Cesta ku kardio-renálno-metabolickej liečbe SGLT2 a GLP-1RA – 14-ročný príbeh pacientky s diabetom 2. typu

 MUDr. Piotr Waszczuk
Diabetologická ambulancia Bratislava

Abstrakt

Počet pacientov s diabetes mellitus celosvetovo narastá. Podľa WHO bolo v roku 1990 200 miliónov osôb s diabetom. V roku 2022 to bolo už 830 miliónov jedincov s diabetom a predpokladá sa, že do roku 2050 toto číslo narastie na 1,31 miliardy.^1,11 Posledné desaťročia prinášajú v liečbe diabetu nové molekuly. Klinické štúdie sú zamerané na kardiálne, renálne a metabolické prínosy liečby s vplyvom na redukciu rizika hospitalizácií a rizika kardiovaskulárnej úmrtnosti, ako aj na redukciu rizika úmrtia z akýchkoľvek príčin. Rizikovosť pacientov s DM 2. typu z hľadiska vzniku kardiovaskulárnych chorôb (KVO) predstavuje 33 % a u 40 % pacientov s DM 2. typu sa vyvinie chronická obličková choroba (CKD).^2-4 Najnovšie odporúčania ADA, EASD ukazujú na nové cesty v liečbe s prihliadnutím na tieto riziká. Po úvodnej liečbe metformínom z hľadiska KVO a CKD sa dostávajú v liečbe do popredia SGLT2 inhibítory rovnocenne s GLP-1 receptorovými agonistami. Obe skupiny liekov sa u rizikových pacientov odporúča použiť v liečbe paralelne, a to kombináciou SGLT2i a GLP-1RA.⁵ Podľa indikačných obmedzení vzťahujúcich sa na obe skupiny liekov nie je priama kombinácia SGLT2i a GLP-1RA možná.⁶ V liečbe pacienta s DM 2. typu je podľa indikačných obmedzení po liečbe metformínom ako liekom prvej voľby pridanie SGLT2i ako lieku druhej voľby jednoduchým krokom. V logickom časovom slede, ktorý vedie ku koexistencii SGLT2i a GLP-1RA, je potrebné pridanie liečby bazálnym inzulínom. Ak je v liečbe metformín, SGLT2i a bazálny inzulín, je možný prechod z bazálneho inzulínu na fixnú kombináciu GLP-1RA s bazálnym inzulínom vo fixnej kombinácii. Po celú dobu intenzifikácie liečby pri použití jednotlivých krokov je potrebné splnenie platného indikačného kritéria, ktorým je dlhodobá kompenzácia diabetu zastúpená výškou HbA1c > 7 % podľa DCCT.⁷ Ďalšie postupy podľa indikačných obmedzení o kombinácii SGLT2i a GLP-1RA v liečbe pacienta s DM 2. typu sú podrobne znázornené v autorskom článku: „Koexistencia SGLT2 a GLP-1 v liečbe pacienta s diabetes mellitus 2. typu“ (Diabetes a Obezita 2024; 24 (47): s. 41 – 50.).

Spoločné účinky SGLT2i a GLP-1RA v liečbe pacienta s diabetes mellitus 2. typu (obrázok č. 1)⁸

Obrázok č. 1: SGLT2i zlepšuje sekréciu inzulínu bez zvýšenia hladín inzulínu. Čierna bodkovaná čiara naznačuje, že neexistujú dostatočné klinické dôkazy na podporu priaznivých účinkov GLP-1RA pri renálnom poškodení. HSZ – hospitalizácia pre srdcové zlyhanie MACE – závažné nežiaduce kardiovaskulárne príhody (Major Adverse Cardiovascular Events)

