Bariéry při odvykání kouření u pacientů s diabetem mellitus

MUDr. Marika Koželuhová, Doc. MUDr. Jan Brož, Ph.D.
Interní klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha

Abstrakt

Navzdory prokázaným zdravotním rizikům zůstává kouření u pacientů s diabetes mellitus (DM) závažným problémem. Mezi jeho specifické dopady na DM patří zvýšení inzulinové rezistence, zhoršení metabolické kontroly a urychlení rozvoje makrovaskulárních i mikrovaskulárních komplikací. Léčba závislosti na tabáku je u pacientů s DM komplikována specifickými bariérami, jako je nedostatek informací o vlivu kouření na DM, obavy z nárůstu hmotnosti, psychická zátěž spojená s tímto onemocněním a riziko výkyvů glykémie. Nejúčinnější formu terapie představuje individualizovaný přístup, který kombinuje behaviorální a farmakologické postupy a je doplněn podporou zdravého životního stylu s častějším monitorováním glykémie.

Úvod

Kouření tabáku, klasifikované v MKN-10 pod kódem F17, představuje významný rizikový faktor podílející se na rozvoji a progresi řady chronických onemocnění.¹ Vedle negativních účinků na kardiovaskulární a respirační systém má kouření dopad také na průběh DM, kde přispívá ke zhoršení metabolické kompenzace, zvyšuje inzulinovou rezistenci a urychluje rozvoj chronických komplikací.² Z epidemiologických dat vyplývá, že prevalence kouření je u pacientů s DM sice nižší než v běžné populaci, avšak i nadále zůstává klinicky relevantní a léčba této závislosti představuje důležitou součást komplexní terapie DM.³

V praxi se ukazuje, že pacienti s DM čelí řadě specifických bariér, které jejich snahu o zanechání kouření značně komplikují.⁴ Tento článek se proto zaměřuje na jejich identifikaci a na postupy, které mohou pomoci tyto bariéry překonat.

Prevalence a zdravotní dopady kouření u pacientů s DM

Podle údajů evropského šetření EHES z roku 2014 kouřilo v České republice přibližně 8,5 % pacientů s DM, zatímco v obecné populaci se prevalence pohybovala kolem 30 %.^5,6 Nižší podíl kuřáků mezi pacienty s DM byl potvrzen i na evropské úrovni, kde ve věkové skupině ≥50 let činila prevalence kuřáků v běžné populaci 13,9 % a ve skupině pacientů s DM 12,2 %.³

Kouření má zásadní vliv na průběh DM a rozvoj jeho komplikací. U pacientů s diabetem mellitus 1. typu (DM1T) i diabetem mellitus 2. typu (DM2T) je spojeno se zvýšeným rizikem kardiovaskulárních onemocnění, včetně ischemické choroby srdeční, cévní mozkové příhody a infarktu myokardu.⁷ Podstatný je také jeho vliv na mikrovaskulární komplikace, zejména diabetickou nefropatii a neuropatii.⁸

Kouření nepříznivě ovlivňuje metabolické procesy, zvyšuje inzulinovou rezistenci a snižuje účinnost inzulinu.⁹ Nikotin navíc přímo snižuje sekreci inzulinu, což vede k horší glykemické kontrole a vyšším hodnotám HbA1c.^10,11 Současně negativně působí i na lipidový metabolismus, zvyšuje hladiny LDL cholesterolu a snižuje HDL cholesterol.¹²

Bariéry při zanechání kouření u DM

Nedostatek informací o vlivu kouření na DM

Jednou z bariér je nedostatečné povědomí o tom, jak kouření ovlivňuje průběh DM. Studie ukazují, že si pacienti s DM uvědomují obecně škodlivé účinky kouření na zdraví, ty však nejčastěji spojují s respiračními obtížemi, jako je dušnost, kašel, zvýšená produkce sputa nebo snížená fyzická výkonnost.¹³

Z výpovědí respondentů vyplývá, že přímou souvislost mezi DM a kouřením nevnímají. „Kouření nesouvisí s diabetem mellitus. Ovlivňuje pouze průdušnici. Nikotin nesouvisí s hladinou cukru v krvi. Jsou to dvě různé věci“.¹⁴ „Vždyť v cigaretách přece žádný cukr není …“.¹⁵

