Transkript II. časti odborného webinára:

Hypertrofická kardiomyopatia v Európe: od diagnózy po liečbu – II. časť: Diagnostické nástroje

Účastníci webinára:

• Moderátor:

  • Prof. MUDr. Antoine Bondue – Profesor kardiológie, Univerzita v Bruseli, Nemocnica Erasmus
• Hlavný prednášajúci:
  • Prof. MUDr. Pablo García-Pavia – Riaditeľ Oddelenia kvality a inovácií, Nemocnica Puerta de Hierro Majadahonda, Madrid
• Panelisti:
  • Doc. MUDr. Alexander Hirsch, PhD. – Docent a vedúci výskumník kardiovaskulárneho zobrazovania (MRI), Erasmus University Medical Center, Rotterdam
  • Doc. MUDr. Tiina Heliö, PhD. – Docentka kardiológie a hlavná lekárka, Heart and Lung Center, Helsinki University Hospital
  • Doc. MUDr. Nicolas Verheyen – Vedúci ambulantnej kliniky pre hypertrofickú kardiomyopatiu, Lekárska univerzita v Grazi

Úvod a predstavenie panelu

Profesor Antoine Bondue: Dobrý večer, vážení kolegovia. Volám sa Antoine Bondue a som profesorom kardiológie na Univerzite a vedúcim oddelenia kardiológie v nemocnici Erasmus v Bruseli. Dnes večer je mi veľkým potešením privítať vás na tomto druhom webinári zo série štyroch webinárov venovaných hypertrofickej kardiomyopatii. Ako viete, cieľom série je poskytnúť vám prehľad o tejto veľmi zaujímavej patológii, ktorú často vidíme v našej každodennej praxi, a to nielen z epidemiologickej perspektívy, čo bol prvý webinár, ale aj z hľadiska genézy a diagnostického aspektu.

A dnes večer máme veľké potešenie vypočuť si prezentáciu profesora Pabla Garcíu Paviu, ktorý bude diskutovať o diagnostických nástrojoch pre hypertrofickú kardiomyopatiu. Tiež by som vám chcel pripomenúť, že sa budú konať aj ďalšie webináre v nasledujúcich dňoch. Ďalší z webinárov bude venovaný dopadu nových odporúčaní na manažment týchto pacientov a posledný diel bude špecificky zameraný na obštrukciu: ako ju detekovať, manažovať a liečiť u každého pacienta.

Takže, aby sme oživili tento večer, som veľmi rád, že môžem privítať, v prvom rade, docentku Heliö z Fínska. Docentka Heliö je profesorkou kardiológie v Heart and Lung Center v Helsinkách. Je špecialistkou na dedičné kardiomyopatie a bývalou členkou a webovou redaktorkou pracovnej skupiny pre myokardiálne a perikardiálne ochorenia Európskej kardiologickej spoločnosti. Ďalej je tu docent Alexander Hirsch, ktorý je kardiológom v Erasmus Medical Center v Rotterdame v Holandsku. Študoval v Amsterdame a rýchlo sa zameral na dôležitý aspekt magnetickej rezonancie srdca pri manažmente pacientov s kardiomyopatiami, ale aj inými neischemickými ochoreniami. Má významnú publikačnú činnosť na túto tému. A nakoniec, tu máme docenta Nicolasa Verheyena z Rakúska. Doktor Verheyen je vedúcim ambulantnej kliniky venovanej hypertrofickej kardiomyopatii. Pôsobí vo verejnej univerzitnej nemocnici v zdravotnom centre v rakúskom Grazi a má za sebou významné výsledky v oblasti kardiomyopatií.

No a naším dnešným prednášajúcim bude profesor Pablo García Pavia. Pravdepodobne ho poznáte, pretože je jedným z lídrov v oblasti dedičných srdcových ochorení a konkrétnejšie v hypertrofickej kardiomyopatii. Profesor Pablo García Pavia je rovnako ako ja členom Európskej rady pre kardiovaskulárnu genomiku, do ktorej by som vás chcel pozvať. Je veľkým expertom na túto tému, publikoval mnoho veľmi dôležitých článkov v oblasti kardiomyopatie, a nielen hypertrofickej, ale aj v oblasti amyloidózy. Je referenčným a uznávaným odborníkom na túto tému vo svojej krajine, ale aj na európskej úrovni.