GLP-1RA a SGLT2i ovplyvňujú metabolizmus glukózy odlišným mechanizmom. GLP-1RA zosilňuje sekréciu inzulínu a inhibuje uvoľňovanie glukagónu pankreasom, čo vedie k zníženiu plazmatickej glukózy. Znamená to, že GLP-1RA kontroluje postprandiálne hladiny glukózy prostredníctvom inhibície produkcie glukózy v pečeni a oneskoreného vyprázdňovania žalúdka.⁹ SGLT2i znižuje hladiny glukózy v plazme prostredníctvom inhibície renálnej reabsorpcie glukózy v proximálnom tubule, čo vedie k zvýšenému vylučovaniu glukózy obličkami. Takéto zníženie plazmatickej koncentrácie glukózy vedie k zlepšeniu citlivosti na inzulín a zlepšeniu funkcie β-buniek.⁹ Kombinácia SGLT2i a GLP-1RA pôsobí prostredníctvom mechanizmu závislého od glukózy, z čoho vyplýva nízke riziko vzniku hypoglykémií.¹⁰

Osobná anamnéza

71-ročná pacientka s DM 2. typu od roku 2011 diagnostikovaným v priebehu hospitalizácie na internom oddelení pre pravostrannú ložiskovú ischémiu mozgu s ľavostrannou hemiparézou a ľahkou expresívnou a perceptívnou afáziou.
PSA: vdova, pracovala ako robotníčka, býva s deťmi.

Ďalšie komplikácie

Neurologické: 6/2011 Diabetická polyneuropatia susp., 4/2024 bez zmeny
Očné pozadie: 6/2011 Diabetická retinopatia non proliferativa, 4/2019 Diabetická retinopatia s makulárnym edémom, 4/2024 bez progresie nálezu
U pacientky je prítomná arteriálna hypertenzia SD 3. stupňa ESH/ESC, hypertonické srdce, porucha diastolickej funkcie ľavej komory s EF 60 %.

Rodinná anamnéza

Bez DM 2. typu v rodine, otec zomrel ako 72-ročný na srdcové zlyhanie, mal NCMP, matka mala problémy s chlopňou, prekonala NCMP, zomrela ako 56-ročná.

Liečba diabetu

Vstupné vyšetrenie 5/2011:
metformín 2 550 mg, glimepirid 6 mg, inzulín glargín 0 – 0 – 0 – 12 j. s. c., atorvastatín 20 mg
Glykémia 21,51 mmol/l, urea 7,14 mmol/l, kreatinín 43,42 μmol/l, GF 2,16 ml/s, TC 8,04 mmol/l, TG 1,63 mmol/l, HDL 1,7 mmol/l, LDL-C 5,6 mmol/l, C peptid 1,14 µg/l, HbA1c 12,9 % DCCT
Hmotnosť: 63,0 kg, Výška: 161 cm, BMI: 24,3 kg/m², Boky: 100 cm, pás: 88 cm,
WHR: 0,8, TK: 150/80 mmHg P: 78/min.

Kontrolné vyšetrenie 11/2011:
metformín 2 550 mg, glimepirid 6 mg, inzulín glargín 0 – 0 – 0 – 20 j. s. c., atorvastatín 20 mg
HbA1c 6,4 % DCCT

Kontrolné vyšetrenie 5/2012:
metformín 2 550 mg, glimepirid 6 mg, inzulín glargín 0 – 0 – 0 – 20 j. s. c., atorvastatín 20 mg
HbA1c 5,41 % DCCT

Kontrolné vyšetrenie 12/2012:
metformín 2 550 mg, glimepirid 6 mg, inzulín glargín 0 – 0 – 0 – 23 j. s. c., atorvastatín 20 mg, fenofibrát 267 mg
Glykémia 15,38 mmol/l, urea 8,58 mmol/l, kreatinín 60,40 μmol/l, GF 1,47 ml/s, TC 5,06 mmol/l, TG 1,48 mmol/l, HDL 1,27 mmol/l, LDL-C 3,32 mmol/l, HbA1c 10,60 % DCCT
Hmotnosť: 75,0 kg, BMI: 28,9 kg/m², TK: 130/80 mmHg, P: 80/min.

