Použitie inzulínu glargín 300 U/ml u pacientov s diabetom 2. typu a s chronickým ochorením obličiek v reálnej klinickej praxi

Odborná redakcia DIA News

Abstrakt

Liečba diabetu 2. typu (DM2T) u pacientov s chronickým ochorením obličiek (CKD) si vyžaduje zváženie funkcie obličiek, pričom mnohé lieky neboli doteraz v tejto skupine pacientov dôkladne preskúmané. Klinické štúdie preukázali, že inzulín glargín 300 U/ml (Gla-300) umožňuje aj u týchto pacientov dosiahnutie adekvátnej kontroly glykémie pri nízkom riziku hypoglykémie. V roku 2025 bola v časopise Diabetes, Obesity and Metabolism publikovaná prierezová štúdia, ktorá analyzovala rutinné údaje od 21 359 pacientov s diabetes mellitus 2. typu a chronickým ochorením obličiek (1 786 užívajúcich Gla-300; 19 568 bez inzulínu) z nemeckého prospektívneho registra Diabetes-Patienten-Verlaufsdokumentation (DPV) s cieľom vyhodnotiť charakteristiky pacientov a bezpečnosť užívania inzulínu Gla-300 v rôznych štádiách chronického ochorenia obličiek. Táto klinická štúdia z reálnej klinickej praxe preukázala, že napriek rozdielom v profiloch pacientov sa inzulín Gla-300 široko používa vo všetkých štádiách chronického ochorenia obličiek, najmä v pokročilých štádiách, s nízkou mierou závažnej hypoglykémie, čo naznačuje jeho bezpečné podávanie u pacientov s CKD.¹

Úvod

Chronické ochorenie obličiek (CKD) je definované ako pretrvávajúca strata funkcie obličiek počas dlhšieho obdobia alebo prítomnosť albuminúrie a iných markerov poškodenia obličiek.² Je častou mikrovaskulárnou komplikáciou diabetes mellitus (DM), je spojené s rozvojom terminálneho štádia ochorenia obličiek^3,4 a predstavuje nezávislý rizikový faktor pre kardiovaskulárne ochorenia.^5,6 Medzi liečebné modality patria blokátory systému renín-angiotenzín-aldosterón, inhibítory transportného proteínu sodíka a glukózy 2 (SGLT-2) a nesteroidné blokátory mineralokortikoidných receptorov, pri ktorých sa preukázalo, že spomaľujú progresiu CKD.^7-9

Bazálny inzulín sa často používa u pacientov s diabetes mellitus 2. typu v pokročilejších štádiách ochorenia obličiek.^6,10 V tomto kontexte poskytuje inzulín glargín 300 U/ml (Gla-300) adekvátnu kontrolu glykémie pri relatívne nízkom riziku hypoglykémie.¹⁰ Údaje týkajúce sa používania inzulínu Gla-300 v populáciách s eGFR < 30 ml/min alebo u dialyzovaných pacientov sú však obmedzené, pretože táto prahová hodnota sa v kontrolovaných klinických štúdiách často používa ako vylučovacie kritérium. Na prekonanie tohto obmedzenia táto štúdia identifikovala pacientov s diabetes mellitus 2. typu a chronickým ochorením obličiek podstupujúcich liečbu inzulínom Gla-300 z rozsiahlej databázy (Diabetes-Patienten-Verlaufsdokumentation; DPV) a porovnala ich s pacientmi s DM2T a CKD, ktorí neboli liečení inzulínom.¹

Dizajn štúdie a zdroj údajov

Táto prierezová observačná štúdia použila údaje z registra DPV, prospektívnej, multicentrickej databázy pacientov s diabetom z nemocníc a špecializovaných diabetologických centier v Nemecku a Rakúsku.^11-13 Údaje boli zhromaždené pomocou špecifického dokumentačného softvéru a ako anonymizované boli odoslané na Univerzitu v Ulme. Do tejto analýzy bolo zahrnutých celkovo 21 359 pacientov z registra DPV, čo odráža informácie o pacientoch k septembru 2023. Inklúzne kritériá zahŕňali osoby vo veku ≥ 18 rokov, s DM2T a chronickým ochorením obličiek na základe kritérií Americkej diabetologickej asociácie (ADA), ktorí dostávali liečbu inzulínom Gla-300 najmenej 1 rok (najmenej dve zdokumentované návštevy na liečbe inzulínom Gla-300) alebo nedostávali žiadny inzulín počas zaradenia do štúdie. Zo štúdie boli vylúčení pacienti s diabetom 1. typu (DM 1T), tehotné ženy a pacienti s aktívnym onkologickým ochorením. Okrem toho boli vylúčení pacienti, ktorým chýbali požadované klinické údaje pri zaradení do štúdie alebo údaje o následnom sledovaní v trvaní ≥ 1 rok.¹