Obavy z nárůstu hmotnosti

Mylné představy o vlivu kouření na DM jsou často umocňovány obavami z nárůstu hmotnosti a zvýšené chuti k jídlu po zanechání kouření.^14,15 Až 25 % pacientů s DM váhá s ukončením kouření právě kvůli strachu, že by přibývání na váze mohlo negativně ovlivnit hodnoty glykémie.¹⁶ Tyto obavy souvisí s důrazem na kontrolu tělesné hmotnosti při léčbě DM, což může vést k mylnému přesvědčení, že odvykání kouření zhorší průběh onemocnění. Studie však ukazují, že zanechání kouření je naopak spojeno se zlepšením inzulinové rezistence a glykemické kontroly.¹⁷ Farmakoterapie, například vareniklin, může navíc pomoci regulovat nárůst tělesné hmotnosti a dokonce upravit lipidový profil.¹⁸

Přesvědčení o pozitivním vlivu kouření na glykémii

Další překážkou je přesvědčení, že kouření pomáhá s udržením „optimální“ glykémie.⁴ Někteří pacienti vnímají cigaretu jako prostředek ke zmírnění ranních příznaků hypoglykémie. Dle slov jedné z pacientek:

„Každé ráno se budím s pocitem motání hlavy a úlevu mi přinese až pravidelná ranní cigareta.“ ¹⁵

Tento efekt lze vysvětlit účinkem nikotinu, který stimuluje vyplavování stresových hormonů a může vést ke krátkodobému zvýšení glykémie. Ranní obtíže však často souvisejí spíše s abstinenčními příznaky po nočním poklesu hladiny nikotinu, které mohou hypoglykémii věrně napodobovat.^19,20

Psychická zátěž spojená s DM

Důležitou překážkou při odvykání kouření je i samotná psychická zátěž spojená s každodenním zvládáním DM.¹⁵ Dodržování léčebného režimu může být pro některé pacienty natolik náročné, že se samotné onemocnění stává faktorem, který odvykání komplikuje.⁴ Studie ukazují, že kouření často slouží jako prostředek ke zvládání stresu – například Wakefield et al. uvádějí, že pro dvě třetiny respondentů představovalo způsob uklidnění ve stresových situacích.¹⁶ Tento závěr podporují i další práce, včetně kvalitativní studie u pacientů s DM1T.¹³

Mezi nejčastější stresory patří dodržování dietních opatření, pravidelné sledování glykémie a obavy z rozvoje komplikací DM.²¹

Riziko výkyvů glykémie při odvykání

Dalším faktorem, který může pacienty odrazovat od zanechání kouření, je obava z kolísání glykémie během odvykacího procesu.⁴ V literatuře je popsán případ pacientky s DM1T, u níž se při léčbě vareniklinem objevily závažné hypoglykemické epizody, zatímco u pacientů s DM2T nebylo v klinických studiích prokázáno zvýšené riziko těchto stavů.^22,23 Pozornost je třeba věnovat také nikotinové substituční terapii (NRT). U pacienta s DM2T byly po zahájení NRT popsány výrazné výkyvy glykémie, které mohly souviset s nepřesným odhadem jeho běžné denní spotřeby cigaret a následně vedly k nesprávnému nastavení dávky nikotinu. Tento případ poukazuje na nutnost pečlivého zhodnocení kuřácké anamnézy a individuální titrace dávky při nasazení NRT.²⁴

Doporučení pro léčbu závislosti na tabáku u DM

Léčba závislosti na tabáku u pacientů s DM by měla vycházet z kombinace behaviorálních intervencí a farmakoterapie.²⁵ American Diabetes Association doporučuje, aby intervence proti kouření byla součástí každé návštěvy lékaře.²⁶

