Transkript III. časti odborného webinára:

Hypertrofická kardiomyopatia v Európe:

od diagnózy po liečbu – III. časť: Dopad nových odporúčaní na manažment pacientov

Účastníci webinára:

• Moderátor:

  • Prof. MUDr. Antoine Bondue – Profesor kardiológie, Univerzita v Bruseli, Nemocnica Erasmus
• Hlavný prednášajúci:
  • Prof. MUDr. Kristina Haugaa – Expertka na kardiomyopatie, Univerzitná nemocnica v Osle, Nórsko
• Panelisti:
  • Prof. MUDr. Jens Mogensen – Expert na hypertrofickú kardiomyopatiu, Univerzitná nemocnica Aalborg, Dánsko
  • MUDr. Moniek Cox – Elektrofyziologička, Univerzitné medicínske centrum Groningen, Holandsko
  • Doc. MUDr. Gerhard Pölzl – Špecialista na srdcové zlyhanie a transplantácie, Innsbruck, Rakúsko

Úvod a predstavenie panelu

Profesor Antoine Bondue: Dobrý večer, vážení kolegovia. Je mi veľkým potešením privítať vás na tomto treťom webinári zo série venovanej hypertrofickej kardiomyopatii. Dnes večer sa budeme venovať dopadu nových odporúčaní na manažment pacientov s hypertrofickou kardiomyopatiou.

Som profesor Antoine Bondue. Pracujem ako kardiológ v Bruseli, v nemocnici Erasmus. Taktiež som členom Rady pre kardiovaskulárnu genomiku Európskej kardiologickej spoločnosti. Je mi potešením, že môžem dnes večer privítať v prvom rade profesorku Kristin Haugaa, ktorá bude hlavnou prednášajúcou na dnešnom webinári. Profesorka Kristin Haugaa je mnohým z vás dobre známa. Je expertkou na kardiomyopatiu. Pracuje v Nórsku, v Osle a je spoluautorkou najnovších odporúčaní o kardiomyopatiách, aj preto je mi veľkým potešením, že je tu dnes s nami profesorka Kristin Haugaa, pretože urobila významný vedecký prínos v tejto oblasti a je určite expertkou na túto tému.

Popri profesorke Haugaa je mi veľkým potešením privítať aj doktorku Moniek Cox z Holandska. Doktorka Cox je elektrofyziologička pracujúca v Groningene a je uznávanou expertkou vo svojom odbore. Publikovala množstvo významných článkov v tejto oblasti, najmä pokiaľ ide o fibriláciu predsiení.

Ďalej je mi potešením privítať doktora Gerharda Pölzla. Doktor Pölzl pracuje v rakúskom Innsbrucku. Je špecialistom na srdcové zlyhanie a transplantácie. Je expertom na zriedkavé srdcové ochorenia a tiež urobil významný prínos v oblasti kardiomyopatie.

Nakoniec, ale nie v neposlednom rade, je mi veľkým potešením privítať profesora Jensa Mogensena z Dánska. Profesor Mogensen je expertom na kardiomyopatiu a najmä na hypertrofickú kardiomyopatiu. Taktiež urobil významný vedecký prínos v tejto oblasti. Publikoval mnoho vedeckých prác a článkov na túto tému. Takže je mi veľkým potešením, že je tu dnes s nami profesor Mogensen pre tento online webinár a mať tu tento panel odborníkov, s ktorými, dúfam, budeme mať naozaj skvelú diskusiu.

Takže, profesorka Haugaa, je mi potešením prenechať vám slovo, aby ste predstavili dopad nových odporúčaní ESC na manažment pacientov trpiacich kardiomyopatiou a konkrétnejšie, hypertrofickou kardiomyopatiou.

Hlavná prednáška: Odporúčania ESC z roku 2023 pre kardiomyopatie

Profesorka Kristin Haugaa: Ďakujem veľmi pekne, Antoine. Milé dámy a páni, drahí kolegovia, som veľmi rada, že som tu s vami a mám to potešenie predstaviť vám Odporúčania ESC z roku 2023 o kardiomyopatiách. Toto sú moje konflikty záujmov.

V prvom rade, pracovnú skupinu, ako viete, tvorí veľa ľudí a táto pracovná skupina bola vedená doktorkou Elenou Arbelo a doktorom Juanom Pablom Kaskim. Bolo veľa spoluautorov a ako si asi viete predstaviť, bolo to mnoho práce, ale aj veľké potešenie a veľa sme sa naučili. Jeden z našich dnešných prednášajúcich, Jens Mogensen, je taktiež v tejto skupine.