2/2013 hospitalizácia na chirurgickej klinike pre biliárnu koliku

Kontrolné vyšetrenie 5/2013:
cholecystektómia, usg: steatóza pečene
metformín 2 550 mg, glimepirid 6 mg, inzulín glargín 0 – 0 – 0 – 30 j. s. c., atorvastatín 20 mg, fenofibrát 267 mg,
HbA1c 8,60 % DCCT

Kontrolné vyšetrenie 9/2013:
IIT – inzulínový režim, metformín 2 550 mg, glimepirid 6 mg EX, inzulín glargín 0 – 0 – 0 – 30 j. s. c., inzulín glulizín 6 – 6 – 6 j. s. c., atorvastatín 20 mg, fenofibrát 267 mg
Glykémia 9,61 mmol/l, urea 6,41 mmol/l, kreatinín 61,1 μmol/l, GF 1,45 ml/s, TC 4,51 mmol/l, TG 1,23 mmol/l, HDL 1,29 mmol/l, LDL-C 3,3 mmol/l, HbA1c 7,81 % DCCT
Hmotnosť: 70,0 kg, BMI: 27,0 kg/m², TK: 130/80 mmHg, P: 70/min.

Kontrolné vyšetrenie 5/2014:
pridanie DPP4i vildagliptín 100 mg, metformín 2 550 mg, inzulín glargín 0 – 0 – 0 – 30 j. s. c., inzulín glulizín 14 – 14 – 14 j. s. c., atorvastatín 20 mg, fenofibrát 267 mg
Glykémia 8,47 mmol/l, urea 8,56 mmol/l, kreatinín 73,0 μmol/l, GF 1,45 ml/s, TC 3,45 mmol/l, TG 0,87 mmol/l, HDL 1,18 mmol/l, LDL-C 2,38 mmol/l, HbA1c 11,1 % DCCT
Hmotnosť: 73,0 kg, BMI: 28,1 kg/m², TK: 130/80 mmHg, P: 70/min.

Kontrolné vyšetrenie 7/2014:
metformín 2 550 mg, inzulín glargín 0 – 0 – 0 – 30 j. s. c., inzulín glulizín 14 – 14 – 18 j. s. c., vildagliptín 100 mg, atorvastatín 20 mg, fenofibrát 267 mg
HbA1c 9,7 % DCCT

Kontrolné vyšetrenie 11/2014:
zvýšená dávka bazálneho inzulínu glargín, metformín 2 550 mg, inzulín glargín 0 – 0 – 0 – 40 j. s. c., inzulín glulizín 14 – 14 – 18 j. s. c., vildagliptín 100 mg, atorvastatín 20 mg, fenofibrát 267 mg
Glykémia 10,95 mmol/l, urea 6,53 mmol/l, kreatinín 53,7 μmol/l, GF 1,63 ml/s, TC 4,33 mmol/l, TG 1,84 mmol/l, HDL 1,07 mmol/l, LDL-C 3,16 mmol/l, HbA1c 11,5 % DCCT
Hmotnosť: 70,0 kg, BMI: 27,0 kg/m², TK: 125/70 mmHg, P: 70/min.

Kontrolné vyšetrenie 5/2015:
metformín 2 550 mg, inzulín glargín 0 – 0 – 0 – 40 j. s. c., inzulín glulizín 14 – 14 – 18 j. s. c., vildagliptín 100 mg, atorvastatín 20 mg, fenofibrát 267 mg
HbA1c 9,0 % DCCT

Kontrolné vyšetrenie 7/2015:
DPP4 EX prechod na SGLT2i empagliflozín 10 mg, metformín 2 550 mg, inzulín glargín 0 – 0 – 0 – 40 j. s. c., inzulín glulizín 14 – 14 – 18 j. s. c., vildagliptín 100 mg EX, atorvastatín 20 mg, fenofibrát 267 mg
Glykémia 11,3 mmol/l, urea 6,33 mmol/l, kreatinín 59,7 μmol/l, GF 1,58 ml/s, TC 3,93 mmol/l, TG 0,79 mmol/l, HDL 1,33 mmol/l, LDL-C 2,59 mmol/l, HbA1c 12,9 % DCCT
Hmotnosť: 73,0 kg, BMI: 28,1 kg/m², TK: 130/80 mmHg, P: 80/min.

