Ilúzia odporu: Prečo sa bojíme dlhodobo pôsobiacich injekčných antipsychotík (LAI) viac ako naši pacienti?

MUDr. Adam Nemček, PhD.
Psychiatrické oddelenie FNsP Nové Zámky

Abstrakt

Dlhodobo pôsobiace injekčné antipsychotiká (LAI) predstavujú účinný nástroj na prevenciu relapsov a zníženie rizika rehospitalizácie u pacientov so schizofréniou. Napriek preukázanému prínosu zostáva použitie LAI v klinickej praxi suboptimálne. Uvedený stav je často dôsledkom neopodstatnených predpokladov zo strany lekárov o preferenciách a odmietavých postojoch pacientov voči tejto forme antipsychotík. Jednou z hlavných bariér pri utilizácii LAI je spôsob prezentácie LAI zo strany psychiatrov. Súčasný konsenzus expertov odporúča posun od vnímania LAI ako krajného riešenia k ich včasnému nasadeniu v rámci prvej línie liečby vrátane včasných fáz schizofrénie. Evolúcia k predĺženým intervalom podávania prináša popri zlepšení kvality života aj signifikantné predĺženie času do hospitalizácie v porovnaní s mesačnými formami.

Kľúčové slová: schizofrénia, dlhodobo pôsobiace injekčné antipsychotiká, adherencia, spoločné rozhodovanie o liečbe, komunikácia lekár – pacient, prevencia relapsu

Úvod: Klinický prínos LAI

Liečba schizofrénie často vyžaduje kontinuálnu a stabilnú farmakoterapiu ako základný predpoklad pre redukciu symptómov, zlepšenie kvality života, zníženie frekvencie relapsov a úspešnú psychosociálnu rehabilitáciu pacienta.¹ V každodennej praxi je non-adherencia k perorálnym antipsychotikám častým problémom, pričom miera non-adherencie sa udáva na úrovni 40 – 80 %.² Non-adherencia je významným prediktorom relapsu, pričom relaps má vážne dôsledky (z hľadiska psychosociálneho i z neurobiologického fungovania). Takým je napríklad prehlbovanie kognitívneho deficitu, rezistencia na terapiu, ale i zvýšené riziko suicidálneho konania.³

Jedným z riešení non-adherencie sú práve LAI, ktoré ponúkajú viacero výhod. Z farmakokinetického pohľadu ide hlavne o zabezpečenie stabilných plazmatických hladín antipsychotík bez rizika náhleho poklesu, nižšie vrcholové plazmatické hladiny antipsychotík (čo je relevantné v súvislosti s rizikom nežiaducich účinkov) a eliminácia tzv. first-pass efektu v rámci metabolizmu.³ Nespornou výhodou LAI je aj objektivizácia adherencie a možnosť včasnejšej detekcie non-adherencie ako pri perorálnych antipsychotikách, kde lekári často adherenciu nadhodnocujú.⁴ Zlepšenie adherencie má potom za výsledok nižšie riziko hospitalizácie vo včasných fázach schizofrénie pri LAI v porovnaní so štandardnou liečbou, pričom NNT (number needed to treat) v rámci štúdie Kanea a kolektívu bolo 7.⁵ V praxi to znamená, že je potrebné liečiť pomocou LAI 7 pacientov, aby sa predišlo jednej dodatočnej hospitalizácii. Dáta z veľkej kohortovej štúdie (n = 29 823) ukázali, že v porovnaní s neužívaním antipsychotík je pri užívaní antipsychotík relatívne riziko mortality o 50 % nižšie, pričom medzi prvými piatimi antipsychotikami s najvýraznejšou redukciou relatívneho rizika mortality boli štyri LAI.⁶ Kohortová štúdia z Tchaj-wanu zistila redukciu relatívneho rizika dokonanej samovraždy o 47 % u pacientov užívajúcich LAI v porovnaní s pacientmi, ktorí boli ponechaní na perorálnej liečbe. Pri nasadení LAI po vyše dvoch rokoch užívania perorálnych antipsychotík sa však už tento protektívny efekt nepreukázal.⁷ Ako kritické sa preto javí včasné nasadenie LAI.

Postoje lekárov a pacientov k liečbe LAI

Medzi psychiatrami sa často objavuje predpoklad, že pacienti by odmietli liečbu LAI z dôvodu obáv z bolesti, straty autonómie a stigmatizácie.³ Výsledky analýzy preferencií pacientov však tieto predpoklady vyvracajú. Ukázalo sa, že až 77 % pacientov uprednostňuje liečbu LAI pred perorálnymi antipsychotikami, lebo sa cítia zdravšie (57 %), LAI im umožnili návrat k aktivitám (56 %) a nemusia myslieť na lieky (54 %). Pacienti tiež preferovali dlhšie intervaly podania.²