Takže poďme na začiatok. Existujú dva prístupy ku kardiomyopatiám. Jeden je fenotypový prístup a druhý je genotypový prístup. Začala by som fenotypovým prístupom, čo je to a čo poznáme z minulosti. Vieme, že môžeme mať morfologické znaky a funkčné znaky. Z týchto informácií, ktoré získavame väčšinou zo zobrazovania, ale aj z iných modalít, môžeme klasifikovať kardiomyopatie na hypertrofickú, dilatovanú, nedilatovanú kardiomyopatiu ľavej komory, alebo arytmogénnu či reštriktívnu kardiomyopatiu. Toto je svojím spôsobom tradičný spôsob klasifikácie kardiomyopatií.

Ale to, čomu nové odporúčania venovali isté úsilie, je koncept ‘kardiomyopatického myslenia’. Ako všetci viete, pacienti k nám môžu prísť, pretože majú symptómy, alebo majú náhodné nálezy vyžadujúce ďalšie sledovanie, alebo k nám prichádzajú v dôsledku rodinného skríningu. Prvýkrát sa na nich pozrieme a vykonáme morfologickú a funkčnú charakterizáciu. Zisťujeme, ako vyzerá srdce, a potom robíme nejaké ďalšie vyšetrenia. Pozrieme sa na EKG, robíme analýzu rodokmeňa, hľadáme ich rodinných príslušníkov. Robíme genetické testovanie. Zisťujeme, či existuje extrakardiálne postihnutie, pozeráme sa na laboratórne testy a môžeme tiež urobiť biopsiu a pozrieť sa pod mikroskopom na detaily.

Potom ich fenotypizujeme. Vyhodnotíme, že toto vyzerá najviac ako hypertrofická kardiomyopatia, alebo toto vyzerá ako dilatovaná kardiomyopatia. Stále nepoznáme presnú etiológiu, ale klasifikujeme ich podľa týchto piatich fenotypov. Následne máme nejaké všeobecné princípy manažmentu. Samozrejme, musíme manažovať symptómy, rodinu a veľmi dôležité, musíme manažovať komplikácie. V tomto duchu je najobávanejšia komplikácia náhla srdcová smrť. Náhla srdcová smrť a komorové arytmie sa týkajú všetkých kardiomyopatií. Takže toto je niečo, čo máme vždy na mysli, vždy, keď vidíme pacienta.

Pacienti sa zaujímajú, aký môžu viesť životný štýl. Pri mnohých kardiomyopatiách musíme dať pacientom určité špecifické rady ohľadom životného štýlu. Ako je to s cvičením? Ako je to s tehotenstvom? Ako je to so školou, zamestnaním a psychologickou podporou? Následne sa dostávame k fenotypovo špecifickému manažmentu, ktorý je odlišný pre každý fenotyp, ktorý sme vyhodnotili.

Je to taká naša detektívna práca. Pracujeme ako detektívi, aby sme zistili najprv fenotyp a potom etiológiu. K tomu sa čoskoro vrátim. Takže je to odporúčanie triedy I, vykonať u každého pacienta klinické zhodnotenie, analýzu rodokmeňa, vrátane EKG, Holterovho monitorovania, laboratórnych testov a multimodálneho zobrazovania, aby sme mali diagnózu založenú na fenotype.

Ak potom máme tento fenotyp, napríklad s výrazne hypertrofovaným srdcom, aký je náš ďalší krok? Naším ďalším krokom je zistiť etiológiu. Môžeme začať s EKG, ktoré nám dáva isté indície. Ak máme veľmi krátky PR interval, môžeme myslieť na glykogenózy alebo iné špecifické kardiomyopatie súvisiace s génom PRKAG2. Môže to byť Anderson-Fabryho choroba alebo mitochondriálne ochorenie. Ak máme AV blok, môže nás to viesť k iným etiológiám, ako je amyloidóza, neskoré štádium Fabryho či Danonovej choroby, alebo sarkoidóza.

Môžeme mať extrémnu hypertrofiu ľavej komory, ktorú vidíme z času na čas. Vtedy musíme myslieť na Danonovu chorobu a Pompeho chorobu. Pomáha nám, samozrejme, multimodálne zobrazovanie. Odporúčania nám tu, myslím, veľmi pekne ukazujú, ako nás rôzne príklady CMR môžu viesť k rôznym podozreniam. Ak je tu typické ložiskové zosilnenie signálu v strednej vrstve steny v hypertrofovaných oblastiach, potom si myslíme, že by to mohla byť sarkomérová genetická choroba. Je to amyloidóza alebo Fabryho choroba? S viac posterolaterálnym LGE a koncentrickou hypertrofiou. Takže CMR nám dáva nejaké stopy. Apikálny sparing si tiež získal veľa pozornosti a môže nám dať stopu k amyloidóze.