Výsledky

Zo 680 991 pacientov zaznamenaných v registri DPV splnilo výberové kritériá 21 359 pacientov, z ktorých 1 791 pacientov dostávalo inzulín Gla-300 a 19 568 dostávalo akúkoľvek inú antidiabetickú liečbu okrem inzulínu.¹

Charakteristika pacientov s chronickým ochorením obličiek (CKD) užívajúcich inzulín Gla-300

Inzulín Gla-300 sa používal častejšie u osôb s nástupom diabetu v nižšom veku (medián veku 55,1 oproti 62,3 roka; p < 0,001), s podstatne dlhším trvaním diabetu (medián 17,3 oproti 11,3 roka; p < 0,001), s vyššou telesnou hmotnosťou (medián 91,3 oproti 83,9 kg; p < 0,001), s vyšším BMI (medián 31,5 oproti 29,5 kg/m²; p < 0,001) a vyššími hodnotami HbA1c (medián 7,3 % oproti 6,7 %; p < 0,001). Osoby liečené inzulínom Gla-300 mali nízku mieru závažnej hypoglykémie (0,03 vs. 0,02 udalosti/paciento-rok; p = 0,0301). Mali tiež vyššiu mieru mikroalbuminúrie (76,8 % oproti 64,6 %; p < 0,001) aj makroalbuminúrie (15,8 % oproti 10,0 %; p < 0,001). Výskyt makrovaskulárnych ochorení, ako je ischemická choroba srdca (5,4 % oproti 2,7 %), predchádzajúci infarkt myokardu (IM; 13,4 % oproti 11,9 %) a periférne artériové ochorenie (50,1 % oproti 30,8 %), bol častejší u pacientov užívajúcich inzulín (všetky p < 0,001).¹

Súbežne podávané lieky u pacientov s chronickým ochorením obličiek (CKD) užívajúcich inzulín Gla-300

V porovnaní s pacientmi bez inzulínu bola u pacientov liečených inzulínom Gla-300 častejšie podávaná súbežná antidiabetická liečba, predovšetkým metformín (53,6 % oproti 31,0 %, p < 0,001) a inhibítory SGLT-2 (33,8 % oproti 5,6 %, p < 0,001). Súbežné užívanie ďalších antidiabetík bolo častejšie u pacientov v nižších štádiách CKD (94,0 % pacientov v 1. štádiu) ako u pacientov v 4. (51,6 %) alebo v 5. štádiu (34,4 %) CKD.¹

Výskyt závažných hypoglykémií

Celková miera závažných hypoglykémií bola veľmi nízka v oboch skupinách. Hoci u pacientov liečených Gla-300 bola miera hypoglykémie mierne vyššia, čo sa pri akejkoľvek inzulínovej liečbe očakáva, celkový výskyt závažnej hypoglykémie bol nízky a medzi skupinami s rôznou úrovňou eGFR nebol zistený žiadny významný rozdiel (p = 0,1221).¹

Diskusia

Táto observačná štúdia u 21 359 pacientov s diabetes mellitus 2. typu a chronickým ochorením obličiek ukázala, že pacienti užívajúci inzulín Gla-300 mali dlhšie trvanie diabetu, vyššiu telesnú hmotnosť a BMI, vyššie hladiny HbA1c, vykazovali vyššiu prevalenciu mikro- aj makroalbuminúrie a vyššiu makrovaskulárnu komorbiditu v porovnaní s pacientmi, ktorí neužívali žiadny inzulín. Okrem toho, ako sa očakávalo, pacienti liečení inzulínom Gla-300 mali častejšie predpísanú súbežnú liečbu znižujúcu hladinu glukózy. Dávka inzulínu sa zvyšovala s klesajúcimi hodnotami eGFR, čo naznačuje možnú súvislosť medzi zhoršovaním funkcie obličiek a potrebou vyšších dávok inzulínu v reálnej praxi (obrázok 1).¹

Obrázok 1 A – D: Dávka inzulínu, HbA1c (%), telesná hmotnosť a závažná hypoglykémia v závislosti od hladín eGFR. Upravené podľa Vijayan A et al., 2025

Všetky hodnoty sú upravené pre vyváženú populáciu z hľadiska pohlavia, veku, trvania diabetu a HbA1c. eGFR, odhadovaná rýchlosť glomerulárnej filtrácie; HbA1c, glykovaný hemoglobín