Takže predtým, ako prenechám slovo Pablovi, chcel by som vám pripomenúť, že existuje pre tento webinár nástroj, ktorý vám umožňuje klásť nám otázky a veľmi by nás potešilo množstvo otázok od vás z publika. Preto nám, prosím, posielajte svoje otázky. Aby som nehovoril príliš dlho, som veľmi rád, že môžem odovzdať slovo profesorovi Pablovi Garcíovi Paviovi. Takže, Pablo, radi si vás vypočujeme.

Hlavná prednáška: Diagnostické nástroje pri hypertrofickej kardiomyopatii

Profesor Pablo García-Pavia: Ďakujem veľmi pekne. Je mi skutočným potešením byť tu dnes s vami a hovoriť o jednom z mojich obľúbených ochorení, ktorým je hypertrofická kardiomyopatia, a o tom, ako diagnostikovať týchto pacientov v bežnej klinickej praxi. Pracujem v Hospital Universitario v Puerta de Hierro a tiež v Španielskom kardiovaskulárnom výskumnom inštitúte v Madride. Toto sú moje konflikty záujmov.

Hypertrofická kardiomyopatia je veľmi heterogénne ochorenie. Pacienti sa môžu prezentovať s rôznymi formami ochorenia, ale všetci zdieľajú spoločnú patofyziológiu. Všetci majú hypertrofiu, môžu mať zvýšenú fibrózu a základom ochorenia je hyperkontraktilita s poruchou relaxácie a arytmie. Väčšina pacientov s HCM trpí mutáciami v sarkomérových génoch. Prvý dôležitý údaj je, že mnoho pacientov zostáva nediagnostikovaných. Až 85 % pacientov s HCM je v súčasnosti nediagnostikovaných, a to preto, lebo si myslíme, že je to veľmi benígne ochorenie. Hoci existuje množstvo pacientov, u ktorých sa vyvinú komplikácie, väčšina nemá komplikácie v krátkodobom horizonte. Vďaka Bohu sa táto situácia mení, pretože pacienti podstupujú skríning z rôznych dôvodov, napríklad kvôli práci alebo cvičeniu.

HCM je charakterizovaná hypertrofiou ľavej komory v neprítomnosti iného kardiálneho, systémového alebo metabolického ochorenia schopného spôsobiť taký rozsah hypertrofie. V súčasnosti je akceptovaná u dospelých prahová hodnota 15 mm. Hoci u rodinných príslušníkov je pripustená nižšia prahová hodnota 13 alebo 14 mm. U detí to musí byť upravené pomocou Z-skóre.

Keďže je dôležité merať stupeň hypertrofie, je kritické robiť to primerane, a to echokardiografiou v krátkej osi. Merania treba vykonať na úrovni úponu mitrálnej chlopne, na úrovni bázy papilárnych svalov a tiež na hrote, aby sa správne kvantifikoval maximálny stupeň hypertrofie. V opačnom prípade môžu byť hodnoty prehliadnuté alebo nesprávne zmerané. Je to dôležité, pretože maximálna hrúbka steny komory je zahrnutá v odporúčaniach ESC aj ACC na určenie rizika náhlej srdcovej smrti.

Niekedy, ak echokardiografické vyšetrenie nie je dosť výpovedné, mali by sme požiadať o MRI. MRI je odporúčané ako trieda I v odporúčaniach ESC, keď je pacientovi diagnostikovaná HCM. Je dôležité nielen pre posúdenie stupňa hypertrofie, ale aj pre zváženie iných príčin, ktoré môžu súvisieť so zväčšenou hrúbkou steny. V tomto smere hrá MRI kľúčovú úlohu pri rozlišovaní klasickej sarkomérovej HCM od fenokópií, ako Andersonova-Fabryho choroba, amyloidóza, Danonova choroba alebo Pompeho choroba.

Diagnostikovanie fenokópií je dôležité, pretože v referenčných centrách nie sú až také neobvyklé. V jednom súbore viac ako 1 800 jedincov malo až 23 % pacientov jednu z fenokópií a ich prognóza bola celkovo horšia ako u pacientov s idiopatickou alebo sarkomérovou HCM.