V neposlednom rade, kľúčové je genetické testovanie, a v týchto odporúčaniach má silu triedy I. Odporúča sa u každého pacienta s kardiomyopatiou. Genetické testovanie by malo umožniť diagnózu, prognostifikáciu alebo terapeutickú stratifikáciu, alebo by to malo byť dôležité pre rodinných príslušníkov. Takže u 80-ročného pacienta s hypertrofiou, je dôležité robiť genetické testovanie? Áno, ak existujú príbuzní. Ak nie, nemusí to mať taký dopad pre samotného pacienta.

Odtiaľ prejdime k liečbe. Čo hovoria odporúčania o liečbe pri hypertrofickej kardiomyopatii? V prvom rade, toto je nezmenené: perorálna antikoagulácia je indikovaná u pacientov s HCM a fibriláciou alebo flutterom predsiení. Hypertrofická kardiomyopatia je nezávislá od rizikového CHA2DS2-VASc skóre, a toto je zatiaľ jediná kardiomyopatia, pri ktorej je to tak. Pri HCM nasadzujeme antikoaguláciu hneď, ako zistíme fibriláciu predsiení kvôli vysokému riziku mozgovej príhody.

Pokiaľ ide o špecifickú stratifikáciu rizika pre ICD, kritériá sekundárnej prevencie sú jednoduché: prežitá náhla zástava srdca alebo pretrvávajúca komorová tachykardia. Odporúčania nám hovoria, že by sme mali používať kalkulačku rizika ako indikáciu triedy I. Všetci poznáme túto kalkulačku rizika HCM, kde používame vek, maximálnu hrúbku steny, veľkosť ľavej predsiene, maximálny gradient LVOT, rodinnú anamnézu, nezávažnú komorovú tachykardiu a neobjasnenú synkopu. Nové v odporúčaniach je, že existuje kalkulačka aj pre deti, ktorá používa trochu iné parametre.

Vráťme sa ku kalkulačke rizika HCM pre dospelých, pretože stále existujú nezodpovedané otázky. Čo provokovaný gradient? Aký je dopad liečby gradientu? Nevieme, ako to mení riziko. Pokiaľ ide o nezávažnú komorovú tachykardiu, stále neexistujú dôkazy, že frekvencia, trvanie alebo rýchlosť NSVT má vplyv na riziko. Intuitívne si myslíme, že rýchla NSVT môže byť nebezpečnejšia, ale nemáme na to dôkazy. Nevysvetlená synkopa sa zdá byť dôležitejšia a rizikovejšia, ak k nej došlo pred menej ako šiestimi mesiacmi.

Okrem parametrov v kalkulačke máme navyše ejekčnú frakciu pod 50 % ako rizikový marker a rozsah jazvy myokardu (rozsiahle LGE je viac ako 15 % na CMR). Tieto však nie sú zahrnuté v kalkulačke rizika. Rizikové skóre je teda nezmenené: nízke, stredné a vysoké riziko. LGE používame v skupine so stredným rizikom. Ak máme rozsiahle LGE v tejto skupine, vedie nás to k tomu, aby sme pacientov hodnotili skôr ako vysoko rizikových. Dôležité je tiež, že apikálne aneuryzmy získali veľmi zlú reputáciu, ale odporúčania hovoria, že mať apikálnu aneuryzmu neznamená okamžite, že pacienti by mali mať ICD. Rozhodnutia by sa stále mali opierať o kalkulačky.

Prejdime teraz k obštrukcii výtokového traktu ľavej komory. Môže byť v pokoji alebo provokovaná. Ak ju nenájdete v pokoji alebo s Valsalvovým manévrom, môžete urobiť záťažové echo. Je to náročné na zdroje, ale môže to stáť za to, aby ste zistili, že máte provokovateľný gradient. Gradient vyšší ako 50 mmHg by sa mal liečiť. Je dôležité myslieť aj na iné vysvetlenia symptómov, ako obezita či respiračné ochorenia, a posúdiť presný mechanizmus obštrukcie (SAM, midventrikulárna, anomálie papilárnych svalov atď.).