Z behaviorálních přístupů se uplatňují zejména motivační rozhovory, strukturované poradenské programy a skupinová terapie.²⁷ Farmakoterapie zahrnuje nikotinovou substituční terapii (náplasti, pastilky) a léky zaměřené na potlačení abstinenčních příznaků a cravingu, především vareniklin a bupropion.⁴² Alternativou je cytisin, který je v ČR volně dostupný a jehož účinnost je dle metaanalýzy srovnatelná s vareniklinem.²⁸ Podle klinických studií zvyšuje jejich kombinace s behaviorální terapií úspěšnost odvykání o 70–100 % oproti placebu.²⁹

Samotný proces odvykání může u pacientů s DM vést k výkyvům glykémie, proto je vhodné častější monitorování a případná úprava léčby.³⁰ Důležitá je také podpora zdravého životního stylu, zejména v oblasti stravy a pohybové aktivity, která pomáhá stabilizovat glykémii a omezit nárůst hmotnosti.³¹

Celkově by léčba závislosti měla být vedena multidisciplinárním týmem. Pokud komplexní léčbu není možné zajistit přímo v ambulanci, lze pacienty odkázat na Národní linku pro odvykání kouření nebo specializovaná centra koordinovaná Společností pro léčbu závislosti na tabáku.^32-34

Cesty, jak bariéry ovlivnit (a myslet na ně)

1. Nedostatek informací o vlivu kouření na DM

Zásadním krokem je doplnění behaviorální terapie o cílenou edukaci zaměřenou na dopady kouření na DM.²⁵ Účinnost lze zvýšit využitím vizuálních materiálů, jako jsou fotografie, videa či interaktivní nástroje.³⁵ Vzdělávání pacientů může být provedeno v rámci krátké intervence („brief intervention“) lékařem či zdravotní sestrou, nebo jako skupinové poradenství.²⁷

2. Obavy z nárůstu hmotnosti

Pacienty je vhodné informovat, že mírný nárůst hmotnosti po zanechání kouření je obvykle vyvážen dlouhodobými zdravotními přínosy, včetně snížení kardiovaskulárního rizika.³¹ V případě obav z možného přírůstku hmotnosti lze zvážit farmakoterapii, například vareniklin, který může pomoci regulovat tělesnou hmotnost a příznivě ovlivnit lipidový profil.^18,36 Součástí intervence by měla být také podpora zdravého životního stylu se zaměřením na stravu a pohybovou aktivitu.³⁷

3. Přesvědčení o pozitivním vlivu kouření na glykémii

Pacientům je důležité vysvětlit, že krátkodobé zvýšení glykémie po vykouření cigarety souvisí s uvolněním stresových hormonů aktivovaných nikotinem. Zapotřebí je zdůraznit, že dlouhodobě kouření zhoršuje inzulinovou senzitivitu i celkovou kompenzaci DM.^9,19
V praxi je zároveň nutné odlišit tyto stavy od skutečné hypoglykémie. Pocit úlevy po ranní cigaretě totiž často souvisí spíše s odezníváním abstinenčních příznaků.

4. Psychická zátěž spojená s DM

Každodenní zvládání života s DM představuje pro mnoho pacientů značnou psychickou zátěž.^15,16 Prospektivní studie Zamani-Alavijeh et al. ukázala, že tříměsíční intervence zaměřená na zvládání stresu, podporu sociálních vztahů a posílení sebedůvěry vedla k signifikantnímu snížení HbA1c u pacientů s DM2T (ze 70 na 43 mmol/mol; p = 0,001), zatímco v kontrolní skupině ke změně nedošlo.³⁸ Tyto výsledky naznačují, že cílený nácvik zvládání stresu může snížit psychickou zátěž spojenou s onemocněním a podpořit úspěšné odvykání kouření.^39-41

5. Riziko výkyvů glykémie v průběhu odvykacího procesu

V průběhu odvykání kouření je u pacientů s DM důležité předcházet výkyvům glykémie, které se mohou objevit zejména v prvních týdnech.³⁰ Doporučuje se proto častější selfmonitoring a edukace zaměřená na rozpoznání a zvládání těchto změn.³⁷ Při zahájení farmakoterapie, včetně vareniklinu nebo nikotinové substituční terapie, je nutná individuální titrace dávky a průběžné hodnocení účinku.^22,24