Kontrolné vyšetrenie 10/2015:
metformín 2 550 mg, inzulín glargín 0 – 0 – 0 – 40 j. s. c., inzulín glulizín 16 – 16 – 16 j. s. c., empagliflozín 10 mg, atorvastatín 20 mg, fenofibrát 267 mg
HbA1c 7,6 % DCCT

Kontrolné vyšetrenie 7/2016:
metformín 2 550 mg, inzulín glargín 0 – 0 – 0 – 60 j. s. c., inzulín glulizín 20 – 20 – 20 j. s. c., empagliflozín 10 mg, atorvastatín 20 mg, fenofibrát 267 mg
HbA1c 7,2 % DCCT

Kontrolné vyšetrenie 10/2016:
plošné navýšenie prandiálnych dávok inzulínu, metformín 2 550 mg, inzulín glargín 0 – 0 – 0 – 60 j. s. c., inzulín glulizín 24 – 24 – 24 j. s. c., empagliflozín 10 mg, atorvastatín 20 mg, fenofibrát 267 mg
HbA1c 9,2 % DCCT

4/2017: hospitalizácia na internom oddelení pre hypoglykémie, dehydratáciu, redukciu dávok inzulínu a ukončenie podávania empagliflozínu
metformín 2 550 mg, inzulín glargín 300 U/ml 0 – 0 – 0 – 25 j. s. c., inzulín glulizín 8 – 8 – 8 j. s. c., empagliflozín 10 mg EX, atorvastatín 40 mg, fenofibrát 215 mg
Glykémia 4,44 mmol/l, urea 10,73 mmol/l, kreatinín 66,4 μmol/l, GF 1,42 ml/s, TC 3,46 mmol/l, TG 1,08 mmol/l, HDL 1,19 mmol/l, LDL-C 2,06 mmol/l, HbA1c 6,9 % DCCT
Hmotnosť: 78,0 kg, Výška: 161 cm, BMI: 30,1 kg/m², TK: 170/90 mmHg, P: 80/min.

Kontrolné vyšetrenie 7/2017:
metformín 2 550 mg, inzulín glargín 300 U/ml 0 – 0 – 0 – 25 j. s. c., inzulín glulizín 8 – 8 – 8 j. s. c., atorvastatín 40 mg, fenofibrát 215 mg
HbA1c 6,3 % DCCT

Kontrolné vyšetrenie 11/2017:
zmena, pridaná druhá dávka bazálneho inzulínu na večer, metformín 2 550 mg, inzulín glargín 300 U/ml 0 – 0 – 0 – 40 j. s. c., inzulín glulizín 16 – 12 – 12 j. s. c., atorvastatín 40 mg, fenofibrát 215 mg
Glykémia 8,4 mmol/l, urea 6,95 mmol/l, kreatinín 68,2 μmol/l, GF 1,37 ml/s, TC 2,46 mmol/l, TG 0,77 mmol/l, HDL 1,17 mmol/l, LDL-C 2,46 mmol/l, HbA1c 9,4 % DCCT
Hmotnosť: 76,0 kg, Výška: 161 cm, BMI: 29,3 kg/m², TK: 173/72 mmHg, P: 67/min.

