Hypertrofická kardiomyopatia v Európe:
od diagnózy po liečbu – I. časť: Epidemiológia a záťaž ochorenia

Účastníci webinára:

• Hlavný prednášajúci a moderátor:
  • Prof. MUDr. Antoine Bondue – Profesor kardiológie, Univerzita v Bruseli, Nemocnica Erasmus
• Panelistky:
  • MUDr. Antheia Kissopoulou – Kardiologička so zameraním na kardiogenetiku, Švédsko
  • MUDr. Annina Vischer – Špecialistka v kardiológii, vedúca kliniky pre dedičné ochorenia srdca, Bazilej, Švajčiarsko

Úvod a predstavenie panelu

Profesor Antoine Bondue: Dobrý večer, vážení kolegovia. Je mi veľkým potešením privítať vás na tejto sérii štyroch webinárov venovaných hypertrofickej kardiomyopatii. Dnes večer je pre mňa veľkou cťou zdieľať online podujatie s dvoma mojimi európskymi kolegyňami.

V prvom rade je mi potešením predstaviť vám doktorku Antheiu Kissopoulou zo Švédska. Doktorka Antheia je kardiologička, ktorá sa zaujíma o kardiogenetiku a v rámci doktorandského štúdia sa venuje oblasti vrodených srdcových chýb. Má veľký záujem o oblasť kardiomyopatií už mnoho rokov a je mi veľkým potešením, že je dnes súčasťou nášho online stretnutia.

Mojou ďalšou európskou kolegyňou pre tento večer, ktorá bude spolumoderátorkou diskusie, je MUDr. Annina Vischer zo Švajčiarska. Doktorka Annina Vischer je špecialistka v kardiológii. Vybudovala kliniku pre dedičné ochorenia srdca vo švajčiarskom Bazileji. Tiež sa mimoriadne zaujíma o všetky internistické aspekty kardiovaskulárnych ochorení. Takže jej pohľad je pohľadom kardiogenetičky, ale tiež má skutočne široký záber v oblasti kardiológie. Je veľkým potešením mať Anninu ako spolumoderátorku dnešnej diskusie.

Hlavná prednáška: Epidemiológia hypertrofickej kardiomyopatie a jej záťaž

Profesor Antoine Bondue: Predstavenie dnešných hostí máme za sebou, preto by som rád prešiel k zdieľaniu mojej prezentácie. Je pre mňa veľkou cťou byť prvým, kto bude prezentovať webinár z tejto série. Ako iste viete, táto séria je venovaná hypertrofickej kardiomyopatii a naším cieľom je zvýšiť vaše povedomie o tomto ochorení, ale aj rozšíriť vaše znalosti, nielen z diagnostickej, ale aj z terapeutickej perspektívy.

Pre túto sériu webinárov budeme štyria prednášajúci. Ja budem uvádzať prvý webinár venovaný epidemiológii ochorenia a budem opisovať záťaž tohto veľmi zaujímavého ochorenia. Následne, 16. novembra, profesor Pablo Garcia Pavia z Madridu bude diskutovať o diagnostických aspektoch. Potom budeme mať veľké potešenie počúvať profesorku Kristinu Haughaa z Osla, ktorá sa podieľala aj na nových odporúčaniach a prediskutuje s vami dopad nových odporúčaní ESC 2023 na manažment pacienta. A v neposlednom rade, 14. decembra, to bude profesor Iacopo Olivotto, ktorý bol vedúcim výskumníkom novej štúdie s mavakamtenom a bude diskutovať o dopade nových terapeutických liekov pre obštrukčnú kardiomyopatiu.

Mojím dnešným cieľom je diskutovať o epidemiológii HCM. Toto je moje vyhlásenie o konflikte záujmov.

Predtým, ako začneme, je dôležité držať sa jasnej definície. Hypertrofická kardiomyopatia je definovaná prítomnosťou zhrubnutia steny komory, zvyčajne ľavej, ale môže postihnúť aj pravú komoru. Ako hraničnú hodnotu používame 15 mm u dospelých. Ak máte pozitívnu rodinnú anamnézu, abnormálne EKG alebo genetické nálezy, môžete túto hranicu znížiť na 13 mm. U detí nikdy nezabudnite použiť referenčné krivky; o zhrubnutí hovoríme, ak hrúbka steny prekročí dve štandardné odchýlky.

Ako často sa toto ochorenie vyskytuje? Prvé údaje z kardiologického registra naznačovali prevalenciu približne 1 osoby z 500. V súčasnosti, vďaka vývoju nových zobrazovacích modalít a genetiky, vieme, že prevalencia bola podhodnotená. Dnes sa pripúšťa, že môže byť prítomná u jedného jedinca z 200, čo vedie ku globálnemu odhadu 15 až 20 miliónov ľudí postihnutých týmto ochorením.