Závěr

Kouření zůstává u pacientů s DM významným rizikovým faktorem, který se podílí na zhoršení metabolické kompenzace a urychlení rozvoje chronických komplikací. Přestože jde o faktor, který mohou pacienti aktivně ovlivnit, jeho přítomnost je i nadále častá a v klinické praxi vyžaduje systematický přístup. Zásadní roli hraje pravidelné zjišťování kuřáckého statusu při návštěvách lékaře a navazující krátká intervence, která spočívá v cílené edukaci. Účinná forma terapie spočívá v kombinaci behaviorální podpory a farmakoterapie, která zahrnuje NRT (náplasti, pastilky) a léky jako je vareniklin, cytisin, případně bupropion, potlačující craving a abstinenční příznaky. V úvodu léčby je vhodné častější sledování glykémie a případná úprava diabetické terapie k prevenci výkyvů glykémie. Součástí péče by měla být také identifikace a cílené řešení specifických bariér při odvykání. V případech, kdy není možné zajistit komplexní péči přímo v ambulanci, lze využít podpůrné služby, jako je Národní linka pro odvykání kouření či specializovaná centra. Celkově lze říci, že právě komplexní a individualizovaný přístup, který propojuje edukaci, podporu a cílenou farmakoterapii, představuje klíč k úspěšnému odvykání kouření a ke zlepšení dlouhodobé prognózy i kvality života pacientů s DM.