5/2018: hospitalizácia na internom oddelení –  infekt močových ciest
metformín 2 550 mg, inzulín glargín 300 U/ml 0 – 0 – 0 – 52 j. s. c., inzulín glulizín 12 – 12 – 12 j. s. c., atorvastatín 40 mg, fenofibrát 215 mg
Glykémia 19,8 mmol/l, urea 8,37 mmol/l, kreatinín 67,6 μmol/l, GF 1,37 ml/s, TC 3,38 mmol/l, TG 2,46 mmol/l, HDL 1,45 mmol/l, LDL-C 6,33 mmol/l, HbA1c 10,13 % DCCT, kvantitatívna proteinúria 0,96 g/24 hod.
Hmotnosť: 80,0 kg, Výška : 161 cm, BMI: 30,8 kg/m², TK: 151/73 mmHg, P: 66/min.

Kontrolné vyšetrenie 9/2018:
metformín 2 550 mg, inzulín glargín 300 U/ml 0 – 0 – 0 – 60 j. s. c., inzulín glulizín 14 – 14 – 14 j. s. c., atorvastatín 40 mg, fenofibrát 215 mg
HbA1c 7,17 % DCCT, kvantitatívna proteinúria 0,15 g/24 hod.

Kontrolné vyšetrenie 4/2019:
pridané DPP4i linagliptín 5 mg, metformín 2 550 mg, inzulín glargín 300 U/ml 0 – 0 – 0 – 70 j. s. c., inzulín glulizín 16 – 12 – 12 j. s. c., atorvastatín 40 mg, fenofibrát 215 mg
Glykémia 7,4 mmol/l, urea 7,69 mmol/l, kreatinín 74,6 μmol/l, GF 1,21 ml/s, TC 3,74 mmol/l, TG 0,95 mmol/l, HDL 1,39 mmol/l, LDL-C 2,47 mmol/l, HbA1c 10,25 % DCCT, kvantitatívna proteinúria 0,15 g/24 hod.
Hmotnosť: 78,0 kg, Výška: 161 cm, BMI: 30,1 kg/m², TK: 130/67 mmHg, P: 64/min.

Kontrolné vyšetrenie 1/2020:
metformín 2 550 mg, inzulín glargín 300 U/ml 0 – 0 – 0 – 70 j. s. c., inzulín glulizín 20 – 18 – 16 j. s. c., linagliptín 5 mg, atorvastatín 40 mg, fenofibrát 215 mg
HbA1c 7,69 % DCCT, kvantitatívna proteinúria 1,02 g/24 hod.

Kontrolné vyšetrenie 9/2021:
metformín 3 000 mg, inzulín glargín 300 U/ml 0 – 0 – 0 – 34 j. s. c., inzulín glulizín 30 – 30 – 20 j. s. c., linagliptín 5 mg 1 – 0 – 0 tbl, atorvastatín 40 mg, fenofibrát 215 mg
HbA1c 8,07 % DCCT, kvantitatívna proteinúria 0,98 g/24 hod.

Kontrolné vyšetrenie 3/2022:
metformín 3 000 mg, inzulín glargín 300 U/ml 0 – 0 – 0 – 36 j. s. c., inzulín glulizín 32 – 26 – 18 j. s. c., linagliptín 5 mg 1 – 0 – 0 tbl, atorvastatín 40 mg, fenofibrát 215 mg
HbA1c 10,72 % DCCT, kvantitatívna proteinúria 0,51 g/24 hod.

Kontrolné vyšetrenie 7/2022:
inzulín glargín EX, inzulín glulizín Ex, linagliptín 5 mg Ex, začatá liečba inzulínom degludek a liraglutidom 20 – 0 – 0 – 0 j. s. c. a titrácia, metformín 3 000 mg, atorvastatín 20 mg, fenofibrát 215 mg
Glykémia 5,7 mmol/l, urea 5,71 mmol/l, kreatinín 63,5 μmol/l, GF 1,44 ml/s, TC 3,1 mmol/l, TG 0,63 mmol/l, HDL 1,46 mmol/l, LDL-C 1,7 mmol/l, HbA1c 11,67 % DCCT
Hmotnosť: 73,0 kg, Výška: 161 cm, BMI: 28,2 kg/m², TK: 175/90 mmHg, P: 65/min.

