Rozhovor s osobnosťou mesiaca
MUDr. Rudolfom Uhliarom
MUDr. Rudolf Uhliar je rodák z Bratislavy. Po absolvovaní gymnázia Metodova v Bratislave bol prijatý na vysokoškolské štúdium na Lekárskej fakulte Univerzity Komenského v Bratislave. Po štúdiu začal pracovať v nemocnici v bratislavskom Prievoze, ktorá bola známa tým, že sem privážali najťažšie prípady pacientov z celej Bratislavy. Neskôr prijal ponuku práce odborného asistenta na 1. internej klinike Univerzitnej nemocnice v Bratislave-Starom Meste. Postupne prešiel na koronárnu jednotku, kde sa mu naplno otvorila cesta ku kardiológii. Počas tohto pôsobenia získal atestáciu I. a II. stupňa z internej medicíny. Potom prijal ponuku práce na internom oddelení v Nemocnici ministerstva vnútra SR (pozn. red.: vtedajšia nemocnica NsP MV Fraňa Kráľa v Bratislave a neskôr NsP MV Sv. Michala). Počas tohto obdobia získal atestáciu z kardiológie. Neskôr sa stal primárom oddelenia funkčnej diagnostiky. O niekoľko rokov neskôr sa rozhodol pre otvorenie privátnej kardiologickej ambulancie v Petržalke, v ktorej pôsobí až dodnes.
Predstavte našim čitateľom vašu ambulanciu a spektrum pacientov, čo sa týka spádu, veku a problémov, pre ktoré vás vyhľadali?
Na úvod mi dovoľte, aby som pozdravil vašich čitateľov, milých kolegov. Od roku 1991 do roku 2019 som pracoval v Nemocnici Ministerstva vnútra SR (od roku 2008 premenovaná na Nemocnicu Sv. Michala) ako primár oddelenia funkčnej diagnostiky. Spolu s kolegami sme sa venovali kompletnému neinvazívnemu diagnostickému a terapeutickému spektru v kardiológii. V roku 2007 som zároveň otvoril neštátnu kardiologickú ambulanciu spolu s kolegami (v istom časovom úseku) v Petržalke, najväčšom mestskom sídlisku na Slovensku.
V našej ambulancii vykonávame prakticky kompletné spektrum neinvazívnych vyšetrovacích metód ako je EKG, záťažové EKG, holterovské monitorovanie EKG, 24 hodinové monitorovanie krvného tlaku, echokardiografiu, USG štítnej žľazy a extrakraniálnych ciev ako doplnkové vyšetrenie a iné.
Vzhľadom na to, že v tejto časti Bratislavy s približne 140-tisíc obyvateľmi sú umiestnené len tri fungujúce kardiologické ambulancie, ide skutočne o veľký spád pacientov v rizikovej vekovej kategórii 40 – 80 rokov. Keďže došlo k „zostarnutiu“ spádovej populácie pacientov, z diagnóz dominujúcich v našej ambulancii ide o koronárnu chorobu srdca s jej komplikáciami, výrazne pribúda pacientov s poruchou rytmu, predovšetkým s fibriláciou predsiení. Rovnako pozorujeme nárast počtu pacientov s chronickým srdcovým zlyhaním aj u mladšej populácie. Ak sa k tomuto spádovému súboru priráta nemalá časť pacientov z ostatných častí Bratislavy a jej okolia, najväčším problémom našej ambulancie je jej predimenzovanosť. S tým, samozrejme, súvisí obmedzenie vo vyšetrovaní nových pacientov a neprimerané predlžovanie čakacej doby na kardiologické vyšetrenie.
Hypercholesterolémia je hlavnou príčinou ateroskleroticky podmienených kardiovaskulárnych ochorení. Vedeli by ste odhadnúť, u koľkých percent vašich pacientov sa stretávate s týmto problémom?