Toto je to, o čom všetci hovoria: nové odporúčania. Ak máte obštrukciu viac ako 50 mmHg a pacient má symptómy, skúsite betablokátory, verapamil, diltiazem alebo dizopyramid. Toto bolo aj v starých odporúčaniach. Potom máte nové odporúčania pre mavakamten ako indikáciu triedy IIa. Ak ste vyskúšali všetky lieky, môžete prejsť k intervenčným septálnym redukčným terapiám.

Samozrejme, veľkej pozornosti sa dostalo mavakamtenu. Je to založené na štúdii EXPLORER-HCM, kde sa zistilo, že mavakamten znížil gradient vo výtokovom trakte ľavej komory a pacienti mali tiež zlepšenú záťažovú kapacitu v porovnaní s placebom. Toto bude predmetom ďalšieho webinára, preto nebudem prezrádzať viac. Uvedené zistenia boli vyhodnotené ako úroveň dôkazov klasifikácie A, odporúčanie triedy IIa.

Takže zhrnutie: súčasné odporúčania z roku 2023 sú aktualizáciou odporúčaní z roku 2014. Posúvajú sa od fenotypu k veľkému zdôrazneniu etiológie. Musíme robiť špecifické hodnotenia rizika a manažment podľa etiológie. Stratifikácia rizika pre komorové arytmie je relatívne nezmenená. Najväčšia novinka pre HCM v nových odporúčaniach je nový liek pre obštrukciu LVOT.

Týmto vám chcem všetkým poďakovať za vypočutie prednášky. Ďakujem.

Panelová diskusia a otázky z publika

Profesor Antoine Bondue: Taktiež ďakujeme profesorke Haugaa za tento naozaj skvelý prehľad. Samozrejme, existuje mnoho aspektov na diskusiu. Z môjho pohľadu je vždy trochu ťažké posúdiť pri hodnotení týchto nových odporúčaní, či ide o evolúciu alebo revolúciu. Pred tým, ako začneme diskutovať, by som chcel vyzvať publikum, aby posielalo otázky cez chat. Prosím, neváhajte. V tomto momente sa obraciam na panelovú diskusiu. Takže, ak máte otázku, prosím, pokojne ju položte.

Doktorka Moniek Cox: Nuž ak môžem, začnem. Nemám konkrétnu otázku, ale mám niekoľko poznámok, pretože sme nedávno diskutovali o týchto odporúčaniach s kolegami v Holandsku, ako ich môžeme aplikovať do holandských podmienok. Objavilo sa pár vecí a jednou z nich bol bod, ktorý ste už spomenuli ohľadom merania obštrukcie výtokového traktu komory. Holandsko nie je až taká veľká krajina, ale myslím, že každá nemocnica má svoj vlastný protokol, ako vykonávať tieto echokardiografické vyšetrenia, či robia len Valsalvove manévre, alebo či nechajú ľudí urobiť drepy a potom znova merajú? Takže by ma zaujímalo, ako to robíte vo vašom centre, pretože my nikdy nerobíme tie echokardiogramy počas záťaže. To je niečo, čo nikdy nerobíme. Rád by som sa dozvedel, či je to niečo, čo skutočne robíte, alebo je to rarita?

Profesorka Kristin Haugaa: My to vlastne robíme. Máme k dispozícii jedno popoludnie každý týždeň, kde sa to dá robiť. Dvaja až traja pacienti každý týždeň môžu absolvovať záťažový bicyklový test, v rovnakej polohe, ale ako som povedala, stojí to veľa úsilia. Je pri tom jeden lekár, jedna sestra. Bicykel/ergometer, potrebuje veľmi veľkú miestnosť. Takže to naozaj nie je jednoduché. Ale my si myslíme, že to pridáva niečo viac k vyšetreniam ako Valsalva. Najmä ak si nie ste istí, alebo ak je zobrazenie sťažené, máte lepšie možnosti vidieť, ako to vyzerá počas záťaže, ale neviem, či to pridáva niečo navyše. Myslíme si, že to možno stojí za to. Nie som si istá, ako to robia iné centrá.

