Pomôže prechod z premixovaného inzulínového analógu na fixnú kombináciu iGlarLixi zlepšiť metabolickú kompenzáciu cukrovky?
MUDr. Monika Rudíková
Diabetologická ambulancia Poliklinika Vstupný areál U.S.S.,
Nemocnica AGEL Košice-Šaca
ÚvodDiabetes mellitus 2. typu je chronické ochorenie
s tendenciou
k progresii, ktoré môže viesť ku chronickým komplikáciám. Cieľom liečby je dosiahnuť uspokojivú metabolickú kompenzáciu, aby sme možným komplikáciám predišli alebo aby ovplyvnili kvalitu života pacienta
v čo najmenšej možnej miere. Cukrovka je ochorenie, ktoré si vyžaduje aktívnu spoluúčasť pacienta
s diabetológmi, diabetologickými
a diétnymi sestrami. Doporučené zmeny
v stravovaní
a pohybovom režime zamerané na optimalizáciu glykémií i telesnej hmotnosti musí realizovať pacient sám – dennodenne vo svojom domácom i pracovnom prostredí, čo je často najťažšia časť liečby. Preto sú lekármi i pacientmi pozitívne vnímané liečivá, ktoré im
v tomto neľahkom boji pomáhajú. Patria medzi ne liečivá
s potenciálom redukcie telesnej hmotnosti – agonisty GLP-1 receptorov i gliflozíny.
KazuistikaT. č. 65-ročný pacient je sledovaný
v diabetologickej ambulancii od roku 2001 – cukrovka mu bola diagnostikovaná ako 46-ročnému – bol (a aj je) nefajčiar, pri výške 172 cm vážil 93 kg, BMI 31,44 kg/m². V rodine sa cukrovka 2. typu vyskytla u pacientovej mamy, ktorá bola liečená diétou
a perorálnymi antidiabetikami (PAD).V čase diagnózy ochorenia pacient nemal subjektívne ťažkosti, hyperglykémia bola zachytená pri preventívnej prehliadke (8,8 mmol/l)
a cukrovka diagnostikovaná na základe opakovane potvrdenej hyperglykémie spĺňajúcej kritériá cukrovky (7,1 mmol/l). Laboratórne bola zachytená izolovaná hypercholesterolémia (6,95 mmol/l)
a zvýšené hodnoty ALT (1,28 µkat/l). Pacient bol edukovaný
o diétno-režimových opatreniach
a vzhľadom na hodnoty glykemického profilu – nalačno 6,0 mmol/l
a postprandiálne 7,9 mmol/l – úvodne bez liečby PAD.Počas dvoch rokov bol pacient uspokojivo kompenzovaný diétou. V septembri 2003 pre výrazné postprandiálne hyperglykémie
s dominanciou po raňajkách
a HbA
1c 7,9 % (DCCT) bola začatá liečba kombinovaným preparátom metformín
a glibenklamid
v rannej dávke 400 mg metformínu
a 2,5 mg glibenklamidu. Dávka bola postupne titrovaná podľa glykémií
a HbA
1c, ale ani po navýšení na maximálnu možnú dávku nedošlo
k uspokojivej kompenzácii cukrovky, pacient však zmene liečby nebol naklonený. V roku 2005 bola začatá aj liečba hypercholesterolémie simvastatínom,
v roku 2007 pre nedosiahnutie cieľových hodnôt bola zamenená za atorvastatín.V auguste roku 2008 došlo u pacienta
k zvýšeniu HbA
1c na 9,0 %,
s liečbou inzulínom pacient nesúhlasil, preto som zmenila kombinovaný preparát na metformín
v dávke 2 500 mg denne
a glimepirid
v úvodnej dávke 4 mg ráno. Ale ani postupná titrácia dávky PAD nepriniesla očakávané zlepšenie metabolickej kompenzácie
a pacient (po opakovanej edukácii) súhlasil
s aplikáciou inzulínu raz denne. V decembri roku 2009 bol do liečby pridaný humánny stredne dlho pôsobiaci inzulín
v dávke 5 j. s. c. večer. Postupná titrácia dávky inzulínu na 24 j. viedla
k poklesu glykémií i HbA
1c.Pri kontrole
v januári 2014 došlo