V kardiologickej ambulancii, kde dominujú pacienti s kardiovaskulárnymi (KV) ochoreniami ako hlavnou komplikáciou aterosklerózy, pri vzniku ktorej hypercholesterolémia zohráva kľúčovú úlohu, je pochopiteľné, že počet pacientov je veľmi vysoký a určite presahuje 60 %. Zároveň treba zdôrazniť, že v priebehu času sa na základe veľkých randomizovaných štúdií s hypolipidemickými liekmi znižovali cieľové hodnoty LDL-cholesterolu. V tomto zmysle bola prelomová štúdia 4S so simvastatínom spred 30 rokov, po ktorej nasledovali štúdie s vysoko dávkovaným atorvastatínom a rosuvastatínom, keď sa pri redukcii LDL-cholesterolu na hodnotu 1,8 mmol/l popri redukcii KV príhod prvý raz potvrdila signifikantná redukcia veľkosti aterosklerotického plátu v koronárnych artériách pomocou intravaskulárnej sonografie ako významný krok v prevencii kardiovaskulárnych ochorení. Vývoj hypolipidemickej liečby sa však, samozrejme, nezastavil, a preto na základe najnovších randomizovaných štúdií modernými hypolipidemikami ako inhibítory PCSK9 a inklisiran liečime v porovnaní so situáciou spred 20 rokov podstatne viac pacientov s KV ochoreniami, aby sme dosiahli cieľové hodnoty LDL-cholesterolu 1,4 mmol/l v súlade s najnovšími odporúčaniami Európskej kardiologickej spoločnosti.
Máte veľký súbor pacientov na liečbe PCSK9 inhibítormi. Aké sú vaše skúsenosti s touto liečbou, aké výsledky pri nej dosahujete a ako ju hodnotia samotní pacienti?
Ako som uviedol v odpovedi na predchádzajúcu otázku, signifikantné zníženie primárne sledovaného kombinovaného parametra u pacientov s KV ochoreniami v randomizovaných klinických štúdiách oproti placebu viedlo k širokému uplatneniu nových hypolipidemík – inhibítorov PCSK9 v klinickej praxi. Všetci pacienti v týchto štúdiách boli liečení maximálne tolerovanou dávkou statínov (dovtedy najoptimálnejšou liečbou), v skupine s inhibítormi PCSK9 pri dosiahnutej priemernej hodnote LDL-cholesterolu 1,4 mmol/l bola dokumentovaná signifikantná redukcia KV príhod, v prípade klinickej štúdie s alirokumabom bola potvrdená aj signifikantná redukcia celkovej mortality. V našej ambulancii sme mali možnosť participovať na klinických projektoch s inhibítormi PCSK9, a tým získať skúsenosti ešte pred povolením tejto liečby. Blokádou enzýmu PCSK9 (proproteín konvertáza subtilizín/ kexín typu 9) monoklonálnymi protilátkami sa bráni degradácii aktívnych LDL-receptorov na povrchu pečeňovej bunky, čo umožní efektívnejšie znižovať hodnotu LDL-cholesterolu. V klinickej praxi používame v súčasnosti len dve molekuly iPCSK9 – alirokumab a evolokumab. Ako som uviedol vyššie, v našej ambulancii sme robili projekt aj s inou látkou z tejto skupiny liečiv – bococizumab, ale keďže nešlo o čisto monoklonálnu protilátku, časom sa proti jej ďalším komponentom vytvorili protilátky, ktoré spôsobili postupné zníženie účinnosti tohto lieku a neuplatnenie sa v klinickej praxi. Indikačné kritériá na začatie tejto liečby sú všeobecne známe a nebudem ich všetky vymenúvať. Čo by som však rád zdôraznil, je nepomer v hodnote hladiny LDL-cholesterolu pri indikácii iPSK9 (>3,5mmol/l) a inklisiranu (>1,8 mmol) pri tej istej skupine pacientov s veľmi vysokým KV rizikom. Určite stojí za zamyslenie znížiť túto hodnotu LDL-cholesterolu v prípade iPCSK9 zo strany regulačných orgánov. V súčasnosti je liečba iPCSK9 v našej ambulancii výrazne využívaná a pri podstatnej väčšine vysoko rizikových pacientov s KV ochoreniami dosahujeme cieľové hodnoty LDL-cholesterolu. Takmer všetci pacienti na tejto liečbe vykazujú veľkú spokojnosť bez sprievodných nežiaducich účinkov.
Kardiovaskulárne ochorenia patria medzi civilizačné ochorenia, na rozvoji ktorých sa podieľajú aj ovplyvniteľné rizikové faktory. Aký je váš názor na obéznych pacientov, ktorí navyše fajčia, majú sedavý spôsob života a nedokážu v sebe nájsť motiváciu na zmenu prístupu k životu a zdraviu?