Aby sme diagnostikovali fenokópie, je dôležité poznať tzv. „červené vlajky“ – symptómy, znaky a EKG nálezy. Vek pacienta je dôležitý parameter. U niekoho pod 30 rokov je amyloidóza veľmi nepravdepodobná. Pri Fabryho chorobe, ktorá má špecifickú liečbu, môžeme vidieť angiokeratómy. U pacienta s lentiginózou a poškodením sluchu by sme mali myslieť na LEOPARD syndróm. Masívne komorové voltáže na EKG by nás mali prinútiť zamyslieť sa nad Danonovou chorobou. Pri amyloidóze je typická diskrepancia medzi stupňom hrúbky steny a voltážami na EKG.

Patológia HCM presahuje komorovú stenu a postihuje aj mitrálnu chlopňu a papilárne svaly. Tieto abnormality boli nájdené aj u nosičov mutácie bez relevantnej hypertrofie. Kombinácia týchto abnormalít a hypertrofie je to, čo spôsobuje obštrukciu výtokového traktu ľavej komory (LVOTO).

Identifikácia tejto obštrukcie je kľúčovou otázkou, pretože má špecifickú liečbu a pacienti s obštrukciou majú horšiu prognózu. Jedna tretina pacientov v referenčných centrách trpí obštrukciou v pokoji, ale ďalšia tretina vykazuje latentnú obštrukciu, ktorá musí byť vyvolaná manévrami, ako je Valsalvov manéver alebo záťažový test. Niekedy je potrebné vykonať aj postprandiálne testy. Je dôležité rozlišovať tvar záznamu na Doppleri, ktorý má pri obštrukcii neskorý vrchol.

Takže na záver, HCM je heterogénne ochorenie. Je kritické diagnostikovať fenokópie. Patológia presahuje hypertrofiu a zahŕňa aj papilárne svaly a chlopňový aparát, ktoré hrajú kľúčovú úlohu v LVOTO, prítomnej u dvoch tretín pacientov. Je potrebné komplexné hodnotenie obštrukcie s provokačnými technikami, aby sa identifikovala u asymptomatických pacientov. Ďakujem veľmi pekne za vašu pozornosť.

Panelová diskusia a otázky z publika

Profesor Antoine Bondue: Ďakujem profesorovi Pablovi Garcíovi Paviovi za skvelý prehľad. Uvedomili sme si, že HCM nie je len otázka hypertrofie, ale komplexnejšie ochorenie. Povedali ste nám o dôležitosti detekcie abnormalít mitrálnej chlopne, obštrukcie a potrebe rýchlej stratifikácie. Teraz je čas diskutovať. Chcel by som položiť otázku týkajúcu sa hraničných hodnôt definovaných v odporúčaniach. Vieme, že v niektorých situáciách, ako pri apikálnej hypertrofickej kardiomyopatii, by sa malo pristupovať odlišne. Taktiež etnicita – vieme, že u niektorých etník, najmä u Afričanov, môže byť myokard hrubší. Mali by sme používať striktne len hraničné hodnoty, alebo sa o tejto téme porozprávať?

Profesor Pablo García-Pavia: Myslím, že je to veľmi dôležitý bod. Tradične používame presne tú istú hraničnú hodnotu pre niekoho, kto má dva metre a 100 kilogramov, ako pre niekoho, kto má 155 cm a 45 kilogramov. Pravdepodobne to nie je správne a musíme to individualizovať. Príkladom je apikálna hypertrofická kardiomyopatia, kde má pacient typickú inverziu T vlny a zhrubnutie hrotu srdca, ale je to len 13 alebo 14 mm. Hoci nespĺňajú striktne kritériá, mali by sme s nimi zaobchádzať ako s pacientmi s HCM.

Doc. MUDr. Nicolas Verheyen: Otázku má doktor Verheyen. Myslím, že je to veľmi zaujímavý bod týkajúci sa iných etiológií. Viac ako 50 % pacientov s HCM má arteriálnu hypertenziu. Mali by sme považovať 15 mm za adekvátnu hraničnú hodnotu pre pacientov s arteriálnou hypertenziou, najmä tých s rezistentnou hypertenziou?

