Úspešná liečba alirokumabom u polymorbídneho pacienta s chronickým koronárnym syndrómom a 3-cievnym koronárnym postihnutím
MUDr. Mariana Sedláková
Kardiologická ambulancia, I. interná klinika UNLP, Košice
Abstrakt
Kazuistika popisuje prípad 68-ročného muža s diabetes mellitus, dyslipidémiou, hypertenziou a chronickým koronárnym syndrómom s 3-cievnym koronárnym postihnutím, ktorý mal dlhodobo neuspokojivé hodnoty LDL cholesterolu (LDL-C) vzhľadom na intoleranciu statínov aj ezetimibu. Po nastavení na liečbu alirokumabom v dávke 300 mg sa dosiahol pokles LDL-C o 64 %. Pacient dodržiava režimové opatrenia, hmotnosť je stabilizovaná. V opakovaných odberoch pretrváva optimálna (cieľová) hladina LDL-C pri dobrej tolerancii alirokumabu.
Osobná anamnéza
Lieči sa na artériovú hypertenziu. Štandardnú hypolipidemickú liečbu netoleruje. Ambulantne užíval fenofibrát, ktorý bol pre gastrointestinálne ťažkosti vysadený. V roku 2011 prekonal akútny anteroseptálny infarkt myokardu. Na úvod bola v spádovej nemocnici podaná trombolýza. Pre podozrenie na zlyhanie trombolytickej liečby bol preložený do kardiocentra za účelom ďalšieho manažmentu. Realizovaná koronarografia s nálezom 2-cievneho koronárneho postihnutia – bifurkačná 95 % stenóza nad odstupom RD1, RCx: v strednej časti 90 % stenóza. Realizovaná implantácia stentu do RIA a do RCx.
Pre námahovú AP bol v júli 2017 rekoronarografovaný. RIA a RCx boli bez restenózy. Na ACD – v proximálnom segmente 60 – 70 % stenóza. Realizovaná neúspešná PCI na ACD. Pre recidivujúce bolesti na hrudi (aj v pokoji, resp. pri minimálnej námahe), dýchavicu už do I. poschodia a opakované návštevy na urgentných príjmoch interných oddelení spádovej nemocnice bol v decembri 2018 opäť rekoronarografovaný. Do kritickej stenózy v proximálnej ACD bol po predchádzajúcej predilatácii implantovaný DES.
Ostatné diagnózy (výber z dokumentácie)
Diabetes mellitus 2. typu – na diéte. Ischemická choroba dolných končatín (ICHDK), chronická žilová insuficiencia dolných končatín, fibroaterokalcinóza a. carotis interna bilat., bez hemodynamicky závažných stenóz. Asymetria priemeru aa. vertebrales – AV vpravo užšia a zároveň závažne znížená prietoková aktivita (marec 2023). Nealkoholová fibróza pečene.
Lieková anamnéza
Perindopril 5 mg/bisoprolol 5 mg ½ tablety ráno, molsidomín 8 mg, kyselina acetylsalicylová. Na hypercholesterolémiu po infarkte myokardu užíval atorvastatín 80 mg – pre bolesti svalstva bol vysadený. Do liečby bol pridaný ezetimib, po ktorom bol (po 4 tabletách) registrovaný makulopapulózny výsev. Realizovaný BDT (bazofilný degranulačný test) s negatívnym výsledkom. Pre vysokú klinickú pravdepodobnosť alergickej reakcie bol odporučený lymfocytopenicko-trombocytopenický test, avšak tento nebol realizovaný pre zamietavé stanovisko poisťovne.
Po neúspešnej PCI na ACD bol odporučený atorvastatín 10 mg. Aj v decembri 2018 po intervencii bol odporučený atorvastatín v dávke 10 mg. Pre myalgie po minimálnej dávke atorvastatínu došlo k zmene na rosuvastatín v minimálnej dávke 5 mg, ktorú pacient tiež netoleroval (bolesti „celého tela“).
Alergická anamnéza
Alergia na „med a konskú masť“ a veľmi suspektná alergia na ezetimib.
Sociálna anamnéza
Starobný dôchodca, ktorý predtým pracoval ako vodič autobusu. V minulosti abúzus alkoholu (približne 300 ml destilátu denne). Fajčil 20 cigariet denne do roku 2011, od infarktu myokardu je exfajčiar. Býva s manželkou v rodinnom dome.
Rodinná anamnéza
Otec zomrel na silikózu pľúc ako 65-ročný, pracoval v železorudných baniach. Matka zomrela ako 81-ročná na starobu.
Opis kazuistiky
Pacient bol odoslaný do kardiologickej ambulancie za účelom nastavenia hypolipidemickej liečby. Bolesti na hrudi neguje, TK do 135/80 mmHg, tep do 70/min. Búšenie srdca nepociťuje. Občas závraty, synkopy neguje. Klaudikačné bolesti dolných končatín má len pri dlhšej chôdzi, pokojové bolesti neguje. Stolica a močenie v norme. Je pravidelne kontrolovaný na urológii. Hmotnosť stabilizovaná.
Objektívny nález
Hmotnosť 110 kg, výška 170 cm, BMI 38,06 kg/m²
Hlava: bez patologického nálezu
Krk: normálna náplň krčných žíl, bez šelestov nad aa. carotides bilat
Pľúca: dýchanie vezikulárne, čisté
Cor: AS reg., f 60/min., ozvy ohraničené, TK 120/70 mmHg
Abdomen: hepar a lien nehmatné, bez hmatnej rezistencie
DK: bez edémov, varixy bilat. bez známok akútnej flebitídy.