Literatura

1. World Health Organization. Tobacco and noncommunicable diseases. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2023 May 4
2. Campagna D, Alamo A, Di Pino A, Russo C, Calogero AE, Purrello F, Polosa R. Smoking and diabetes: dangerous liaisons and confusing relationships. Diabetol Metab Syndr. 2019 Oct 24;11:85. doi: 10.1186/s13098-019-0482-2. Erratum in: Diabetol Metab Syndr. 2023 Jun 2;15(1):117. doi: 10.1186/s13098-023-01099-6. PMID: 31666811; PMCID: PMC6813988.
3. Malinovská J, Lustigová M, Michalec J, Krollová P, Fruhaufova A, Bučková L, Romanová A, Beňová K, Povolná E, Guru ES, Kozmíková K, Brož J. Prevalence of smoking and smoking cessation and associated factors in diabetes population aged 50 years and over in Europe. Sci Rep. 2025 Apr 23;15(1):14123. doi: 10.1038/s41598-025-98876-2. PMID: 40269235; PMCID: PMC12019576.
4. Grech J, Norman IJ, Sammut R. Helping smokers with diabetes quit: A scoping review of the interventions utilised, and the challenges and barriers to smoking cessation. Prim Care Diabetes. 2023 Apr;17(2):119-128. doi: 10.1016/j.pcd.2023.01.005. Epub 2023 Jan 19. PMID: 36681570.
5. Brož J, Malinovská J, Nunes MA, Kučera K, Rožeková K, Žejglicová K, Urbanová J, Jenšovský M, Brabec M, Lustigová M. Prevalence of diabetes and prediabetes and its risk factors in adults aged 25-64 in the Czech Republic: A cross-sectional study. Diabetes Res Clin Pract. 2020 Dec;170:108470. doi: 10.1016/j.diabres.2020.108470. Epub 2020 Sep 28. PMID: 32998019.
6. Státní zdravotní ústav. Užívání tabáku a alkoholu v České republice 2014. Praha: Státní zdravotní ústav; 2015. 82 p.
7. Qin R, Chen T, Lou Q, Yu D. Excess risk of mortality and cardiovascular events associated with smoking among patients with diabetes: meta-analysis of observational prospective studies. Int J Cardiol. 2013 Jul 31;167(2):342-50. doi: 10.1016/j.ijcard.2011.12.100. Epub 2012 Jan 16. PMID: 22251416.
8. Jiang N, Huang F, Zhang X. Smoking and the risk of diabetic nephropathy in patients with type 1 and type 2 diabetes: a meta-analysis of observational studies. Oncotarget. 2017 Oct 4;8(54):93209-93218. doi: 10.18632/oncotarget.21478. PMID: 29190990; PMCID: PMC5696256.
9. Chiolero A, Faeh D, Paccaud F, Cornuz J. Consequences of smoking for body weight, body fat distribution, and insulin resistance. Am J Clin Nutr. 2008 Apr;87(4):801-9. doi: 10.1093/ajcn/87.4.801. PMID: 18400700.
10. Duncan A, Heyer MP, Ishikawa M, Caligiuri SPB, Liu XA, Chen Z, Micioni Di Bonaventura MV, Elayouby KS, Ables JL, Howe WM, Bali P, Fillinger C, Williams M, O’Connor RM, Wang Z, Lu Q, Kamenecka TM, Ma’ayan A, O’Neill HC, Ibanez-Tallon I, Geurts AM, Kenny PJ. Habenular TCF7L2 links nicotine addiction to diabetes. Nature. 2019 Oct;574(7778):372-377. doi: 10.1038/s41586-019-1653-x. Epub 2019 Oct 16. PMID: 31619789; PMCID: PMC9851388.
11. Jensen MH, Cichosz SL, Hirsch IB, Vestergaard P, Hejlesen O, Seto E. Smoking is Associated With Increased Risk of Not Achieving Glycemic Target, Increased Glycemic Variability, and Increased Risk of Hypoglycemia for People With Type 1 Diabetes. J Diabetes Sci Technol. 2021 Jul;15(4):827-832. doi: 10.1177/1932296820922254. Epub 2020 May 26. PMID: 32456531; PMCID: PMC8258533.
12. Kar D, Gillies C, Zaccardi F, Webb D, Seidu S, Tesfaye S, Davies M, Khunti K. Relationship of cardiometabolic parameters in non-smokers, current smokers, and quitters in diabetes: a systematic review and meta-analysis. Cardiovasc Diabetol. 2016 Nov 24;15(1):158. doi: 10.1186/s12933-016-0475-5. PMID: 27881170; PMCID: PMC5121966.
13. Abu Ghazaleh H, Mulnier H, Duaso M. A qualitative approach exploring the experiences of smoking and quitting attempts in type 1 diabetes. J Clin Nurs. 2018 Aug;27(15-16):3091-3103. doi: 10.1111/jocn.14499. PMID: 29700882.
14. Chau TK, Fong DY, Chan SS, Wong JY, Li WH, Tan KC, Leung AY, Wong DC, Leung DY, Lam TH. Misconceptions about smoking in patients with type 2 diabetes mellitus: a qualitative analysis. J Clin Nurs. 2015 Sep;24(17-18):2545-53. doi: 10.1111/jocn.12854. Epub 2015 May 6. PMID: 25950711.
