Optimalizácia liečby u polymorbídneho seniora s DM2T prostredníctvom deintenzifikácie z intenzifikovanej inzulínoterapie na fixnú kombináciu iGlarLixi

MUDr. Valéria Mokrá, MPH
Diabetologická ambulancia Bojnice

Úvod

Za posledné dekády sme svedkami radikálneho posunu v starostlivosti o pacientov s diabetom 2. typu (DM2T). Vďaka princípu „treat-to-target“ a rýchlemu nasadeniu liečby dokážeme u pacientov lepšie stabilizovať glykémiu a predchádzať komplikáciám. Tento personalizovaný prístup si vyžaduje určenie špecifických cieľov pre každého jednotlivca. Podstatou je dosiahnutie optimálnych výsledkov a zníženie kardiovaskulárneho rizika prostredníctvom sústavného monitoringu a úpravy liečebných schém.

Vzhľadom na progresívny rozvoj medikácie a stále nové poznatky sa do klinickej diabetologickej praxe zaviedol termín „deintenzifikácia“ liečby. Deintenzifikácia liečby znamená redukciu počtu antidiabetík, eventuálne prechod na „predchádzajúci krok“ intenzifikácie liečby (možno v inej kombinácii) alebo simplifikáciu podávanej liečby.

Deintenzifikácia inzulínovej schémy je prínosná najmä u pacientov so zníženou adherenciou k liečbe. Sú to predovšetkým seniori bez domácej podpory, aktívni ľudia s náročným pracovným rozvrhom či pacienti s obmedzenou schopnosťou pravidelne realizovať glykemické kontroly a dietetické výpočty.

Vhodní sú tiež pacienti, u ktorých bola intenzifikovaná inzulínová liečba potrebná iba prechodne, pacienti so syndrómom krehkosti (tzv. frailty syndrome) alebo pacienti, u ktorých nevýhody IIT (prírastok na hmotnosti, hypoglykémie) prevyšujú benefit.¹

Napriek potenciálnym benefitom sa deintenzifikačné metódy u pacientov s neuspokojivou kompenzáciou v praxi stále nevyužívajú dostatočne. Predstavujú však progresívnu alternatívu pre diabetikov, u ktorých intenzívna inzulínoterapia zlyháva pri dosahovaní optimálnych hodnôt. Diskusiu o tomto postupe iniciovala predovšetkým dostupnosť fixných liekových kombinácií inzulínu a GLP-1 receptorových agonistov.

 Tabuľka č. 1: Výhody deintenzifikácie liečby prechodom na fixnú kombináciu bazálneho analógu a GLP-1 RA v jednom dennom podaní (upravené podľa MARTINKA, E. et al.[3])

Indikácie

Na Slovensku máme k dispozícii fixnú kombináciu inzulínu glargín 100 U/ml s lixisenatidom (iGlarLixi) od júla 2019.

• iGlarLixi 100 U/ml + 50 μg/ml (pero 10 – 40): Určené pre nižšie dávky inzulínu (10 až 40 jednotiek)

• iGlarLixi 100 U/ml + 33 μg/ml (pero 30 – 60): Určené pre pacientov vyžadujúcich vyššie dávky inzulínu (30 až 60 jednotiek).

Podľa v súčasnosti platných indikačných obmedzení sa hradená liečba môže indikovať u pacientov s nedostatočne kompenzovaným diabetes mellitus 2. typu (HbA1c > 7 % DCCT), ktorí sú liečení akoukoľvek kombinovanou liečbou obsahujúcou bazálny inzulín alebo agonistu GLP-1 receptorov.²

Kazuistika

V predloženej kazuistike prezentujem prípad staršej pacientky s diabetom, u ktorej zohral kľúčovú úlohu prechod na kombinovaný preparát iGlarLixi. Práve zjednodušenie (deintenzifikácia) terapeutickej schémy viedlo k citeľnému zlepšeniu kontroly ochorenia, čo je v klinickej praxi rozhodujúce pre elimináciu rizika ďalšej progresie diabetických komplikácií.

Anamnéza pacientky a liečba DM

Ide o 75-ročnú pacientku (aktívnu dôchodkyňu, vydatú, nefajčiarku). Z hľadiska osobnej anamnézy sa lieči na diabetes mellitus 2. typu (DM2T) s prítomnými chronickými komplikáciami v podobe diabetickej polyneuropatie. Medzi jej ďalšie súčasné komorbidity patrí ischemická choroba srdca, artériová hypertenzia, dyslipidémia a steatóza pečene. Okrem toho je po ablácii prsníka pre karcinóm (rok 2014) s následnou rádioterapiou (RT) a po cholecystektómii.