Toto je citlivá téma. Určite je časť pacientov, u ktorých je obezita skutočnou metabolickou chorobou a je veľmi dôležité, aby sme boli k týmto pacientom ústretoví s nastavením adekvátneho diagnostického a terapeutického postupu. Na druhej strane je tu veľká skupina pacientov, ktorí napriek poučeniu o závažnosti stavu absolútne nerešpektujú odporúčanú zmenu životného štýlu s úpravou životosprávy. Za svoje zdravie je každý jednotlivec zodpovedný predovšetkým sám, lekár môže výrazne pomôcť indikáciou vhodných diagnostických postupov a modernou a efektívnou liečbou, ale výsledný účinok tohto snaženia vždy závisí predovšetkým od konkrétneho jedinca. Nie som veľký zástanca trendu akceptovania obezity ako súčasti bežného života. Vidíme to v mediálnom priestore aj na sociálnych sieťach. Ak si uvedomíme, že v našej detskej populácii je vyše štvrtina detí obézna, tak to do budúcnosti neveští nič pozitívne. Je to alarmujúce číslo, ktoré predstavuje výrazné riziko nárastu nielen KV ochorení v dospelom veku. O motivácii na redukciu nadmernej hmotnosti sa toho popísalo veľa a nie je tu priestor na veľký súhrn. V tejto súvislosti chcem zdôrazniť, že motivovať možno len toho pacienta, ktorý je motivácii a dlhodobej spolupráci naklonený, inak ide častokrát o zbytočne vynaložené úsilie.
Nikdy som nefajčil, takže asi neviem pochopiť ľudí, ktorí dennodenne fajčia. Ťažko sa mi teda akceptuje skutočnosť, že pacient so stavom po akútnom koronárnom syndróme s nasledujúcim invazívnym alebo operačnom zákrokom (s vysokými finančnými nákladmi) na koronárnych tepnách fajčí. Niektorí z týchto pacientov sú dokonca schopní kritizovať doplatky na lieky (ktoré im mnohokrát zlepšujú prognózu života) na úrovni 5 – 10 eur mesačne, ale za množstvo škatuliek s cigaretami, na obale ktorých je napísané, že fajčenie zabíja, bez problémov zaplatia mesačne vyše 100 eur. Určite treba k fajčiarom pristupovať citlivo, ale na liečbu zvýšenej morbidity fajčiarov sa skladá celá spoločnosť, v ktorej väčšinu predstavujú nefajčiari. Vzniká tým veľa zdravotných, ekonomických a sociálnych problémov, ktoré je nevyhnutné riešiť na celospoločenskej úrovni.
Kardiovaskulárne ochorenia sa často manifestujú dramaticky. Ste svedkami životných príbehov vašich pacientov. Spomeniete si na pacienta, ktorý bol pre vás najväčšou výzvou?
Tých zaujímavých prípadov počas z vyše 40-ročnej praxe je určite dosť. Spomeniem však príbeh, ktorý síce nie úplne súvisí s témou hypolipidemickej liečby, ale rád si naň spomínam. Ako som uviedol, pracoval som v minulosti v Nemocnici sv. Michala a zároveň doteraz prevádzkujem neštátnu kardiologickú ambulanciu. Počas jedného ambulantného dňa v nemocnici nám na dvere zabúchala sestra z vedľajšej ambulancie, že pri schodisku oproti výťahom skolaboval pacient. Ihneď sme s mojou zdravotnou sestrou prebehli tých asi 40 metrov. Očakával som bežný kolapsový stav s prechodnou stratou vedomia, avšak išlo o pacienta s apnoe v hlbokom bezvedomí resuscitovaného anesteziologickou sestrou externou masážou srdca. A, samozrejme, okolo postávali mnohí diváci s rukami vo vreckách. Čo najrýchlejšie sme priniesli nabitý defibrilátor a po jednom výboji došlo k verzii z prítomnej komorovej fibrilácie na sínusový rytmus a k reštituovaniu respirácie. Pacient bol s obnoveným vedomím hospitalizovaný na anesteziologickom oddelení. Po niekoľkých dňoch bol z tohto oddelenia preložený na NÚSCH, kde mu implantovali intrakardiálny defibrilátor. Tento príbeh však nerozprávam pre uvedenú resuscitáciu, s ktorou sa určite stretol každý kardiológ počas svojej praxe. Celý čas počas akútnej fázy sa mi pacient zdal veľmi povedomý, ale nevedel som ho zaradiť. Ako plynul čas, prichádzali ďalší a ďalší pacienti s viac či menej závažnými stavmi a ja som na tento prípad pomaly aj zabudol. Asi o mesiac sa v mojej neštátnej ambulancii v Petržalke objavil pacient s prepúšťacou správou z NÚSCH, ktorý mi začal rozprávať svoj príbeh slovami: „Pán doktor, neverili by ste, čo sa mi stalo.“ Pokračoval tým, ako sa náhodou išiel objednať do Nemocnice sv. Michala na gastroenterologické vyšetrenie a na 1. poschodí v ambulantnom trakte mu náhle prišlo zle. Prebral sa až na ARO Nemocnice sv. Michala, odkiaľ ho preložili do NÚSCH. Tam mu implantovali defibrilátor a teraz mi priniesol prepúšťaciu správu. Bol veľmi rád, že mu nezmámi ľudia v Nemocnici sv. Michala zachránili život. Vtedy som pochopil, že ide o pacienta dispenzarizovaného v mojej neštátnej kardiologickej ambulancii. Obaja sme boli veľmi radi, že to všetko takto dobre dopadlo. Pacient naďalej už päť rokov pravidelne chodí do našej ambulancie, je tlakovo stabilizovaný s dobrou systolickou funkciou ľavej komory a s vyrovnaným lipidovým profilom bez anamnézy elektrického výboja.