Kontrolné vyšetrenie 11/2022:
pre vyššie glykémie cez deň glimepirid 3 mg 1 –0 – 0, degludek a liraglutid 40 – 0 – 0 – 0 j. s. c., metformín 3 000 mg, atorvastatín 20 mg 0 – 1 – 0 tbl., fenofibrát 215 mg 0 – 1 – 0 tbl.
HbA1c 6,44 % DCCT

Kontrolné vyšetrenie 4/2023:
glimepirid 3 mg EX, Inzulín glulizín 0 – 4 – 0, degludek a liraglutid 36 – 0 – 0 – 0 j. s. c., metformín 3 000 mg, atorvastatín 20 mg, fenofibrát 215 mg
HbA1c 9,03 % DCCT

Kontrolné vyšetrenie 7/2023:
inzulín glulizín EX, degludek a liraglutid EX, zmena na kanagliflozín 100 mg 1 – 0 – 0 tbl, inzulín glargín 0 – 0 – 0 – 30 j. s. c., metformín 3 000 mg, atorvastatín 20 mg, fenofibrát 215 mg
Glykémia 4,54 mmol/l, urea 7,67 mmol/l, kreatinín 85,0 μmol/l, GF 1,01 ml/s, TC 3,99 mmol/l, TG 0,87 mmol/l, HDL 1,45 mmol/l, LDL-C 2,65 mmol/l, HbA1c 9,22 % DCCT
Hmotnosť: 76,0 kg, Výška: 161 cm, BMI: 29,3 kg/m², TK: 162/86 mmHg, P: 80/min.

Kontrolné vyšetrenie 1/2024:
inzulín glargín EX, zmena na fixnú kombináciu inzulín glargín, lixisenatid 50 mikrogramov/ml 20 – 0 – 0 j. s. c. titrácia, metformín 3 000 mg, atorvastatín 20 mg, fenofibrát 215 mg, kanagliflozín 100 mg
Glykémia 8,9 mmol/l, urea 6,68 mmol/l, kreatinín 70,2 μmol/l, GF 1,26 ml/s, TC 3,99 mmol/l, TG 1,35 mmol/l, HDL 1,44 mmol/l, LDL-C 2,53 mmol/l, HbA1c 10,58 % DCCT
Hmotnosť: 72,0 kg, Výška: 161 cm, BMI: 27,8 kg/m², TK: 186/81 mmHg, P: 66/min.

Kontrolné vyšetrenie 4/2024:
inzulín glargín, lixisenatid 50 mikrogramov/ml 22 – 0 – 0 j. s. c., metformín 3 000 mg, atorvastatín 20 mg, fenofibrát 215 mg, kanagliflozín 100 mg
Glykémia 6,4 mmol/l, urea 8,57 mmol/l, kreatinín 65,0 μmol/l, GF 1,39 ml/s, TG 0,84 mmol/l, HDL 1,82 mmol/l, LDL-C 2,7 mmol/l, HbA1c 9,38 % DCCT
Hmotnosť: 72,0 kg, Výška: 161 cm, BMI: 27,8 kg/m², TK: 140/72 mmHg, P: 76/min.

Kontrolné vyšetrenie 1/2025:
inzulín glargín, lixisenatid 50 mikrogramov/ml 28 – 0 – 0 j. s. c., fenofibrát EX, metformín 3 000 mg, atorvastatín 20 mg, kanagliflozín 100 mg
Glykémia 6,4 mmol/l, urea 10,11 mmol/l, kreatinín 62,0 μmol/l, GF 1,46 ml/s, TC 3,81 mmol/l, TG 1,52 mmol/l, HDL 1,11 mmol/l, LDL-C 2,46 mmol/l, HbA1c 6,07 % DCCT Mikroalbuminúria 196,6 mg/l
Hmotnosť: 72,0 kg, Výška: 161 cm, BMI: 27,8 kg/m², Boky: 96 cm, pás: 90 cm, WHR: 0,94, TK: 140/72 mmHg, P: 76/min.