Profesor Antoine Bondue: Ak sa môžem k tejto otázke pridať, plne s vami súhlasím. Aj my to robíme pravidelne. Myslím si, že popri aspekte obštrukcie existuje aspekt chlopňového ochorenia, ktorý je pomerne dobre charakterizovaný záťažovou echokardiografiou. Ak máte pacienta s dýchavičnosťou v kontexte hypertrofickej kardiomyopatie, niekedy vám to môže pomôcť pochopiť, aká je mechanika. Môžete mať mitrálnu regurgitáciu, ktorá sa naozaj stane závažnou pri záťaži. Takže definitívne, to je niečo zaujímavé. Vykonáva sa to ťažko. Potrebujete trochu energie a podpory, aby ste to vyšetrenie mohli spraviť dobre. Ale ak ste v hraničnej zóne, alebo ak máte pacientov, ktorí sú stále symptomatickí a neviete, odkiaľ to pochádza, tak je toto vyšetrenie veľmi prínosné.

Doc. MUDr. Gerhard Pölzl: Chcem len dodať, že trochu praktickejšie robíme provokáciu okrem Valsalvovho manévru s nitroglycerínom a u mladších pacientov s drepmi. Ale chcem len pripomenúť dôležitosť stavu hydratácie pacienta, pretože to môže znamenať veľký rozdiel, a či to vyšetrenie robíte ráno alebo po obede. Gradient LVOT je veľmi dynamický a ak sa spoliehate len na toto jedno meranie, môže to byť u mnohých pacientov zavádzajúce.

Profesor Antoine Bondue: Áno, plne súhlasím. Pacienti, ktorí sú obštrukční, sa niekedy môžu stať v určitom čase neobštrukčnými. Zvyčajne to súvisí s podmienkami zaťaženia alebo s medikamentóznou liečbou. Pacienta by sme mali pravidelne prehodnocovať.

Profesor Jens Mogensen: My to robíme trochu modifikovaným spôsobom. Jednoducho, bicykel sme umiestnili vedľa miesta, kde robíme echokardiografiu. Pacienti, u ktorých máme pochybnosti, jednoducho bicyklujú päť minút pri výkone 75 Wattov a potom máte mnoho času ich napolohovať a urobiť echo. Dôkladne sme to testovali a je možné veľmi reprodukovateľne namerať rovnaký gradient. Je to takmer rovnako dobré, ako keď ležia v polohe na chrbte. Podľa našich skúseností to funguje celkom dobre.

Profesor Antoine Bondue: Ďakujem za tento komentár. Máme otázku z publika, týkajúcu sa meraní ľavej predsiene. Ako by sme mali merať jej veľkosť?

Profesorka Kristin Haugaa: Povedala by som, že pre kalkulačku je to nezmenené. Je to z parasternálneho zobrazenia z dlhej osi. O tomto sa samozrejme diskutovalo, prečo použiť len priemer a nie objem. Ale je to nezmenené. Taktiež si myslím, že nemáme dáta, aby sme to menili. Takto bola kalkulačka vyvinutá.

Profesor Antoine Bondue: Musíme pripomenúť, že táto kalkulačka je odvodená z kohorty, ktorá bola charakterizovaná takto. Potrebujeme údaje o objemoch, aby sme ich mohli integrovať, ale zatiaľ nemáme nič iné. Kristin, mám na vás otázku týkajúcu sa použitia genetiky pri stratifikácii rizika. Bol som osobne trochu prekvapený, keď som videl v nových odporúčaniach, že v nich nebol genotyp zahrnutý do modelu stratifikácie rizika. Môžete nám vysvetliť, prečo je to tak?

Profesorka Kristin Haugaa: Áno, možno je sklamaním, že kalkulačka rizika je úplne nezmenená od roku 2014. Bolo to komentované už vtedy, že mať genetickú sarkomérovú kardiomyopatiu zvyšuje riziko. Z klinickej praxe vieme, že tí, u ktorých sa rozvíja progresívna hypertrofická kardiomyopatia, sú tí genotypovo pozitívni. Vieme s istotou, že je to rizikový faktor pre progresiu. Prečo nebol genotyp zahrnutý? Myslím, že kalkulačka rizika jednoducho nemá dostatok dát na to, aby bola zmenená, ale myslím si, že jeden z ďalších krokov je, že kalkulačka rizika musí byť aktualizovaná a spresnená. To je môj názor.

Profesor Antoine Bondue: Tému môžeme uzavrieť s tým, že genetika je súčasťou ochorenia, ale existujú aj iné aspekty. Pred 15 alebo 20 rokmi sme si mysleli, že nám genetika pomôže lepšie poznať riziko. Myslím si, že jednoduchá predstava, že konkrétna mutácia alebo gén nám dokonale pomôžu odhadnúť riziko, sa nepotvrdila. Stále je potrebné veľa zistiť.