Denne sa stretávate s pacientmi, ktorí začali myslieť na svoje zdravie príliš neskoro. Dovoľte nám preto osobnú otázku: Ako si udržiavate kondíciu a čo robíte pre svoje srdce?
Mal som to šťastie, že som chodil na základnú deväťročnú školu so špecializáciou na ľahkú atletiku. Denne sme mali tréning. Tvorili sme asi výnimočný ročník, lebo v mojej triede bolo 5 majstrov Slovenska v starších žiakoch, nimi stanovené rekordy v tejto vekovej kategórii údajne vydržali desiatky rokov. Preto mám pohyb v sebe a využívam každú chvíľu na akúkoľvek fyzickú aktivitu. Priznávam, že to postupne s vekom klesá, ale sledujem pravidelne svoju váhu a ak nie je priestor na aktivitu, znižujem kalorický príjem, vďaka čomu mám už desiatky rokov ustálenú hmotnosť. V poslednom období som si veľmi obľúbil jazdu na bicykli po Malých Karpatoch, na úbočí ktorých bývam. Sledujem si aj svoje laboratórne parametre vrátane hladiny cholesterolu a zatiaľ to zvládam bez potreby medikamentóznej liečby.
Práca lekára, kardiológa je veľmi náročná a stresujúca. Prezraďte nám niečo zo svojej životnej filozofie: Čo vás napĺňa šťastím, ako relaxujete a kde dobíjate baterky?
Opäť sa vrátim do minulosti. Chodil som do gymnázia na Metodovej ulici do jedného z posledných ročníkov s humanitným zameraním. To znamenalo menej matematiky, fyziky, chémie, zato podstatne častejšie hodiny dejepisu, estetiky, biológie. Tu niekde pramení môj záujem o umenie a históriu. Zaujímajú ma predovšetkým dejiny Európy od staroveku až po súčasnosť. Pri čítaní literatúry faktu objasňujúcej súvislosti tohto časového úseku si skutočne oddýchnem. Keďže sa v nej viem trochu orientovať, nemôžem nesúhlasiť s tvrdením, že história sa častokrát opakuje. Platí to aj pre súčasnú napätú situáciu, a nielen v našom stredoeurópskom regióne.
Keby ste ako bývalý primár mali dať radu vášmu mladšiemu kolegovi, ktorý práve začína pracovať s pacientmi s hypercholesterolémiou, aká by bola?
Nikdy nie je jednoduché vyzdvihnúť len jednu vec pred ostatnými. Z môjho pohľadu by som mu poradil, aby hypercholesterolémiu považoval za jeden z najdôležitejších rizikových faktorov vzniku KV ochorení a v jej liečbe využíval celé terapeutické spektrum vrátane liečby iPCSK9 na dosiahnutie cieľových hodnôt LDL-cholesterolu, samozrejme, podľa platných indikačných kritérií. Ešte viac by som však zdôraznil, aby sa sústredil na celé spektrum rizikových faktorov KV ochorení, pretože len komplexným ovplyvnením týchto faktorov môžeme dosiahnuť očakávanú redukciu KV ochorení.
Ďakujeme vám za rozhovor
Odborná redakcia KARDIO News