15. Georges A, Galbiati L, Clair C. Smoking in men and women with type 2 diabetes: A qualitative gender-sensitive exploration of barriers to smoking cessation among people with type 2 diabetes. PLoS One. 2019 Aug 28;14(8):e0221783. doi: 10.1371/journal.pone.0221783. PMID: 31461485; PMCID: PMC6713328.
16. Wakefield M, Roberts L, Rosenfeld E. Prospects for smoking cessation among people with insulin-dependent diabetes. Patient Educ Couns. 1998 Jul;34(3):257-66. doi: 10.1016/s0738-3991(98)00043-3. PMID: 9791529.
17. Ohkuma T, Iwase M, Fujii H, Kaizu S, Ide H, Jodai T, Kikuchi Y, Idewaki Y, Hirakawa Y, Nakamura U, Kitazono T. Dose- and time-dependent association of smoking and its cessation with glycemic control and insulin resistance in male patients with type 2 diabetes mellitus: the Fukuoka Diabetes Registry. PLoS One. 2015 Mar 30;10(3):e0122023. doi: 10.1371/journal.pone.0122023. PMID: 25822499; PMCID: PMC4379103.
18. Driva S, Korkontzelou A, Tonstad S, Tentolouris N, Litsiou E, Vasileiou V, Vassiliou AG, Saltagianni V, Katsaounou P. Metabolic Changes Following Smoking Cessation in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus. Biomedicines. 2024 Aug 17;12(8):1882. doi: 10.3390/biomedicines12081882. PMID: 39200346; PMCID: PMC11352061.
19. Chen Z, Liu XA, Kenny PJ. Central and peripheral actions of nicotine that influence blood glucose homeostasis and the development of diabetes. Pharmacol Res. 2023 Aug;194:106860. doi: 10.1016/j.phrs.2023.106860. Epub 2023 Jul 21. PMID: 37482325.
20. Hughes JR. Effects of abstinence from tobacco: valid symptoms and time course. Nicotine Tob Res. 2007 Mar;9(3):315-27. doi: 10.1080/14622200701188919. PMID: 17365764.
21. Adu MD, Malabu UH, Malau-Aduli AEO, Malau-Aduli BS. Enablers and barriers to effective diabetes self-management: A multi-national investigation. PLoS One. 2019 Jun 5;14(6):e0217771. doi: 10.1371/journal.pone.0217771. PMID: 31166971; PMCID: PMC6550406.
22. Kristensen PL, Pedersen-Bjergaard U, Thorsteinsson B. Varenicline may trigger severe hypoglycaemia in Type 1 diabetes. Diabet Med. 2008 May;25(5):625-6. doi: 10.1111/j.1464-5491.2008.02419.x. Epub 2008 Mar 13. PMID: 18346160.
23. Russo C, Walicka M, Caponnetto P, Cibella F, Maglia M, Alamo A, Campagna D, Frittitta L, Di Mauro M, Caci G, Krysinski A, Franek E, Polosa R. Efficacy and Safety of Varenicline for Smoking Cessation in Patients With Type 2 Diabetes: A Randomized Clinical Trial. JAMA Netw Open. 2022 Jun 1;5(6):e2217709. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2022.17709. PMID: 35727580; PMCID: PMC9214580.
24. Javelot, Hervé & Westphal, J.F. & Socha, Marie & Vasselon, P. & Germain, Natacha & Baratta, Alexandre & Nonnenmacher, Carolina & Messaoudi, M. & Böhme, Philip & Javelot, T.. (2009). Report of a glycemic imbalance in a diabetic patient after initiation of nicotine replacement therapy. Journal de Pharmacie Clinique. 28. 193-198. 10.1684/jpc.2009.0128.
25. Davies MJ, Heller S, Skinner TC, Campbell MJ, Carey ME, Cradock S, Dallosso HM, Daly H, Doherty Y, Eaton S, Fox C, Oliver L, Rantell K, Rayman G, Khunti K; Diabetes Education and Self Management for Ongoing and Newly Diagnosed Collaborative. Effectiveness of the diabetes education and self management for ongoing and newly diagnosed (DESMOND) programme for people with newly diagnosed type 2 diabetes: cluster randomised controlled trial. BMJ. 2008 Mar 1;336(7642):491-5. doi: 10.1136/bmj.39474.922025.BE. Epub 2008 Feb 14. Erratum in: BMJ. 2008 Apr 19;336(7649):doi:10.1136/bmj.39553.528299.AD. PMID: 18276664; PMCID: PMC2258400.
26. American Diabetes Association Professional Practice Committee; 5. Facilitating Positive Health Behaviors and Well-being to Improve Health Outcomes: Standards of Care in Diabetes—2025. Diabetes Care 1 January 2025; 48 (Supplement_1): S86–S127.