Profesor Pablo García-Pavia: Podľa mojej skúsenosti, ak má pacient miernu hypertenziu, je veľmi nepravdepodobné, že 15 mm zhrubnutie je z hypertenzie. Samozrejme, ak má niekto nekontrolovanú hypertenziu počas dlhej doby, môže to spôsobiť určitý stupeň hypertrofie. V odporúčaniach sa uvádza, že pacient s diagnózou HCM nemôže mať žiadnu inú príčinu, ktorá by mohla produkovať taký rozsah hrúbky steny. Hypertenziu by som považoval za bežný nález u pacientov s HCM, možno modulátor fenotypu. Je veľmi neobvyklé, že niekto s hypertrofiou nad 16-17 mm by mal tento stav pripísaný len hypertenzii.

Profesor Antoine Bondue: Ďakujem za odpoveď, Pablo. Predtým, ako dám slovo docentke Heliö, chcel by som pozvať publikum, aby kládlo otázky v chatovacom poli.

Doc. MUDr. Tiina Heliö: Áno. Keďže normálne rozsahy pre hrúbku steny ľavej komory sú odlišné pre mužov a ženy, ako by ste vysvetlili limit 15 milimetrov? Prečo sa prevalencia hypertrofickej kardiomyopatie zdá byť nižšia u žien?

Profesor Pablo García-Pavia: Myslím si, že je veľmi pravdepodobné, že toto má vplyv na počty pacientiek, ktoré diagnostikujeme. Možno aj stupeň cvičenia je odlišný medzi pohlaviami. Súhlasím, že prahové hodnoty, ktoré používame, pravdepodobne sťažujú diagnostikovanie určitých žien. Predpovedám, že v budúcnosti, s technikami umelej inteligencie, bude výsledok merania pri echu priamo vyhodnotený s telesnou stavbou, pohlavím a vekom pacienta. Pre mňa nedáva zmysel, že u niekoho pod 18 rokov používame štandardizované meranie a po 18. roku života prejdeme na 15 mm prahovú hodnotu.

Profesor Antoine Bondue: Pablo, máme tu otázku z publika. Ukázali ste, že pri sarkomérovom ochorení existujú abnormality mitrálnej chlopne a často vidíme obštrukciu. Ak to nie je čisto sarkomérové ochorenie, ale fenokópia, môžeme vidieť obštrukciu?

Profesor Pablo García-Pavia: Myslím, že to závisí od fenokópie. Pri Danonovej chorobe nie je neobvyklé mať určitý stupeň obštrukcie, najmä preto, že stupeň hypertrofie je masívny. Pri Fabryho chorobe je menej častá. Pri amyloidóze, ktorá sa typicky nepovažovala za ochorenie s obštrukciou, ju zisťujeme častejšie, ako sa na ňu viac myslí. Povedal by som, že obštrukcia je menej častá ako pri sarkomérovej HCM, ale nemôžeme povedať, že pacient nemá fenokópiu, len preto, že má obštrukciu, ani že ak má obštrukciu, je to 100 % sarkomérová HCM.

Profesor Antoine Bondue: Manažujete obštrukciu rovnakým spôsobom pri sarkomérovej chorobe a fenokópii?

Profesor Pablo García-Pavia: Viac-menej áno, hoci u pacientov s fenokópiami by sa mali negatívne inotropy používať opatrnejšie. Betablokátory u pacientov s amyloidózou pravdepodobne nie sú najvhodnejšou terapiou, ale môžete ich s opatrnosťou používať. Inhibítory myozínu sú niečo, čomu by ste sa mali vyhnúť, pretože títo pacienti boli vylúčení zo štúdií.

Doc. MUDr. Alexander Hirsch: Ďakujem, Pablo. Hovorili ste o provokačných testoch ako je Valsalvov manéver. Ako to robíte a či to robíte u každého pacienta? Tiež som chcel upozorniť, že testovanie dobutamínom na posúdenie obštrukcie podľa mňa nie je správna cesta.