Diabetes mellitus bol u pacientky diagnostikovaný v roku 2002. Počiatočná farmakoterapia pozostávala z perorálnych antidiabetík (PAD) s postupnou titráciou dávok a prechodom na trojkombináciu metformínu, gliklazidu a empagliflozínu. Napriek tejto liečbe pretrvávala dlhodobo nepriaznivá metabolická kompenzácia s kolísaním HbA1c v rozmedzí 7,4 – 10,6 % (DCCT). Následný prechod na intenzifikovaný inzulínový režim (IIT) však nepriniesol očakávaný efekt. Hlavnou prekážkou bola narastajúca frustrácia pacientky z náročnosti režimu, čo viedlo k jeho nedodržiavaniu a častému vynechávaniu dávok inzulínu. Táto situácia bola indikáciou na začatie deintenzifikácie liečby.

Liečba pred deintenzifikáciou

Krátkodobo účinkujúci inzulínový analóg v dávke: 16 – 14 – 10 j. s. c.
inzulín glargín v dávke: 22 j. s. c. + empagliflozín 12,5 mg + metformín 1 000 mg v dávke: 2 x 1 tbl.

Laboratórne výsledky v čase iniciácie liečby fixným preparátom iGlarLixi

HbA1c 7,9 % DCCT, C peptid 3,19 μg/l, FPG: 10,2 mmol/l, PPG: 12,3 mmol/l,
moč chem. C+, Ac negat, B negat.
výška: 150 cm, hmotnosť 76 kg, BMI: 33,78 kg/m², obvod pása: 97 cm,
TK: 140/80 mm Hg, P: 66/min.
S_AST: 0,76 µkat/l, S_ALT: 0,90 µkat/l, S_GMT: 0,57 µkat/l, S_ALP: 1,82 µkat/l
S_Cholesterol: 4,3 mmol/l
S_LDL cholesterol: 3,39 mmol/l, S_HDL cholesterol: 1,27 mmol/l, S_Triacylglyceroly: 2,5 mmol/l, S_CK: 1,08 μkat/l
S_KM: 325 μmol/l, S_urea: 6,5 mmol/l, S_kreatinín: 66,5 μmol/l, MDRD: 1,3 ml/s/1,73m²
S_Na: 141 mmol/l, S_K: 4,7 mmol/l
U_albumín: 7 mg/l

Zmena liečby DM – deintenzifikácia

Pre pretrvávajúcu dekompenzáciu diabetes mellitus 2. typu (HbA1c 7,9 % DCCT) pri komplexnom intenzifikovanom inzulínovom režime (IIT v systéme bazál-bolus) v kombinácii s dvojkombináciou PAD (metformín, empagliflozín) a pri overenej zachovanej funkcii B-buniek som indikovala zmenu liečebnej stratégie. Z dôvodu zlyhania doterajšieho IIT režimu a s cieľom zlepšiť komplianciu pacientky som pristúpila k deintenzifikácii na fixnú kombináciu iGlarLixi. Pôvodná inzulínová liečba (celková denná dávka 62 j.) bola kompletne nahradená preparátom iGlarLixi v iniciálnej dávke 30 jednotiek s. c. 1 x denne. Liečba PAD ponechaná bez zmeny. Cieľom bolo dosiahnuť lepšiu glykemickú kontrolu prostredníctvom duálneho pôsobenia bazálneho analógu a GLP-1 RA pri redukcii počtu aplikácií.

Laboratórne výsledky po 6 mesiacoch liečby fixnou kombináciou iGlarLixi

HbA1c: 7,0 % DCCT, FPG: 8,2 mmol/l, PPG: 10,2 mmol/l,
moč chem. C+, Ac negat, B negat.
výška: 150 cm, hmotnosť 73 kg, BMI: 32,44 kg/m², obvod pása: 95 cm,
TK: 130/80 mm Hg, P: 66/min.
S_AST: 0,74 µkat/l, S_ALT: 0,88 µkat/l, S_GMT: 0,47 µkat/l, S_ALP: 1,82 µkat/l
S_Cholesterol: 4,4 mmol/l
S_LDL cholesterol: 3,29 mmol/l, S_HDL cholesterol: 1,25 mmol/l, S_Triacylglyceroly: 2,0 mmol/l, S-CK:1,07 μkat/l
S_KM: 327 μmol/l, S-urea: 6,8 mmol/l, S_kreatinín: 66,4 μmol/l, MDRD: 1,3 ml/s/1,73m², S_Na: 142 mmol/l, S_K: 4,6 mmol/l
U-albumín: 7 mg/l

