Kľúčové návyky pri kontrole diabetu 2. typu: úloha sestry v motivačnej intervencii a podpore adherencie

PhDr. Zuzana Gavalierová, MPH
¹Predsedníčka Odbornej sekcie ambulantných sestier a pôrodných asistentiek SKSaPA

²Ambulancia všeobecného lekára pre dospelých Svit

³Ambulancia všeobecného lekára pre dospelých Šuňava

Abstrakt

Diabetes mellitus 2. typu patrí medzi najčastejšie chronické ochorenia a je spojený so zvýšeným rizikom makrovaskulárnych a mikrovaskulárnych komplikácií. Úspešnosť liečby nezávisí iba od vhodne nastavenej farmakoterapie, ale aj od dlhodobej adherencie pacienta k liečbe a odporúčaným režimovým opatreniam. Ambulantná sestra zohráva významnú úlohu pri podpore adherencie, zdravotnej gramotnosti, sebamanažmentu ochorenia a zmeny zdravotného správania. Článok predstavuje päť kľúčových návykov podporujúcich kontrolu ochorenia, prevenciu komplikácií a kvalitu života pacientov s diabetes mellitus 2. typu a ponúka konkrétne príklady motivačných intervencií využiteľných v ambulantnej praxi.
Kľúčové slová: Adherencia k liečbe. Ambulantná sestra. Diabetes mellitus 2. typu. Motivačná intervencia. Prevencia komplikácií. Sebamanažment. Zdravotná gramotnosť.

Úvod

Diabetes mellitus 2. typu patrí medzi najčastejšie chronické metabolické ochorenia a predstavuje významnú výzvu pre zdravotné systémy. Celosvetový počet dospelých žijúcich s diabetom narastá a ďalší významný nárast sa predpokladá v nasledujúcich desaťročiach.¹ Napriek dostupnosti účinnej farmakoterapie zostáva významnou výzvou dlhodobá adherencia pacientov k liečbe a odporúčaným režimovým opatreniam.²

Súčasné odporúčania zdôrazňujú, že starostlivosť o pacienta s diabetom 2. typu má byť individualizovaná, orientovaná na pacienta, založená na spoločnom rozhodovaní a podpore sebamanažmentu ochorenia. Má rešpektovať jeho potreby, preferencie a možnosti a podporovať dlhodobú zmenu zdravotného správania prostredníctvom edukácie a behaviorálnych intervencií.^3;4 Súčasťou komplexnej starostlivosti je aj systematické ovplyvňovanie kardiovaskulárnych rizikových faktorov.⁵

Úloha ambulantnej sestry

Dlhodobá kontrola diabetu 2. typu závisí nielen od vhodne nastavenej farmakoterapie, ale aj od každodenného zdravotného správania pacienta. Ambulantná sestra má pri opakovaných kontaktoch s pacientom priestor identifikovať bariéry adherencie, posilňovať zdravotnú gramotnosť a podporovať sebamanažment ochorenia. Edukácia a podpora pacienta patria medzi významné súčasti ambulantnej ošetrovateľskej starostlivosti.^6,4

V komunikácii môže sestra využívať princípy motivačného rozhovoru, najmä otvorené otázky, afirmácie (oceňovanie úsilia, silných stránok a úspechov pacienta), reflektívne počúvanie a sumarizáciu. Dôležitou súčasťou je rešpektovanie autonómie pacienta a spoločné stanovovanie realistických a dosiahnuteľných cieľov.⁷ Súčasné odporúčania Americkej diabetologickej asociácie (American Diabetes Association, ADA) zaraďujú medzi stratégie podporujúce pozitívne zdravotné správanie okrem motivačného rozhovoru aj stanovovanie cieľov, plánovanie konkrétnych krokov, riešenie problémov a sebamonitorovanie zdravotného správania.⁴ Popri konkrétnom samomonitorovaní glykémie odporúčania ADA zaraďujú medzi podporné stratégie aj širšie sebamonitorovanie zdravotného správania, teda sledovanie dodržiavania stravovacieho, pohybového alebo liekového režimu pacientom.⁴

Nasledujúcich päť oblastí predstavuje prakticky využiteľné piliere zdravotného správania, ktoré môže sestra podporovať pri dlhodobom manažmente pacienta s diabetom 2. typu:

• motivačná intervencia na podporu zdravej výživy,

• motivačná intervencia na podporu pravidelnej pohybovej aktivity,

• motivačná intervencia na podporu adherencie k farmakoterapii,

• motivačná intervencia na podporu samomonitorovania glykémie,

• motivačná intervencia na podporu prevencie komplikácií.
  