Z medicínskej perspektívy je to príklad toho, ako medicína mohla vstúpiť do molekulárneho rozmeru. Od prvého opisu v roku 1958 došlo k explózii poznatkov, najmä koncom 80. rokov s opisom familiárneho rozmeru a prvých génov. Revolúcia sa nezastavila, pretože vývoj multimodálneho zobrazovania a nových genetických prístupov dramaticky zmenil túto oblasť. Dnes vstupujeme do novej éry manažmentu s cielenými terapiami, ktoré umožňujú zacieliť na mechanizmus ochorenia.

Ochorenie bolo pôvodne charakterizované abnormálnou histológiou – dezorganizáciou vlákien srdcového svalu v kombinácii s rôznym stupňom fibrózy. Z molekulárnej perspektívy bolo objavené, že s ochorením súvisí asi 15 génov, pričom štyri z nich by mohli vysvetliť viac ako polovicu dedičnosti. Ochorenie sa prenáša autozomálne dominantne s relatívne vysokou penetranciou. Napriek tomu absencia pozitívnej rodinnej anamnézy nikdy nevylúči dedičné ochorenie.

Nové odporúčania ESC 2023 uznávajú, že fenotyp je v skutočnosti integráciou zriedkavých genetických variantov, bežnejších variantov a vonkajších faktorov. Každý gén môže často viesť k iným typom fenotypu, preto je dôležité mať pri práci s rodinnou anamnézou oči široko otvorené.

Hypertrofická kardiomyopatia môže byť spojená so sarkomérovým ochorením, ale existuje aj mnoho fenokópií, ako sú metabolické poruchy (Fabryho, Danonova, Pompeho choroba), ktoré môžu ochorenie napodobňovať, najmä u detí. Je dôležité si všímať aj celkovú funkčnú zdatnosť pacienta, pretože niektoré neuromuskulárne alebo mitochondriálne ochorenia môžu tiež spôsobiť hypertrofickú kardiomyopatiu.

Na stanovenie správnej diagnózy je dôležité integrovať všetky aspekty: klinickú prezentáciu, morfológiu srdca, rodinnú anamnézu a genotypizáciu. Tento globálny prístup vám umožní zaradiť pacienta do správnej kategórie podľa nových odporúčaní ESC 2023.

V roku 2016 štúdia od Davisa ukázala, že varianty srdcových proteínov môžu generovať abnormálny stav napätia v srdci pri HCM. Toto otvorilo dvere konceptu, že napätie myokardu môže byť jedným z hlavných hnacích motorov patofyziológie, a tiež dvere pre skríning liekov, ako je mavakamten, ktoré by mohli toto napätie modulovať.

Pokiaľ ide o klinické aspekty, existuje obrovská heterogenita. Približne polovica pacientov bude mať úplne benígny klinický priebeh a viac ako 40 % zostane takmer asymptomatických. Druhá polovica však vyvinie srdcové komplikácie. Najčastejšie je to progresia do srdcového zlyhávania (viac ako 40 % pacientov) a fibrilácia predsiení (až 20 % pacientov). Náhla srdcová smrť je našťastie relatívne zriedkavá, jej výskyt nepresahuje 6 % počas života.

Podľa Európskeho registra kardiomyopatií je priemerný vek pri diagnóze približne 47 rokov. Diagnóza je stanovená hlavne na základe symptómov (55 %), ako náhodný nález (20 %) alebo v rámci familiárneho skríningu (20 %). Pacienti sa sťažujú hlavne na dýchavičnosť, palpitácie a atypickú bolesť na hrudi. Ochorenie má hlboký dopad na kvalitu života, znižuje fyzickú aktivitu, spôsobuje poruchy spánku, úzkosť a depresiu a môže ovplyvniť pracovné schopnosti.

Prítomnosť hypertrofickej kardiomyopatie trojnásobne zvyšuje riziko úmrtia v akomkoľvek veku v porovnaní s kontrolnou skupinou, a to platí pre familiárne aj izolované prípady. U pacientov diagnostikovaných pred 40. rokom života sa u viac ako 70 % objavia klinické komplikácie počas života.

Prítomnosť sarkomérovej mutácie zdvojnásobuje riziko horšieho klinického výsledku, najmä pokiaľ ide o srdcové zlyhávanie. Podľa európskej kohorty majú pacientky (ženy) vyššie riziko úmrtia v porovnaní s mužmi. Náhla srdcová smrť je zriedkavá (menej ako 1 % v každej vekovej skupine), ale postihuje hlavne mladých ľudí. Srdcové zlyhávanie zostáva konštantným rizikom v každej vekovej skupine.