Profesorka Kristin Haugaa: Áno, plne súhlasím. Ak u pacienta s fenotypom HCM chýba genotyp, potom riziko ochorenia u príbuzných je veľmi nízke. Na mieste je otázka, či by ste skutočne mali robiť rozsiahly rodinný skríning u genotypovo negatívnych indexových pacientov. Ukázalo sa v pomerne veľkej štúdii, že riziko rozvoja ochorenia medzi príbuznými bolo takmer nulové. Takže si myslím, že môžete ubezpečiť genotypovo negatívnych pacientov, že ich príbuzní sú celkovo v bezpečí.

Profesor Antoine Bondue: Máme otázku z publika týkajúcu sa fibrózy ako rizikového faktora. Existujú iné spôsoby, ako identifikovať fibrózu okrem CMR, napríklad pomocou echa?

Profesor Jens Mogensen: Myslím, že by to bol svätý grál pre vývojárov, mať možnosť vidieť fibrózu. Samozrejme existujú nejaké snahy zo strany priemyslu pozrieť sa na to pomocou ultrazvuku s vysokou snímkovou frekvenciou a tak ďalej. To by mala byť budúcnosť. Zatiaľ nepoznám žiadnu metódu, ktorá by priamo zobrazovala fibrózu, skôr zníženú funkciu v dlhej osi alebo niečo podobné.

Profesorka Kristin Haugaa: Myslím, že hlavný problém s MRI je, že je ťažké kvantifikovať fibrózu. V mnohých centrách sa techniky líšia. A to je pravdepodobne dôvod, prečo množstvo fibrózy stále nie je v žiadnej kalkulačke. Bude si to vyžadovať obrovské kohorty pacientov, pretože miera udalostí pri HCM je veľmi nízka na preukázanie, že fibróza sama o sebe skutočne predstavuje pridanú hodnotu.

Profesor Antoine Bondue: Súhlasím s Kristininým komentárom, že ak máte pacienta so stredným rizikom (povedzme 4-6 % šanca náhlej smrti) a vidíte rozsiahlu fibrózu, potom máte tendenciu odporučiť ICD viac, ako keď nevidíte takmer žiadnu fibrózu, hoci nevieme, či je to skutočne pravda. Mali by sme zvážiť tento integračný prístup.

Doc. MUDr. Gerhard Pölzl: Rád by som položil otázku týkajúcu sa fyzickej aktivity u pacientov s obštrukčnou HCM. Napríklad čo by ste odporučili mladému mužovi okolo dvadsiatky, ktorý hrá za futbalový tím a má gradient 50 alebo 60 mmHg? Odporučili by ste mu ukončiť jeho futbalovú kariéru?

Profesorka Kristin Haugaa: Ak mám začať ja, povedala by som, áno, ukončiť kariéru. S takým vysokým gradientom si myslím, že pokračovanie v kariére nie je vhodné z dvoch dôvodov. Jednak preto, že môže dôjsť k synkope a futbal je vysoko intenzívny šport s charakterom ‘stop-and-go’, a myslím, že aj kvôli riziku náhlej smrti. Na druhej strane, nemali by ste byť obézny, takže futbal pre rekreačné účely by bol dobrý šport, ale nie na úrovni, ktorú aktuálne máte.

Profesor Antoine Bondue: Osobne s vami súhlasím. Myslím si, že súťažný šport pri takomto stave nie je v súčasnosti odporúčaný. Rekreačný šport by sa mohol zvážiť, ale s opatrným monitorovaním. Môžeme dúfať, že možno mavakamten by mohol trochu zmeniť situáciu, ak by sme mohli lepšie kontrolovať obštrukciu, ale zatiaľ nemáme dáta.

Záver

Profesor Antoine Bondue: Práve som bol informovaný, že musíme bohužiaľ ukončiť toto stretnutie, pretože nám už vypršal čas. Chcel by som všetkým poďakovať, a najmä profesorovi Iacopovi Olivottovi za zdieľanie jeho odborných znalostí a za všetky skvelé výsledky. Chcel by som sa poďakovať dnešným hosťom diskusného panelu za túto veľmi peknú diskusiu. Tiež publiku za účasť na tomto webinári. Vďaka patrí aj BMS za jej organizáciu. Dúfam, že sa čoskoro uvidíme, aby sme viac diskutovali o tejto veľmi zaujímavej téme. Píšme budúcnosť spoločne ohľadom mavakamtenu. Dokonca aj u neobštrukčných pacientov, je stále naozaj veľa dát, ktoré je ešte potrebné zozbierať a doplniť. Pozrime sa na to takto. Ďakujem. Dovidenia.