27. Nagrebetsky A, Brettell R, Roberts N, Farmer A. Smoking cessation in adults with diabetes: a systematic review and meta-analysis of data from randomised controlled trials. BMJ Open. 2014 Mar 6;4(3):e004107. doi: 10.1136/bmjopen-2013-004107. PMID: 24604481; PMCID: PMC3948637.
28. Puljević C, Stjepanović D, Meciar I, Kang H, Chan G, Morphett K, Bendotti H, Kunwar G, Gartner C. Systematic review and meta-analyses of cytisine to support tobacco cessation. Addiction. 2024 Oct;119(10):1713-1725. doi: 10.1111/add.16592. Epub 2024 Jul 4. PMID: 38965792.
29. Stead LF, Koilpillai P, Fanshawe TR, Lancaster T. Combined pharmacotherapy and behavioural interventions for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Mar 24;3(3):CD008286. doi: 10.1002/14651858.CD008286.pub3. PMID: 27009521; PMCID: PMC10042551.
30. Lycett D, Nichols L, Ryan R, Farley A, Roalfe A, Mohammed MA, Szatkowski L, Coleman T, Morris R, Farmer A, Aveyard P. The association between smoking cessation and glycaemic control in patients with type 2 diabetes: a THIN database cohort study. Lancet Diabetes Endocrinol. 2015 Jun;3(6):423-430. doi: 10.1016/S2213-8587(15)00082-0. Epub 2015 Apr 29. PMID: 25935880.
31. Yeh HC, Duncan BB, Schmidt MI, Wang NY, Brancati FL. Smoking, smoking cessation, and risk for type 2 diabetes mellitus: a cohort study. Ann Intern Med. 2010 Jan 5;152(1):10-7. doi: 10.7326/0003-4819-152-1-201001050-00005. PMID: 20048267; PMCID: PMC5726255.
32. Národní linka pro odvykání kouření. Národní linka pro odvykání | 800 350 000 Praha: Národní linka pro odvykání kouření. https://www.chciodvykat.cz/odvykani-koureni
33. Společnost pro léčbu závislosti na tabáku. Centra pro závislé na tabáku. Praha: SLZT; https://www.slzt.cz/centra/centra-pro-zavisle-na-tabaku
34. Česká diabetologická společnost. Diabetes mellitus (cukrovka) a kouření. Praha: ČDS; https://www.diab.cz/wp-content/uploads/dokumenty/Letak_DM_a_koureni.pdf
35. Grech J, Norman IJ, Sammut R. Exploring the smoking cessation needs of individuals with diabetes using the Information-Motivation-Behavior Skills model. Tob Prev Cessat. 2024 Feb 2;10. doi: 10.18332/tpc/181366. PMID: 38313659; PMCID: PMC10831727.
36. Tonstad S, Tønnesen P, Hajek P, Williams KE, Billing CB, Reeves KR; Varenicline Phase 3 Study Group. Effect of maintenance therapy with varenicline on smoking cessation: a randomized controlled trial. JAMA. 2006 Jul 5;296(1):64-71. doi: 10.1001/jama.296.1.64. PMID: 16820548.
37. Durlach V, Vergès B, Al-Salameh A, Bahougne T, Benzerouk F, Berlin I, Clair C, Mansourati J, Rouland A, Thomas D, Thuillier P, Tramunt B, Le Faou AL. Smoking and diabetes interplay: A comprehensive review and joint statement. Diabetes Metab. 2022 Nov;48(6):101370. doi: 10.1016/j.diabet.2022.101370. Epub 2022 Jun 29. PMID: 35779852.
38. Zamani-Alavijeh F, Araban M, Koohestani HR, Karimy M. The effectiveness of stress management training on blood glucose control in patients with type 2 diabetes. Diabetol Metab Syndr. 2018 May 8;10:39. doi: 10.1186/s13098-018-0342-5. PMID: 29760788; PMCID: PMC5941598.
39. Surwit RS, van Tilburg MA, Zucker N, McCaskill CC, Parekh P, Feinglos MN, Edwards CL, Williams P, Lane JD. Stress management improves long-term glycemic control in type 2 diabetes. Diabetes Care. 2002 Jan;25(1):30-4. doi: 10.2337/diacare.25.1.30. PMID: 11772897.
40. Attari A, Sartippour M, Amini M, Haghighi S. Effect of stress management training on glycemic control in patients with type 1 diabetes. Diabetes Res Clin Pract. 2006 Jul;73(1):23-8. doi: 10.1016/j.diabres.2005.11.014. Epub 2006 Feb 13. PMID: 16476501.
41. Schoenthaler A, Ogedegbe G, Allegrante JP. Self-efficacy mediates the relationship between depressive symptoms and medication adherence among hypertensive African Americans. Health Educ Behav. 2009 Feb;36(1):127-37. doi: 10.1177/1090198107309459. Epub 2007 Dec 12. PMID: 18077654.
42. Benowitz NL. Nicotine addiction. N Engl J Med. 2010 Jun 17;362(24):2295-303. doi: 10.1056/NEJMra0809890. PMID: 20554984; PMCID: PMC2928221.