Obštrukcia je častá a je definitívne hnacím motorom progresie ochorenia. Ak urobíte záťažovú echokardiografiu, môžete ju odhaliť približne u polovice pacientov, ktorí ju nemajú v pokoji. Celkovo bude mať obštrukciu viac ako polovica pacientov.

Na záver, starostlivosť o týchto pacientov si vyžaduje multidisciplinárny tím – kardiológov, elektrofyziológov, pediatrických kardiológov, genetikov, internistov a neurológov. Je dôležitá aj psychologická podpora a úloha pacientskych združení.

Panelová diskusia a otázky z publika

Profesor Antoine Bondue: Ďakujem za pozornosť. Teraz by som rád otvoril diskusiu. Vítam moje dve kolegyne, doktorku Anninu Vischer a doktorku Antheu Kissopoulou. Aká je vaša vízia v každodennej praxi? Zdieľate moje presvedčenie, že srdcové zlyhávanie a arytmie sú hlavnými klinickými aspektmi?

MUDr. Annina Vischer: Áno, úplne s vami súhlasím. Zdôrazňujem, že fibrilácia predsiení je veľmi veľký problém. Stále vidím, že pacienti sú stratifikovaní podľa skóre CHADS-VASc, ale u týchto pacientov chcem zdôrazniť, že majú veľmi vysoké riziko mozgovej príhody a nemusíme sa riadiť týmto skóre. Tiež vidím fibriláciu predsiení oveľa častejšie ako komorové arytmie. Mnoho pacientov ju veľmi zle toleruje, takže to nie je len o antikoagulácii, ale aj o antiarytmickej liečbe.

Profesor Antoine Bondue: Áno, nemali by sme sa držať skóre CHADS-VASc a neváhať ich antikoagulovať. Detekcia fibrilácie predsiení je tiež výzvou a niekedy je prvou manifestáciou ochorenia.

MUDr. Antheia Kissopoulou: Súhlasím. Väčšinou pacienti vyhľadávajú pomoc pre dýchavičnosť. Je málo tých, ktorým musíme implantovať ICD, ale väčšinou trpia touto obštrukciou. Je veľmi dôležité ju zistiť, pretože niekedy sa môže mýliť s mitrálnou insuficienciou na Doppleri. Bola som ale trochu prekvapená ohľadom žien, že majú zvýšenú mortalitu. Pri dilatačnej kardiomyopatii vidíme mužskú predominanciu. Možno ženy vyhľadávajú pomoc neskôr, keď je tam už viac fibrózy.

Profesor Antoine Bondue: Je to veľmi zaujímavý nález z európskeho registra, nový v porovnaní s registrom Share. Otázka je, prečo je to tak? Možno je to otázka detekcie alebo progresie ochorenia. Možno existuje úloha hormónov.

MUDr. Annina Vischer: Tiež ma to prekvapilo, najmä v mladom veku, kedy sú vo vysokom riziku. Skôr by som očakávala, že ide o hormonálny problém.

Profesor Antoine Bondue: Máme otázku z publika týkajúcu sa cvičenia. Aké sú vaše odporúčania?

MUDr. Antheia Kissopoulou: Ak máte symptómy, usmernenia odporúčajú, aby ste sa nezúčastňovali veľmi vysoko intenzívnych športov, ale mali by ste sa určite hýbať. Problém je, keď máte mladého človeka, ktorý je genotyp-pozitívny, fenotyp-negatívny. Vždy ide o zdieľané rozhodovanie. Treba brať do úvahy aj rodinnú anamnézu. Nemôžete povedať niekomu, kto roky športoval, aby s tým prestal, pretože mu môžete spôsobiť depresiu.

MUDr. Annina Vischer: V týchto prípadoch mám celkom dobré skúsenosti s posielaním pacientov na kontrolovaný cvičebný program, tzv. kardiologickú rehabilitáciu. Cítia sa bezpečnejšie, ak je cvičenie vykonávané pod dohľadom.

Profesor Antoine Bondue: Ďakujem. Myslím, že pre nedostatok času budeme musieť pomaly ukončiť dnešné stretnutie. Chcel by som všetkých poslucháčov pozvať, aby vyplnili dotazník. Je pre nás dôležitý na hodnotenie obsahu. Taktiež vás pozývam sledovať nasledujúce webináre. Chcel by som poďakovať mojim dvom kolegyniam za veľmi cenné postrehy a za spolumoderovanie. Dúfam, že sa čoskoro stretneme a prajem vám všetko dobré pri diagnostike a manažmente pacientov s hypertrofickou kardiomyopatiou. Ďakujem veľmi pekne. Dovidenia.