Dostupné údaje naznačujú, že nízka miera utilizácie LAI nemusí byť primárne v dôsledku bariér na strane pacienta. Štúdia z roku 2006 zdokumentovala, že 64 % pacientov s diagnózou schizofrénie či schizoafektívnej poruchy psychiatri ani neponúkli možnosť liečby LAI. Ako najčastejšie dôvody odmietavých postojov voči LAI uvádzali psychiatri predpokladanú dostatočnú adherenciu, obavy z nežiaducich účinkov (u prvogeneračných LAI), vysoké náklady na liečbu (u druhogeneračných LAI) a nevhodnosť u pacientov s prvou epizódou schizofrénie.⁸

Čo sa týka obáv z vysokých nákladov na liečbu, tie vyvrátila analýza, v rámci ktorej bola liečba LAI v porovnaní s liečbou per os antipsychotikami „cenovo neutrálna“. Hoci LAI najmä z druhej generácie sú drahšie, vyššie náklady sú vykompenzované nižšími nákladmi v dôsledku redukcie rizika relapsu a rehospitalizácie.⁹ Napriek tomu, že u niektorých psychiatrov pretrvávajú obavy z nežiaducich účinkov prameniace z historických skúseností s prvogeneračnými LAI, moderné preparáty druhej generácie vykazujú bezpečnostný profil plne porovnateľný s perorálnymi formami, pričom lokálne reakcie v mieste vpichu sú zväčša minimálne a klinicky nezávažné.^10,11

Postoje lekárov voči LAI sa potom môžu premietnuť aj do spôsobu, akým sa možnosť liečby LAI prezentuje pacientovi. Analýza 33 nahratých rozhovorov medzi psychiatrami a pacientmi zistila, že psychiatri často prezentovali túto formu liečby v negatívnom svetle. Až 91 % diskusií sa sústredilo na samotnú procedúru (injekčné podávanie) namiesto toho, aby sa sústredili na prínosy pre pacienta. Počas samotnej návštevy prijalo odporúčanie liečby LAI len 33 % pacientov, ale v následnom rozhovore až 96 % pacientov uviedlo, že by boli túto formu liečby ochotní vyskúšať, ak by im bola ponúknutá iným spôsobom. Lekári tiež prezentovali liečbu LAI skôr ako bremeno či vynútenú možnosť a rýchlo ustupovali od odporúčania pri prvom náznaku váhania zo strany pacienta.¹² Na prekonanie zistených komunikačných a inštitucionálnych bariér sformuloval expertný panel s využitím modifikovanej Delphi metódy (zhoda ≥ 75 %) nasledujúce odporúčania:¹³

1. Proaktívne zvažovanie liečby – LAI by sa mali zvažovať u pacientov, u ktorých je indikovaná dlhodobá udržiavacia antipsychotická liečba, a to bez ohľadu na úroveň ich doterajšej adherencie. Odporúča sa neprezentovať liečbu ako krajné riešenie alebo negatívny dôsledok nespolupráce pri liečbe.

2. Integrácia spoločného rozhodovania o liečbe (shared decision making) – Prezentácia LAI by mala zohľadňovať preferencie pacienta a jeho funkčné ciele, ako je stabilita v zamestnaní, udržanie sociálnych väzieb alebo samostatnosť.

3. Multidisciplinárny prístup a edukácia – Zapojenie stredného zdravotníckeho personálu do procesu edukácie pacienta a rodinných príslušníkov môže prispieť k zníženiu inštitucionálnych bariér a k zvýšeniu akceptácie liečby. Používanie štruktúrovaných edukačných materiálov uľahčuje korekciu dezinformácií o injekčnej forme.

Komunikácia s pacientom o LAI: Princípy spoločného rozhodovania o liečbe a príklady z praxe

Úspešné zavedenie princípov spoločného rozhodovania o liečbe a implementácia prístupu zameraného na pacienta vyžaduje transformáciu komunikačného štýlu, ktorý psychiater používa v praxi. Výsledky analýz rozhovorov naznačujú, že akcentovanie technických aspektov aplikácie (napríklad invazívnosť) alebo zdôrazňovanie predchádzajúcej non-adherencie môže viesť k aktivácii negatívnych postojov a odmietnutiu liečby.¹²

Nižšie sú uvedené príklady nevhodného rámcovania použitia LAI, ako aj príklady vhodnej komunikačnej praxe pri rozhodovaní o iniciácii LAI.

Obr. 1: Príklady vhodnej a nevhodnej komunikačnej praxe pri rozhodovaní o iniciácii LAI