  

1. Motivačná intervencia na podporu zdravej výživy

Kľúčové odporúčanie

Sestra odporúča obmedziť sladené nápoje a vysoko spracované potraviny bohaté na rafinované/jednoduché cukry a spracované sacharidy s vysokým glykemickým indexom; uprednostňovať zeleninu, strukoviny, celozrnné výrobky a ďalšie potraviny s vyšším obsahom vlákniny.

Výživa je jedným zo základných pilierov manažmentu pacienta s diabetom 2. typu. Pravidelná konzumácia sladených nápojov zvyšuje príjem voľných cukrov a energie, môže viesť k výraznému zvýšeniu postprandiálnej glykémie a prispievať k nárastu telesnej hmotnosti. Vhodná skladba stravy s dostatočným zastúpením vlákniny, zeleniny, strukovín a celozrnných výrobkov môže priaznivo ovplyvňovať glykemickú odpoveď a celkovú kvalitu stravovania.^8,4

Sestra môže počas krátkej motivačnej intervencie podporiť pacienta pri výbere jednej alebo dvoch konkrétnych a realistických zmien, napríklad:

• nahradiť sladené nápoje pitnou vodou,

• uprednostniť celozrnné výrobky,

• zvýšiť príjem zeleniny a strukovín,

• zvýšiť príjem vlákniny v rámci pestrej a vyváženej stravy.
  
  

Aj malé, dlhodobo udržateľné zmeny môžu prispieť k zlepšeniu metabolickej kontroly. Pri motivačnej intervencii je preto vhodné sústrediť sa predovšetkým na zmenu, ktorú je pacient pripravený a schopný zaradiť do svojho každodenného života.

2. Motivačná intervencia na podporu pravidelnej pohybovej aktivity

Kľúčové odporúčanie

Sestra spoločne s pacientom stanoví realistický cieľ postupného dosiahnutia najmenej 150 minút stredne intenzívnej aeróbnej pohybovej aktivity týždenne. Pre mnohých pacientov môže byť vhodným začiatkom svižná chôdza počas väčšiny dní v týždni.

Pravidelná fyzická aktivita priaznivo ovplyvňuje inzulínovú senzitivitu, glykemickú kontrolu, telesnú hmotnosť a srdcovo-cievne rizikové faktory. U väčšiny dospelých sa odporúča najmenej 150 minút stredne intenzívnej až intenzívnej aeróbnej pohybovej aktivity týždenne, rozloženej najmenej do troch dní, pričom by medzi jednotlivými aktivitami spravidla nemali byť viac ako dva po sebe nasledujúce dni bez pohybu. Aeróbnu aktivitu je vhodné dopĺňať odporovým cvičením približne dva až trikrát týždenne.^9,4

Druh, intenzitu a rozsah pohybovej aktivity je potrebné individualizovať podľa zdravotného stavu, funkčnej kapacity, komorbidít a prítomnosti komplikácií. Sestra môže pacienta motivovať aj jednoduchými opatreniami v každodennom režime:

• zaradiť pravidelnú chôdzu,

• využívať schody namiesto výťahu, ak to zdravotný stav umožňuje,

• vystúpiť z verejnej dopravy o zastávku skôr,

• prerušovať dlhé obdobia sedenia krátkou pohybovou aktivitou.
  
  

Dôležité je zdôrazniť, že pohyb nemusí byť športovým výkonom. Zásadná je pravidelnosť, primeranosť zdravotnému stavu a dlhodobá udržateľnosť.

