto pacientov sa prirovnáva k bežným civilizačným ochoreniam, ako sú kardiovaskulárne či metabolické. Je to veľké povzbudenie aj pre naše ambulancie – s pacientmi sa stretávame 10, 15 aj 20 rokov a stále si udržiavajú odpoveď na liečbu. Meradlom toho, čo sme dosiahli, je samotný pacient. Neplatí to pre všetky diagnózy, ale za posledných 10 – 20 rokov sa veľa zmenilo veľmi výrazne.

Denne čelíte obrovskému stresu a náročným situáciám nielen ako lekár, ale aj ako prednosta kliniky. Ako cielene pracujete s vysokým stresovým vyťažením a prevenciou syndrómu vyhorenia?

Je to veľmi náročné – zodpovedám za chod kliniky a zároveň sa aktívne zapájam do pedagogického procesu. V živote každého lekára určite prídu chvíle, keď nemá zo všetkého najlepší pocit. Počas štúdia MBA som sa syndrómu vyhorenia venoval aj odborne a veľa som o ňom čítal. Človek by mal chodiť do práce s radosťou a snažiť sa každý deň podať čo najlepší výkon. Úprimne, syndróm vyhorenia som našťastie nikdy nepocítil, hoci mám obdobia, keď som viac unavený a vyčerpaný. Odbúravam to najmä doma s rodinou a celkom úspešne. Najlepšie by to však asi vedeli posúdiť iní – ako sa správam ku kolektívu, k sestrám a ako riešim náročné situácie. Mne sa zdá, že sa mi to darí celkom dobre.

Na záver nášho rozhovoru nám dovoľte osobnú otázku. Ako relaxujete a čo vám pomáha načerpať energiu?

Najlepším relaxom je pre mňa čítanie kníh. Rád si prečítam dobre pripravenú odbornú knihu a, samozrejme plávanie, ktoré je výbornou kompenzáciou pre moje kĺby a rád relaxujem aj s našimi zvieratami – momentálne máme jedného psa a štyri mačky.

Najväčšou oporou je však rodina. Keď ma zaradili do encyklopédie významných osobností Česka a Slovenska, dostal som otázku, čo bolo v mojom živote nezabudnuteľné. Z pracovného hľadiska som spomenul práve pacientku s prvou transplantáciou a rozbeh transplantačného programu na našej klinike. A potom rodinu – manželku a deti. Najmä manželka má veľké pochopenie pre to, koľko času mi práca berie na úkor rodiny.

Ďakujeme Vám za rozhovor.
Odborná redakcia HEMA News