EKG: SR, f 64/min., ľavý typ el. osi, R/S vo V5, PQ 180 ms, QRS 100 ms, QT 440 ms, ST-T v norme, úbytok r V1-5, porucha vnútrokomorového vedenia, bez ektopie.
ECHO KG: ĽK nedilatovaná, koncentrická symetrická hypertrofia svaloviny ĽK, hypokinéza distálnej časti IVS, hrotu a ⅔ prednej steny, kompenzačná hyperkinéza zvyšku svaloviny. EF 48 %, diastolická dysfunkcia I. typu. ĽP nedilatovaná, bez MR. Ascendentná aorta nedilatovaná. Pravá komora a pravá predsieň bez dilatácie, bez pľúcnej hypertenzie. Trikuspidálna a pulmonálna chlopňa bez patologického nálezu. Perikard bez výpotku.
Laboratórne výsledky: glukóza 6,7 mmol/l, AST 0,93 µkat/l, ALT 1,5 µkat/l, GMT 2,07 µkat/l, ALP 0,87 µkat/l. Celkový cholesterol 5,9 mmol/l, HDL-cholesterol 1,39 mmol/l, LDL-cholesterol 3,9 mmol/l, TG 2,67 mmol/l, ApoB 1,03 g/l, hsCRP 4,52 mg/l. Bez hypolipidemickej liečby – vzhľadom na intoleranciu 2 statínov, fenofibrátu v minulosti a alergickú reakciu na ezetimib.
Diagnostický záver
Chronický koronárny syndróm, 3-cievne koronárne postihnutie.
Stav po PCI na proximálnu ACD s implantáciou DES (december 2018)
Stav po neúspešnej PCI na ACD (júl 2017)
Stav po AS STEMI, po podaní tenekteplázy (marec 2011) – stav po PCI na RIA + stentingu, PCI RCx + stent (marec 2011)
Kombinovaná porucha metabolizmu lipidov – nedosahovanie cieľovej hladiny LDL-cholesterolu u vysokorizikového pacienta. Intolerancia rosuvastatínu a atorvastatínu (aj v nízkych dávkach) – myalgie. Gastrointestinálna (GIT) intolerancia fenofibrátu. Veľmi susp. alergia na ezetimib (nedodiagnostikovaná pre odmietavý postoj poisťovne).
Artériová hypertenzia – sanovaná pri kombinovanej liečbe
NAFLD – fibróza I. stupňa – dg. na základe tranzientnej elastografie
metabolický syndróm – hyperglykémia nalačno, inzulínová rezistencia HOMA IR 5,4
ICHDK, periférne artériové ochorenie (PAO) IIa, varixy DK – CVI CEAP C3
Fibroaterokalcinóza ACI, asymetria priemeru vertebrales, vpravo užšia s výrazne zníženým prietokom
Polytopný VAS
Exfajčiar od roku 2011
Odporúčanie
Pokračovať v antihypertenzívnej a antiagregačnej liečbe: perindopril 5 mg/bisoprolol 5 mg – ½ tablety ráno, kyselina acetylsalicylová 100 mg na obed, molsidomín 2 x 8 mg. Vzhľadom na rizikový profil pacienta (poškodenie koronárneho, extrakraniálneho cievneho riečiska, ako aj artérií na DK) je nutné dosiahnuť čo najnižšiu hladinu LDL-cholesterolu – optimálne podľa aktuálnych odporúčaní (ESC) pod 1,4 mmol/l. Dostupné perorálne preparáty pacient netoleroval. Do úvahy prichádza parenterálna hypolipidemická liečba – monoklonálna protilátka proti PCSK9. Pacientovi bola v úvode odporučená zmena životného štýlu a redukcia hmotnosti. Po hmotnostnom úbytku 10 kg v priebehu 3 mesiacov bola poisťovňa požiadaná o možnosť aplikovať u pacienta alirokumab v dávke 300 mg subkutánne.
Kontrolné lipidové spektrum o 3 mesiace pri monoterapii alirokumabom: celkový cholesterol 2,91 mmol/l, HDL-cholesterol 1,4 mmol/l, TG 1,06 mmol/l, LDL-cholesterol 1,15 mmol/l. Hepatálne testy v norme: AST 0,59 µkat/l, ALT 0,75 µkat/l, GMT 1,09 µkat/l, ALP 0,7 µkat/l.
Obr. 1: Pokles LDL-C na liečbe alirokumabom 300 mg
Na liečbe alirokumabom 300 mg sa dosiahol pokles LDL-C o 64 % (obr. 1). Pacient dodržiava režimové opatrenia, hmotnosť je stabilizovaná. V opakovaných odberoch pretrváva optimálna (cieľová) hladina LDL-cholesterolu pri dobrej tolerancii alirokumabu.
Záver
Prezentovaná kazuistika demonštruje účinnosť a bezpečnosť liečby PCSK9 inhibítorom u polymorbídneho pacienta v sekundárnej prevencii kardiovaskulárnych ochorení, u ktorého pre rozsiahlu intoleranciu perorálnych hypolipidemík nebolo možné dosiahnuť cieľové hodnoty LDL-cholesterolu. Monoterapia alirokumabom viedla k razantnému a trvalému poklesu LDL-C o 64 % s dosiahnutím prísneho cieľa (podľa aktuálne platných odporúčaní ESC) pod 1,4 mmol/l, čo pri dobrej znášanlivosti alirokumabu a absencii nežiaducich účinkov zásadne zlepšuje dlhodobú kardiovaskulárnu prognózu tohto vysokorizikového pacienta.
Literatúra u autorky
Kazuistika je prípadom z reálnej klinickej praxe. Klinický postup, ako aj odpoveď na liečbu sa môže u jednotlivých pacientov odlišovať.