3. Motivačná intervencia na podporu adherencie k farmakoterapii

Kľúčové odporúčanie

Sestra podporuje pacienta užívať lieky pravidelne a správne podľa odporúčania lekára. Úlohou sestry nie je meniť alebo nastavovať farmakoterapiu, ale podporovať pacienta v jej správnom a pravidelnom užívaní. Počas rozhovoru môže identifikovať bariéry adherencie, medzi ktoré patria najmä:

• zabúdanie na lieky,

• obavy z nežiaducich účinkov,

• finančné alebo organizačné bariéry,

• nesprávne predstavy o liečbe,

• nedostatočné porozumenie významu alebo spôsobu užívania liečby.
  
  

Miera adherencie pri chronických ochoreniach je ovplyvnená viacerými faktormi na úrovni pacienta, liečby, ochorenia, zdravotného systému a sociálno-ekonomického prostredia. Preto nie je vhodné interpretovať nedostatočnú adherenciu iba ako „neochotu“ pacienta spolupracovať.²

Krátka motivačná intervencia môže pacientovi pomôcť pomenovať konkrétne prekážky a spoločne hľadať praktické riešenie podporujúce pravidelné užívanie liekov.^2,6 Pravidelnosť možno podporiť napríklad prepojením užitia lieku s každodennou činnosťou alebo použitím vhodnej pripomienky, vždy v súlade s predpísaným dávkovaním a odporúčaným spôsobom užívania konkrétneho lieku.

4. Motivačná intervencia na podporu samomonitorovania glykémie

Kľúčové odporúčanie

Sestra naučí pacienta alebo podpornú osobu monitorovať glykémiu podľa individuálneho liečebného plánu a vedieť výsledky správne interpretovať.

Samomonitorovanie glykémie môže pacientovi pomôcť porozumieť vzťahu medzi výživou, pohybovou aktivitou, liečbou a hodnotami glykémie. Jeho význam, spôsob a frekvencia však nie sú rovnaké u všetkých pacientov a majú vychádzať z typu liečby, rizika hypoglykémie, individuálnych cieľov a schopnosti pacienta využiť získané údaje pri sebamanažmente ochorenia.¹⁰

Osobitný význam má monitorovanie glukózy u pacientov liečených inzulínom, pri zvýšenom riziku hypoglykémie, pri úprave liečby alebo v ďalších klinických situáciách podľa individuálneho liečebného plánu. Výber konkrétnej technológie monitorovania glukózy má rešpektovať potreby, možnosti a preferencie pacienta a musí byť sprevádzaný primeranou edukáciou.¹⁰

Úlohou sestry je podľa typu používaného monitorovania podporiť pacienta najmä v:

• správnej technike merania alebo používania zariadenia,

• správnom zaznamenávaní a/alebo vyhodnocovaní výsledkov,

• porozumení významu nameraných hodnôt,

• rozpoznaní príznakov hypo- a hyperglykémie,

• dodržiavaní individuálne stanoveného postupu pri odchýlkach glykémie.
  
  

Samotné získavanie hodnôt bez ich porozumenia má obmedzený význam. Cieľom edukácie je, aby pacient dokázal výsledky primerane interpretovať a využívať pri každodennom sebamanažmente ochorenia.

5. Motivačná intervencia na podporu prevencie komplikácií

Kľúčové odporúčanie

Sestra odporúča dodržiavať navrhnutý plán preventívnych a kontrolných vyšetrení a aktívne sa podieľať na včasnom záchyte komplikácií.

Viaceré chronické komplikácie diabetu 2. typu môžu dlhodobo prebiehať bez výrazných subjektívnych príznakov. Ich včasný záchyt umožňuje začať príslušné preventívne alebo terapeutické opatrenia a znižovať riziko progresie poškodenia. Medzi významné chronické komplikácie patria diabetická retinopatia, diabetické ochorenie obličiek, diabetická neuropatia a ochorenia nôh súvisiace s diabetom 2. typu.^11,12

Sestra môže pacienta pravidelne motivovať k absolvovaniu odporúčaných kontrol a súčasne overovať, či rozumie ich významu.