Obrázok č. 2: Grafické znázornenie – vývoj hodnôt HbA1c v % (DCCT) v rokoch 2011 až 2025 u sledovanej pacientky. V dolnej časti obrázku – skupiny liekov použitých v kombinovanej liečbe, pozri legenda

Diskusia

V priebehu 14 rokov liečby bola pacientka kontinuálne liečená metformínom v dávke 2 550 mg maximalizovanej na 3 000 mg bez nutnosti z akéhokoľvek dôvodu redukovať dávky.

Na úvod liečby po stanovení diagnózy diabetes mellitus 2. typu v roku 2011 sa HbA1c znížil z 12,9 na 5,41 % DCCT na liečbe metformínom v kombinácii so sulfonylureou a po večernej dávke bazálneho inzulínu.

Na grafickom znázornení vývoja hodnôt HbA1c a použitých skupín liekov v kombinovanej liečbe v rokoch 2011 až 2025 je u sledovanej pacientky znázornená vysoká variabilita výsledkov. Výsledky sa v priebehu krátkeho času zmenili zo zlej kompenzácie na lepšie, ale stále nevyhovujúce hodnoty HbA1c nad 7 % DCCT. Poukazuje to na angažovanosť a aktívnu spoluprácu pacientky, ktorá sa menila od kontroly ku kontrole, a tiež na vplyv liečby v zvolenej kombinácii, ktorá vyvolávala väčšiu alebo menšiu variabilitu hodnôt glykémií.

Obrázok č. 3: Grafické znázornenie –  vývoj hodnôt hmotnosti v kg a BMI (kg/m²) v rokoch 2011 až 2025 u sledovanej pacientky

Obrázok č. 4: Grafické znázornenie – vývoj hodnôt GF (glomerulárnej filtrácie) v ml/s a hodnôt kreatinínu v μmol/l v rokoch 2011 až 2025 u sledovanej pacientky

V roku 2015 pri prvej indikácii SGLT2i (empagliflozín) po vynechaní DPP4i pri intenzifikovanej inzulínovej liečbe (IIT) sa HbA1c znížil z 12,9 na 7,2 % DCCT, pri parametri glomerulárnej filtrácie bol zaznamenaný popisovaný prechodný pokles GF s následnou normalizáciou.

V roku 2022 u pacientky pri liečbe inzulínom (IIT) v kombinácii s metformínom a DPP4i HbA1c stúpol na 11,67 %. Nasledovala radikálna deintenzifikácia liečby s prechodom na fixnú kombináciu BI+ GLP-1RA (degludek + liraglutid), v priebehu krátkeho obdobia troch mesiacov viedla k poklesu HbA1c na 6,44 % s následným vzostupom na 9,03 %, v priebehu obdobia piatich  mesiacov.

V 1/2024 po prechodnom vynechaní (na tri mesiace) z liečby GLP-1RA s ponechaním bazálneho inzulínu a nasadením SGLT2i (kanagliflozín) pri vysokých hodnotách HbA1c 10,58 % opätovne návrat v liečbe ku kombinácii GLP-1RA s bazálnym inzulínom vo forme fixnej kombinácie BI+GLP-1RA (inzulín glargín, lixisenatid 50 mikrogramov/ml – väčšia koncentrácia GLP-1RA).

Záver

V priebehu 12 mesiacov na výslednej liečbe metformínom, SGLT2i (kanagliflozín) a fixnou kombináciou BI+GLP-1RA (inzulín glargín, lixisenatid 50 mikrogramov/ml) dochádza k poklesu HbA1c z 10,58 % na 6,07 % DCCT.