k výraznému vzostupu glykémií nalačno na 11,2 mmol/l
a postprandiálne 14,3 mmol/l
a HbA
1c na 10,94 %. Pre odmietavý postoj aplikovať si inzulín 4 x denne bola realizovaná zmena na premixovaný inzulínový analóg
v dávke 20 j. ráno
a 8 j. večer, ponechaný metformín
v dávke 2 500 mg, vynechaný glimepirid.V apríli 2014 bol HbA
1c 11,25 %, preto dávka inzulínu zvýšená na 24 j. ráno
a 14 j. večer
a pridaný sitagliptín.V septembri 2014 došlo
k poklesu glykémií (10 – 11,2 mmol/l) aj HbA
1c (10,2 %). Pacient
s výraznejším navýšením dávky nesúhlasil, pretože konzumoval väčšie množstvo ovocia
a chleba
a chcel znížiť príjem sacharidov.Vo februári 2016 opätovne stúpol HbA
1c na 11 %
a pacient súhlasil
s aplikáciou 3 denných dávok inzulínu, preto pridaný analóg
s rýchlym účinkom na obed 5 j.. Po prechodnom miernom poklese HbA
1c (10,2 %) došlo
k zhoršeniu metabolickej kompenzácie.V januári 2017 boli glykémie 12,6 – 15,7 mmol/l
a HbA
1c 11,66 %, preto bol sitagliptín zamenený za empagliflozín.V júli 2017 poklesol HbA
1c na 10,3 %, ale pri ďalších kontrolách stúpal (10,8 – 10,9 %) napriek zvýšeniu dávky inzulínu
a navyše sa u pacienta opakovane objavila balanitída, preto bolo nutné
v marci 2018 ukončiť liečbu empagliflozínom
a vrátiť sa ku kombinácii so sitagliptínom.Pacient dlhodobo odmietal intenzifikáciu inzulínového režimu na režim bazál-bolus, preto som sa
v auguste 2020 (glykémia nalačno 11,0 mmol/l, HbA
1c 14,1 %) so súhlasom pacienta
a vzhľadom na rozšírenie indikačného obmedzenia rozhodla pre zmenu na liečbu fixnou kombináciou glargín 100 U/ml
a lixisenatid (iGlarLixi) pri ponechanom metformíne. Pacienta som edukovala
o potrebe znížiť dávky jedla približne
o tretinu dovtedajšej dávky. Pacient mal dávku bazálneho inzulínu 28 j. s. c., preto bola začatá liečba iGlarLixi (glargín 100 U/ml
a lixisenatid 50 µg
v dávke 20 j.) pred raňajkami. Pacient si navýšil dávku na 22 j.
a po 14 dňoch mal pokles ranných glykémií
o 2 – 3 mmol/l
a po raňajkách
o 3 – 4 mmol/l oproti meraniam pred zmenou liečby. iGlarLixi som pacientovi zvýšila na 24 j., metformín pokračuje
v dávke 2 500 mg denne. O ďalšie dva týždne sa pacient cítil oveľa lepšie, nemal žiadne ťažkosti, telesnú hmotnosť mal nezmenenú, ale glykémie výrazne zlepšené – od 5,6 – 9,6 mmol/l.Kontrolný HbA
1c z 9.12. 2020 je 8,4 % (DCCT), došlo teda
k poklesu
o 5,7 % za 4 mesiace.
DiskusiaMožnosť použitia fixnej kombinácie iGlarLixi aj po liečbe premixovanými inzulínmi alebo po intenzifikovanom inzulínovom režime rozširuje naše terapeutické možnosti u pacientov
s cukrovkou 2. typu
s ešte zachovanou sekréciou inzulínu. Prechod z aplikácie dvoch až štyroch dávok inzulínu denne na jednu zase zlepšuje compliance pacienta
k danej liečbe.
ZáverU môjho pacienta došlo
k významnému poklesu HbA
1c už po 4 mesiacoch liečby, z hodnoty 14,1 % (august 2020) na 8,4 % (december 2020). Došlo teda
k splneniu podmienky uvedenej
v indikačnom obmedzení (pokles aspoň
o 0,5 %)
a pacient môže pokračovať
v liečbe. Hlavné je, aby mohol žiť svoj život
v primeranej kvalite.
Literatúra u autorky“Kazuistika je prípadom z reálnej klinickej praxe. Odpoveď na liečbu sa môže u konkrétneho pacienta líšiť.”