Očné vyšetrenie

U pacientov s diabetom 2. typu sa odporúča vstupné komplexné očné vyšetrenie už v čase stanovenia diagnózy. Interval ďalších kontrol sa následne určuje podľa očného nálezu, glykemickej kontroly a individuálneho rizika.¹²

Vyšetrenie obličiek

U všetkých pacientov s diabetom 2. typu sa odporúča najmenej raz ročne hodnotiť funkciu obličiek stanovením pomeru albumínu ku kreatinínu v moči (UACR) a odhadovanej glomerulovej filtrácie (eGFR).^13,11 Diabetické ochorenie obličiek môže dlhodobo prebiehať bez subjektívnych príznakov. UACR a eGFR preto predstavujú základné parametre jeho skríningu a následného monitorovania.

Starostlivosť o chodidlá a prevencia ulcerácií

Prevencia ochorení nôh súvisiacich s diabetom 2. typu zahŕňa pravidelné odborné hodnotenie rizika, edukáciu pacienta, primeranú starostlivosť o chodidlá a včasné riešenie kožných zmien alebo poranení. Komplexné vyšetrenie nôh má byť súčasťou pravidelnej starostlivosti; pacienti so stratou protektívnej citlivosti, predchádzajúcou ulceráciou, amputáciou alebo inými rizikovými faktormi vyžadujú častejšie kontroly.^12,14

Sestra edukuje pacienta o správnej hygiene a vhodnej obuvi a podľa individuálneho rizika aj o pravidelnej, pri zvýšenom riziku každodennej vizuálnej kontrole chodidiel vrátane priestorov medzi prstami. Pacient má sledovať najmä vznik pľuzgierov, ragád, poranení, začervenania, opuchu alebo iných nových či zhoršujúcich sa zmien. Súčasťou edukácie je odporúčanie nechodiť naboso a pri suchej koži používať vhodný hydratačný prípravok, nie však do priestorov medzi prstami.¹⁴ U pacienta so stratou protektívnej citlivosti je vhodné odporučiť odborné (nie svojpomocné) ošetrenie kože a nechtov, aby sa predišlo riziku poranenia pri domácej starostlivosti.

Kontrola kardiovaskulárnych rizikových faktorov

Pravidelná kontrola krvného tlaku, lipidového profilu, telesnej hmotnosti a ďalších kardiovaskulárnych rizikových faktorov je neoddeliteľnou súčasťou komplexnej starostlivosti o pacienta. Sestra môže podporovať pacienta v dodržiavaní plánovaných kontrol u diabetológa, všeobecného lekára a ďalších odborníkov podľa individuálneho plánu starostlivosti.⁵

Tabuľka 1: Kľúčové návyky podporujúce kontrolu diabetu 2. typu a príklady motivačných intervencií ambulantnej sestry

Varovné príznaky vyžadujúce okamžité odoslanie k lekárovi

Popri dlhodobej podpore adherencie a prevencie komplikácií má sestra vedieť rozpoznať aj situácie, ktoré si vyžadujú okamžitú reakciu a odoslanie pacienta k lekárovi, prípadne aktiváciu neodkladnej zdravotnej starostlivosti. Medzi takéto varovné príznaky (tzv. „red flags”) patria najmä:

• príznaky akútnej hypoglykémie alebo hyperglykémie (napr. výrazná triaška, potenie, zmätenosť, porucha vedomia, nadmerný smäd, časté močenie, nauzea, dýchavičnosť),

• nehojace sa alebo zapálené poranenie nohy, prípadne náhla zmena farby, teploty alebo citlivosti dolnej končatiny,

• náhle zhoršenie zraku alebo iná nová očná symptomatika,

• iné náhle alebo výrazné zhoršenie zdravotného stavu, ktoré presahuje rámec bežnej ambulantnej kontroly.
  