Profesor Pablo García-Pavia: Súhlasím, testovanie dobutamínom nie je fyziologické. V našom laboratóriu vykonávame Valsalvove manévre u symptomatických pacientov, ktorí nevykazujú obštrukciu v pokoji. Záťažovú echokardiografiu robíme u tých, ktorí zostávajú symptomatickí a nemajú obštrukciu pri Valsalvovom manévri. Je dôležité zdôrazniť, že záťažový test na bežiacom páse odhalí vyšší stupeň latentnej obštrukcie ako test na bicyklovom ergometri. Postprandiálny záťažový test sme urobili u pár pacientov s klasickými symptómami, kde sme nevedeli nájsť obštrukciu ani pri záťažovom teste.

Doc. MUDr. Alexander Hirsch: Myslím, že je potrebný skúsený technik na meranie počas bicyklovania.

Profesor Pablo García-Pavia: Áno, je dôležité testovať symptomatického pacienta a snažiť sa identifikovať obštrukciu.

Doc. MUDr. Nicolas Verheyen: Myslím, že je dôležité identifikovať obštrukciu LVOT, ale vykonávať záťažové echo u každého pacienta, kde ju nenájdete s Valsalvom, môže byť náročné na zdroje. Pozeráte sa aj na mitrálnu chlopňu pri výbere pacientov na záťažový test?

Profesor Pablo García-Pavia: Nerobíme záťažový test u každého. Robíme ho u tých, ktorí nemajú obštrukciu v pokoji alebo s Valsalvom, a zostávajú symptomatickí, majú dýchavičnosť.

Doc. MUDr. Tiina Heliö: Ako by ste rozlíšili hypertrofickú kardiomyopatiu od športového srdca?

Profesor Pablo García-Pavia: Existuje prekrývanie, najmä u pacientov s miernou hypertrofiou. Pomôcť môže niekoľko parametrov: pacienti s HCM majú zvyčajne rozšírené predsiene a diastolickú dysfunkciu, čo u športovcov nie je bežné. Ďalej prítomnosť fibrózy na MRI, abnormality mitrálnej chlopne alebo patogénny variant pri genetickom testovaní hovoria v prospech HCM. Pri športovom srdci sa komory zväčšujú, zatiaľ čo pri HCM sú objemy zmenšené alebo nezmenené. Neexistuje však jediný parameter, ktorý by to so 100% istotou rozlíšil.

Profesor Antoine Bondue: Kam by ste zaradili genetiku?

Profesor Pablo García-Pavia: V dnešnej dobe, vzhľadom na priaznivé náklady, by som navrhol vykonať genetické testovanie u každého diagnostikovaného pacienta s HCM. Je to odporúčanie, najmä ak majú rodinných príslušníkov, ktorí môžu mať z testovania prospech. Niekedy je to jediný spôsob, ako diagnostikovať niektoré fenokópie. Preto vykonávame genetické testovanie u každého jedného pacienta.

Profesor Antoine Bondue: Máme ďalšiu otázku z publika. Máme stále používať prahové hodnoty aj pre dospelú populáciu? Ako manažujete pediatrických pacientov? Hľadáte obštrukciu rovnakým spôsobom?

Profesor Pablo García-Pavia: Úplne rovnakým spôsobom. Sledujeme presne rovnaký prístup aj u detí na našej klinike. Myslím si, že v budúcnosti umelá inteligencia bude hrať dôležitú úlohu v tom, ako interpretujeme nálezy, a pomôže nám lepšie predpovedať, u koho sa vyvinie obštrukcia.

Záver

Profesor Antoine Bondue: Myslím si, že môžeme postupne ukončiť naše dnešné online stretnutie. Naozaj by som vám chcel poďakovať, Pablo, za túto skvelú prednášku a vynikajúci prehľad. Chcel by som poďakovať aj všetkým mojim kolegom, ktorí nám pomohli oživiť tento webinár. Chcel by som pripomenúť publiku, že sú ešte dva ďalšie webináre, ktoré sa blížia. Pozývam vás sledovať všetky webináre až do konca. Verím, že bude k dispozícii aj záznam. Ukončujem tento webinár a dúfam, že budete mať skvelý večer. Ďakujem všetkým.

Všetci: Ďakujeme, dovidenia.