Pacienti s CKD v štádiu 5 však vykazovali odlišný profil s včasnejším nástupom diabetu, nižšími hladinami HbA1c, vysokou mierou preskripcie Gla-300 a najnižším súbežným užívaním iných liekov znižujúcich hladinu glukózy. To naznačuje preferenciu režimu s Gla-300 pre adekvátnu kontrolu glykémie u pacientov v terminálnom štádiu ochorenia obličiek. Užívanie súbežných antidiabetík sa znižovalo s klesajúcimi hodnotami eGFR od štádia 1 do štádia 5. Metformín bol najčastejšou kombinovanou liečbou s Gla-300, nasledovaný inhibítormi SGLT-2 a agonistami GLP-1, pričom pre každú kombináciu bol charakteristický odlišný profil pacienta.¹

Záver

Napriek väčšej variabilite charakteristík pacientov sa v tejto štúdii preukázalo, že inzulín Gla-300 sa v reálnej praxi často používa na liečbu osôb s diabetes mellitus 2. typu a chronickým ochorením obličiek, a to vo všetkých štádiách CKD, so  súbežnou liečbou znižujúcou hladinu glukózy alebo bez nej a je spojený s nízkym výskytom závažných hypoglykémií. Hoci sa výskyt závažnej hypoglykémie mierne zvýšil s klesajúcimi hladinami eGFR (z 0,01 na 0,04 udalosti/paciento-rok), celková miera zostala nízka. To naznačuje, že inzulín Gla-300 sa môže bezpečne a účinne podávať pacientom s DM2T a poruchou funkcie obličiek, čo ponúka cennú možnosť liečby diabetu v tejto komplexnej populácii pacientov, najmä pri progresii CKD.¹

Literatúra

1. Vijayan A et al. Analysis of patient characteristics and safety of insulin glargine U300 use in 21 359 patients with type-2 diabetes and chronic kidney disease: DPV registry study. Diabetes Obes Metab. 2025;1–10.
2. Chen TK, Knicely DH, Grams ME. Chronic kidney disease diagnosis and management: a review. JAMA. 2019;322(13):1294-1304.
3. Papademetriou V, Lovato L, Doumas M, et al. Chronic kidney disease and intensive glycemic control increase cardiovascular risk in patients with type 2 diabetes. Kidney Int. 2015;87(3):649-659.
4. Snyder RW, Berns JS. Use of insulin and oral hypoglycemic medications in patients with diabetes mellitus and advanced kidney disease. Semin Dial. 2004;17(5):365-370.
5. de Boer IH, Rue TC, Hall YN, Heagerty PJ, Weiss NS, Himmelfarb J. Temporal trends in the prevalence of diabetic kidney disease in the United States. JAMA. 2011;305(24):2532-2539.
6. Haluzík M, Cheng A, Müller-Wieland D, et al. Differential glycaemic control with basal insulin glargine 300 U/mL versus degludec 100 U/mL according to kidney function in type 2 diabetes: a subanalysis from the BRIGHT trial. Diabetes Obes Metab. 2020;22(8):1369-1377.
7. Brenner BM, Cooper ME, de Zeeuw D, et al. Effects of losartan on renal and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med. 2001;345(12):861-869.
8. Cosentino F, Grant PJ, Aboyans V, et al. 2019 ESC guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD. Eur Heart J. 2020;41(2):255-323.
9. Navaneethan SD, Zoungas S, Caramori ML, et al. Diabetes management in chronic kidney disease: synopsis of the KDIGO 2022 clinical practice guideline update. Ann Intern Med. 2023;176(3):381-387.
10. Niafar M, Nakhjavani M, Esteghamati A, et al. Efficacy and safety of insulin glargine in type 2 diabetic patients with renal failure. J Diabetes Metab. 2012;3:4.
11. Ulm University. Diabetes-Patienten-Verlaufsdokumentation (DPV). Accessed October 23, 2023. http://buster.zibmt.uni-ulm.de/dpv/index.php/en/
12. Schwab KO, Doerfer J, Hungele A, et al. Non-high-density lipoprotein cholesterol in children with diabetes: proposed treatment recommendations based on glycemic control, body mass index, age, sex, and generally accepted cut points. J Pediatr. 2015;167(6):1436-1439.
13. Bohn B, Schofl C, Zimmer V, et al. Achievement of treatment goals for secondary prevention of myocardial infarction or stroke in 29,325 patients with type 2 diabetes: a German/Austrian DPV-multicenter analysis. Cardiovasc Diabetol. 2016;15(1):72.