Tabuľka č. 2: Priebeh liečby iGlarLixi počas 12 mesiacov

Liečba DM po 12 mesiacoch

iGlarLixi 100 U/ml + 33 µg/ml: 36 jednotiek/deň (pred raňajkami) + empagliflozín 12,5 mg + metformín 1000 mg v dávke: 2 x 1 tbl.
HbA1c: 6,6 % DCCT, FPG: 6,3 mmol/l, PPG: 8,7 mmol/l

Zhodnotenie

Po polročnom podávaní liečby sme zaznamenali pokles HbA1c z pôvodných 7,9 % na 7,1 % DCCT. Po 1 roku viedla terapia k ďalšiemu poklesu HbA1c na 6,6 % DCCT. Pozitívny trend potvrdila aj ranná glykémia, ktorá sa znížila o 3,9 mmol/l (na konečných 6,3 mmol/l) spolu s redukciou postprandiálnych glykémií. Paralelne došlo k zlepšeniu lipidogramu, najmä k poklesu triacylglycerolov.

Graf č. 1: Vývoj liečby HbA1c v priebehu 12 mesiacov liečby (údaje v % DCCT)

Záver

Nízka miera adherencie k liečebným postupom je v manažmente diabetu zásadným úskalím, ktoré negatívne ovplyvňuje pokles glykovaného hemoglobínu a zvyšuje frekvenciu hospitalizácií. Komplikované inzulínové režimy „bazál-bolus“ predstavujú pre pacientov značnú psychickú i praktickú záťaž, čo často vyúsťuje do zlyhania spolupráce. Naopak, klinické skúsenosti naznačujú, že zjednodušené schémy vykazujú u diabetikov 2. typu podstatne vyššiu stabilitu v dlhodobom užívaní.

Prechod na fixnú kombináciu navyše prináša pacientovi citeľné uvoľnenie v bežnom živote. Odpadá nutnosť rigidného sledovania príjmu sacharidov či prísneho časovania jedál a pohybu, pričom sa redukuje aj potreba intenzívneho domáceho merania glykémií. Okrem minimalizácie aplikačných omylov sú kľúčovými benefitmi prevencia nárastu hmotnosti a redukcia hypoglykemických epizód. Súhrn týchto výhod sa následne premieta do celkového komfortu, vyššej spokojnosti s liečbou a ochoty pacienta spolupracovať v dlhodobom horizonte.

Literatúra

1. Černá K, et al. Fixná kombinácia inzulínu glargín 100 U/ml a lixisenatidu (iGlarLixi) – výhodný spôsob intenzifikácie liečby bazálnym inzulínom a deintenzifikácia liečby viacerými dennými podaniami inzulínu. Forum Diabetol [Internet]. 2020 [citované 2025 Sep 18];9(2):86-91. Dostupné na: https://www.forumdiabetologicum.sk/casopisy/forum-diabetologicum/2020-3-27/fixna-kombinacia-inzulinu-glargin-100-u-ml-a-lixisenatidu-iglarlixi-vyhodny-sposob-intenzifikacie-liecby-bazalnym-inzulinom-a-deintenzifikacia-liecby-viacerymi-dennymi-podaniami-inzulinu-125745/download?hl=cs
2. Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky. Zoznam kategorizovaných liekov 1.3.2025 – 31.3.2025 [Internet]. Bratislava: MZ SR; 2025 [citované 2025 Sep 18]. Dostupné na: https://www.health.gov.sk/Clanok?lieky202503
3. Martinka E, et al. Odporúčané postupy pre liečbu diabetes mellitus 2. typu 2023. Forum Diabetol [Internet]. 2023 [citované 2025 Sep 18]. Dostupné na: https://www.forumdiabetologicum.sk/casopisy/forum-diabetologicum/2023-2-23/odporucane-postupy-pre-liecbu-diabetes-mellitus-2-typu-2023-134975

Kazuistika je prípadom z reálnej klinickej praxe. Odpoveď na liečbu sa môže u konkrétneho pacienta odlišovať.