  

Pri zistení niektorého z týchto príznakov sestra intervenciu nevykonáva sama, ale bezodkladne informuje ošetrujúceho lekára, prípadne pacienta nasmeruje na urgentné vyšetrenie.

Záver

Dlhodobý manažment a kontrola ochorenia sú založené na súbore každodenných činností a rozhodnutí pacienta. Zdravá výživa, pohybová aktivita primeraná veku a zdravotnému stavu, adherencia k liečbe, individuálne indikované samomonitorovanie glykémie a pravidelný skríning komplikácií predstavujú základné súčasti komplexnej starostlivosti o pacienta s diabetom 2. typu. Ambulantná sestra má prostredníctvom cielenej edukácie, motivačného rozhovoru, identifikácie bariér a opakovaného hodnotenia potrieb významnú úlohu pri podpore zdravotnej gramotnosti, sebamanažmentu a adherencie pacienta. Každý vhodný kontakt pacienta s ambulanciou môže predstavovať príležitosť na krátku a cielenú edukáciu alebo motivačnú intervenciu, ktorá môže podporiť realizáciu konkrétnej a dlhodobo udržateľnej zmeny zdravotného správania.

Literatúra

1. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas. 11th ed. Brussels: International Diabetes Federation; 2025.
2. World Health Organization. Adherence to Long-term Therapies: Evidence for Action. Geneva: World Health Organization; 2003.
3. Davies MJ, Aroda VR, Collins BS, et al. Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2022: A Consensus Report by the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care. 2022;45(11):2753-2786. doi: 10.2337/dci22-0034.
4. American Diabetes Association Professional Practice Committee. 5. Facilitating Positive Health Behaviors and Well-being to Improve Health Outcomes: Standards of Care in Diabetes—2026. Diabetes Care. 2026;49(Suppl 1):S89-S131. doi: 10.2337/dc26-S005.
5. Marx N, Federici M, Schütt K, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease in patients with diabetes. Eur Heart J. 2023;44(39):4043-4140. doi: 10.1093/eurheartj/ehad192.
6. Fathi A, et al. Odvrátiteľné riziká chorôb obehovej sústavy. 1. vyd. Poprad: Infodoktor; 2020.
7. Miller WR, Rollnick S. Motivational Interviewing: Helping People Change and Grow. 4th ed. New York: The Guilford Press; 2023.
8. Evert AB, Dennison M, Gardner CD, et al. Nutrition Therapy for Adults With Diabetes or Prediabetes: A Consensus Report. Diabetes Care. 2019;42(5):731-754. doi: 10.2337/dci19-0014.
9. Kanaley JA, Colberg SR, Corcoran MH, et al. Exercise/Physical Activity in Individuals with Type 2 Diabetes: A Consensus Statement from the American College of Sports Medicine. Med Sci Sports Exerc. 2022;54(2):353-368. doi: 10.1249/MSS.0000000000002800.
10. American Diabetes Association Professional Practice Committee. 7. Diabetes Technology: Standards of Care in Diabetes—2026. Diabetes Care. 2026;49(Suppl 1):S150-S165. doi: 10.2337/dc26-S007.
11. American Diabetes Association Professional Practice Committee. 11. Chronic Kidney Disease and Risk Management: Standards of Care in Diabetes-2026. Diabetes Care. 2026;49(Suppl 1):S246-S260. doi: 10.2337/dc26-S011.
12. American Diabetes Association Professional Practice Committee. 12. Retinopathy, Neuropathy, and Foot Care: Standards of Care in Diabetes-2026. Diabetes Care. 2026;49(Suppl 1):S261-S276. doi: 10.2337/dc26-S012.
13. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Diabetes Work Group. KDIGO 2022 Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2022;102(Suppl 5):S1-S127. doi: 10.1016/j.kint.2022.06.008.
14. Bus SA, Sacco ICN, Monteiro-Soares M, et al. Guidelines on the prevention of foot ulcers in persons with diabetes: IWGDF 2023 update. Diabetes Metab Res Rev. 2024;40(3):e3651. doi: 10.1002/dmrr.3651.