Výhody predĺžených intervalov podávania LAI

Vývoj v oblasti LAI smeruje k predlžovaniu dávkovacích intervalov. Posun od kratších intervalov podávania smerom k podávaniu raz za dva mesiace redukuje nutnosť podávania LAI na 6 podaní ročne. Redukcia frekvencie aplikácie predstavuje pre pacientov výrazne vyšší komfort a umožňuje im sústrediť sa na vlastné ciele namiesto neustáleho myslenia na lieky. Pri aripiprazole podávanom v dvojmesačnom intervale sa v porovnaní s aripiprazolom podávaným v mesačnom intervale v rámci retrospektívnej kohortovej štúdie zaznamenalo signifikantné predĺženie času do hospitalizácie v priemere o vyše 60 dní. Forma aripiprazolu s dvojmesačným intervalom podávania bola po zohľadnení ostatných faktorov identifikovaná ako nezávislý prediktor predĺženia času do hospitalizácie.¹⁴ Z farmakologického hľadiska sa tento prínos dáva do súvisu s nižšou fluktuáciou plazmatických koncentrácií medzi vrcholovými a minimálnymi hodnotami.^3,14 V reálnych podmienkach ambulantnej praxe často dochádza k situáciám, keď sa plánovaný termín aplikácie posunie z logistických, osobných alebo zdravotných dôvodov. Pri 1-mesačnom režime môže výraznejšie predĺženie intervalu viesť k poklesu plazmatickej hladiny pod terapeutické rozmedzie. Predĺžený 2-mesačný interval pravdepodobne poskytuje širší tolerančný rámec (tzv. „farmakokinetický časový vankúš“), ktorý minimalizuje vplyv miernych odchýlok v časovaní aplikácie na stabilitu stavu.¹⁴

Obr. 2: Vplyv liečby LAI na časovú efektivitu a manažment ambulantnej praxe

Záver

Optimalizácia terapie schizofrénie zahŕňa prehodnotenie zažitých preskripčných bariér a zavedenie postupov založených na dôkazoch. Jedným z týchto postupov je používanie LAI u pacientov vo včasných fázach schizofrénie. Dostupné údaje z reálnej praxe naznačujú, že pacienti apriórne neodmietajú LAI, ak sa im ponúkne proaktívne ako súčasť prvej línie terapie s dôrazom na stabilitu, autonómiu a komfort. Implementácia 2-mesačných dávkovacích intervalov predstavuje klinickú alternatívu, ktorá stabilizuje expozíciu liečivu, vykazuje vyššiu toleranciu k miernym posunom v aplikácii a podľa dostupných údajov je spojená s predĺžením času do hospitalizácie. Z hľadiska manažmentu ambulantnej praxe prináša využívanie LAI – obzvlášť foriem s predĺženým intervalom podávania – významnú časovú efektivitu. Prevencia relapsov a akútnych dekompenzácií z dlhodobého hľadiska šetrí lekárovi časové kapacity, ktoré by inak musel venovať riešeniu akútnych stavov a častým kontrolám.

Literatúra

1. Kane JM, et al. Controversies surrounding the use of long-acting injectable antipsychotic medications for the treatment of patients with schizophrenia. CNS Drugs. 2021;35(11):1189-205.
2. Blackwood C, et al. Patients’ preference for long-acting injectable versus oral antipsychotics in schizophrenia: results from the patient-reported medication preference questionnaire. Patient Prefer Adherence. 2020;14:1093-102.
3. Correll CU. Long-acting injectable antipsychotics for patients with first-episode and early-phase schizophrenia: still not considered often enough. CNS Spectr. 2025;30(1):e66.
4. Byerly M, et al. A comparison of electronic monitoring vs. clinician rating of antipsychotic adherence in outpatients with schizophrenia. Psychiatry Res. 2005;133(2-3):129-33.
5. Kane JM, et al. Effect of long-acting injectable antipsychotics vs usual care on time to first hospitalization in early-phase schizophrenia: a randomized clinical trial. JAMA Psychiatry. 2020;77(12):1217-24.
6. Taipale H, et al. Antipsychotics and mortality in a nationwide cohort of 29,823 patients with schizophrenia. Schizophr Res. 2018;197:274-80.
7. Huang CY, Fang SC, Shao YH. Comparison of long-acting injectable antipsychotics with oral antipsychotics and mortality in patients with newly diagnosed schizophrenia. JAMA Netw Open. 2021;4(5):e218810.
8. Heres S, et al. Attitudes of psychiatrists toward antipsychotic depot medication. J Clin Psychiatry. 2006;67(12):1948-53.
9. Lin D, et al. Real-world evidence of the clinical and economic impact of long-acting injectable versus oral antipsychotics among patients with schizophrenia in the United States: a systematic review and meta-analysis. CNS Drugs. 2021;35(5):469-81.
10. Fleischhacker WW, et al. Aripiprazole once-monthly for treatment of schizophrenia: double-blind, randomised, non-inferiority study. Br J Psychiatry. 2014;205(2):135-44.
11. Zolezzi M, et al. Long-acting injectable antipsychotics: a systematic review of their non-systemic adverse effect profile. Neuropsychiatr Dis Treat. 2021;17:1917-26.
12. Weiden PJ, et al. The challenge of offering long-acting antipsychotic therapies: a preliminary discourse analysis of psychiatrist recommendations for injectable therapy to patients with schizophrenia. J Clin Psychiatry. 2015;76(6):684-90.
13. Kane JM, et al. The use of long-acting injectables for people with schizophrenia: consensus panel recommendations for overcoming barriers and implementing treatment. Neurol Ther. 2025;14(6):2551-81.
14. Lynch ST, et al. Aripiprazole two-month long-acting injectable may increase time to readmission compared to aripiprazole one-month in patients with schizophrenia and schizoaffective disorder. Schizophr Res. 2026;293:1-7.