Pacientka má stabilnú telesnú hmotnosť 72 kg a hodnoty BMI 27,8 kg/m². Po nasadení SGLT2i v kombinácii GLP-1RA vo fixnej kombinácii s bazálnym inzulínom dochádza k poklesu hodnôt kreatinínu z 85,0 na 62,0 μmol/l a k nárastu až k normalizácii glomerulárnej filtrácie (GF) z 1,01 na 1,46 ml/s.

Pacientka má pocit sýtosti, necíti nutnosť zajedať.

U pacientky sa prejavil priaznivý účinok SGLT2i (kanagliflozín) a fixnej kombinácie bazálneho inzulínu s GLP-1RA (inzulín glargín, lixisenatid 50 mikrogramov/ml) s konzistentným vplyvom na všetky sledované metabolické ukazovatele, ako aj na sledované renálne funkcie.

Vo svetle odporúčaní ADA, EASD a podľa indikačných kritérií je riziková pacientka liečená kombinovanou liečbou metformín, SGLT2i a fixná kombinácia bazálneho inzulínu + GLP-1RA, ktorá komplexne rieši kardio-renálno-metabolický profil pacienta s diabetes mellitus 2. typu.

Literatúra

1. Diabetes. (online). Dostupné z: https://www.who.int/health-topics/diabetes#tab=
2. Chronic Kidney Disease and Risk Management: Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2022;45(Suppl. 1):S175–S185 | https://doi.org/10.2337/dc22-S011
3. Cosentino et al. 2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD. Eur Heart J 2020;41(2):255–323
4. Einarson TR et al. Prevalence of cardiovascular disease in type 2 diabetes: a systematic literature review of scientific evidence from across the world in 2007-2017. Cardiovasc Diabetol 2018;17(1):83. doi: 10.1186/s12933-018-0728-6.
5. Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment: Standards of Care in Diabetes—2023. Diabetes Care 2023;46(Suppl. 1):S140–S157 | https://doi.org/10.2337/dc23-S009
6. Zoznam kategorizovaných liekov 1.4.2025 – 30.4.2025. Dostupné z: https://www.health.gov.sk/?zoznam-kategorizovanych-liekov;.
7. Waszczuk P.: Koexistencia SGLT2 a GLP1 v liečbe pacienta s diabetes mellitus 2. typu. Diabetes a Obezita 2024; 24(47): s. 41-50.
8. Gourdy P et al. Combining glucagon-like peptide-1 receptor agonists (GLP-1RAs) and sodium-glucose cotransporter-2 inhibitors (SGLT2is) in patients with type 2 diabetes mellitus (T2DM). Cardiovasc Diabetol 2023; 22(1): 79. Dostupné z DOI: <https://doi.org/10.1186/s12933–023–01798–4>.
9. Anderson JE. Combining Glucagon-Like Peptide 1 Receptor Agonists and Sodium–Glucose Cotransporter 2 Inhibitors to Target Multiple Organ Defects in Type 2 Diabetes. Diabetes Spectr 2020; 33(2): 165–174. Dostupné z DOI: <https://doi.org/10.2337/ds19–0031>.
10. Frías JP et al. Exenatide once weekly plus dapagliflozin once daily versus exenatide or dapagliflozin alone in patients with type 2 diabetes inadequately controlled with metformin monotherapy (DURATION-8): a 28 week, multicentre, doubleblind, phase 3, randomised controlled trial. Lancet Diabetes Endocrinol 2016; 4(12): 1004–1016. Dostupné z DOI: <https://doi.org/10.1016/S2213–8587(16)30267–4>.
11. NCD Risk Factor Collaboration (NCD-RisC). Worldwide trends in diabetes prevalence and treatment from 1990 to 2022: a pooled analysis of 1108 population-representative studies with 141 million participants. The Lancet, 2024; 404(10467): 2077-2093.

Kazuistika je prípadom z reálnej klinickej praxe. Odpoveď na liečbu sa môže u konkrétneho pacienta odlišovať.