Význam vitamínu D u pacientov
so sclerosis multiplex
MUDr. Daniela Čopíková-Cudráková
1. neurologická klinika LF UK a UNB Nemocnica Staré Mesto Bratislava
Úvod
Vitamín D bol objavený v roku 1922 v rybom oleji a v tukoch a svoje označenie D získal preto, že bol v poradí štvrtým objaveným vitamínom.1
Vitamín D patrí medzi vitamíny rozpustné v tukoch. Označuje skupinu metabolitov rastlinného (vitamín D2 – ergokalciferol) a živočíšneho pôvodu ( vitamín D3 – cholekalciferol). Hlavným zdrojom vitamínu D3 u ľudí je jeho endogénna tvorba v koži vplyvom slnečného žiarenia (UV – B). Pôsobením UV žiarenia na 7-dehydrocholesterol prítomný v koži vzniká vitamín D3. Ten je hydroxylovaný v pečeni na 25-hydroxycholekalciferol (kalcidiol) a v obličkách za vzniku biologicky aktívnej formy vitamínu D – 1,25-dihydroxy-cholekalciferolu (kalcitriol).2
Potravou získavame len cca 10 % dennej potreby. Medzi potraviny, ktoré sú prirodzeným zdrojom vitamínu D, patria napr. olejovité ryby, pečeň, mäso či vaječný žĺtok.2 (Obr. 1)
Obrázok 1.: Metabolizmus vitamínu D (upravené podľa 13)
Tabuľka 1.: Obsah vitamínu D vo vybraných potravinách (Upravené podľa 2)
Funkcia vitamínu D
Aktívna forma vitamínu D pôsobí cestou receptoru pre vitamín D (VDR) v jadre bunky viacerých cieľových orgánov. Po naviazaní sa na receptor moduluje génovú transkripciu cieľových oblastí genómu. Jeho účinky sú známe predovšetkým v oblasti udržiavania homeostázy vápnika a fosfátov, čím ovplyvňuje kostný metabolizmus, rast a rozvoj kostry, funkciu svalov. Zúčastňuje sa aj na procesoch diferenciácie a proliferácie tkanív, je významným imunomodulátorom.3,4
Vitamín D zvyšuje absorpciu vápnika a fosforu v čreve a v menšej miere stimuluje aj reabsorpciu vápnika v obličkách. Spoločne s parathormónom, kalcitonínom a nadobličkovými hormónmi tak prispieva k udržaniu minerálnej rovnováhy medzi vápnikom a fosforom v telesných tekutinách a tkanivách.3, 5
Vitamín D má tiež nespochybniteľný účinok na imunitný systém a jeho deficit úzko súvisí so zvýšeným rizikom autoimunitných ochorení.4
Pôsobí ako modulátor funkcie makrofágov, B- a T-lymfocytov. Moduluje syntézu cytokínov a imunoglobulínov. Na rozdiel od obličiek je hydroxylácia kalcidiolu na úrovni imunitného systému závislá od parathormónu a kalcémie iba minimálne.3
Pri imunologických vyšetreniach sa zistilo, že pacienti s nízkou hladinou vitamínu D v krvi majú znížený počet buniek imunitného systému a sú častejšie chorí a unavení.6
Vitamín D je tiež schopný regulovať rast a apoptózu malígnych buniek a blokovať angiogenézu v nádore, a tým pôsobiť antikarcinogénne.6
Nedávna retrospektívna štúdia zistila vysoký deficit vitamínu D (72 %) u starších pacientov (> 65 rokov), ktorý bol sprevádzaný nízkymi hodnotami HDL-cholesterolu a vyššími hodnotami glykozylovaného hemoglobínu, čo podporuje hypotézu pozitívneho vplyvu suplementácie vitamínom D pri kontrole hladín cholesterolu a pri diabete. Nedostatočná koncentrácia vitamínu D je vysoko pravdepodobná u ľudí trpiacich súčasne dvomi a viac z ďalších ochorení, ako je osteoporóza, depresia, chronický únavový syndróm, chronická bolesť.6
V súčasnosti je deficitom vitamínu D v Európe a v USA ohrozených 30 – 50 % populácie.3
Vyšetrenie hladiny vitamínu D
Za najspoľahlivejší ukazovateľ dostatku, resp. deficitu vitamínu D sa považuje sérová koncentrácia 25(OH) vitamínu D – kalcidiolu.6
Stanovenie aktívnej formy vitamínu D (1,25(OH)2 vitamínu D) sa robí len pri nefropatiách, inak sa neodporúča pre krátky polčas rozpadu – cca 4 – 6 hod.3
Zlatým štandardom je metóda LC-MS/MS (Liquid chromatography-mass spectrometry), ale pre jej ekonomickú, prístrojovú a personálnu náročnosť sa bežnejšie používajú imunochemické metódy.
Hladiny kalcidiolu sú ovplyvnené zemepisnou šírkou, pigmentáciu, vekom a tiež používaním ochranných faktorov proti UV žiareniu. Jedna dávka slnečného žiarenia do začervenania pokožky predstavuje tvorbu 10 000 až 25 000 IU vitamínu D. Slnečná ochrana s faktorom (SPF) 8 a viac zablokuje UV lúče a redukuje produkciu vitamínu D v koži až o 97 %. Počiatočné opaľovanie v trvaní 10 – 15 min. bez použitia opaľovacieho faktora vytvorí dostatok vitamínu D. Potom by sa mal ihneď použiť ochranný faktor 15 a viac, aby bola pokožka chránená. Takéto opaľovanie, ktoré zahŕňa tvár, ruky, dlane alebo chrbát najmenej dvakrát do týždňa, zabezpečí dostatok vitamínu D. Zásoba vitamínu D pritom stačí na 2 – 4 mesiace.3,7
Tabuľka 2.: Referenčné hodnoty kalcidiolu v sére (hodnoty v ug/l)
Existujú však faktory, ktoré limitujú využitie UV B na tvorbu tohto slnečného vitamínu v koži, ako je ročné obdobie, lokalita, časť dňa, smog, vek, obezita.2
Napríklad ľudia žijúci na severnej alebo južnej pologuli (od 40° zemepisnej šírky na sever a na juh) nie sú počas zimných mesiacov vystavení dostatočnému množstvu UV B potrebného na tvorbu vitamínu D.3, 7
Nízke hladiny vitamínu D nachádzame napr. u žien s reumatoidnou artritídou, u starých ľudí, vegánov, u ľudí s intoleranciou laktózy, Crohnovou chorobou či celiakiou, u ľudí s tmavším pigmentom a u obéznych ľudí.3
S pribúdajúcim vekom sa znižuje schopnosť organizmu syntetizovať vitamín D expozíciou slnečným žiarením.3
Zaujímavé je, že opálení ľudia alebo ľudia s tmavšou pokožkou prijímajú oveľa menej vitamínu D, pretože ich pigment pôsobí ako filter a prepustí menej slnečných lúčov. Problém nastáva v období od novembra do februára. Dávka slnečných lúčov v zime nie je dostatočná na to, aby sa v pokožke vyprodukoval dostatok vitamínu D. V zime sa dostáva do tela zväčša iba potravou.7, 8
Odporúčaná denná dávka vitamínu D je 800 IU jednotiek denne. Ustanovená odporúčaná denná dávka by sa nemala presiahnuť. Dávka, ktorá by bola pre pacienta toxická, je > 10 000 IU/deň podávaná dlhšie časové obdobie, spojená s hladinou kalcidiolu > 150 ng/ml. Toxicita vitamínu D býva sprevádzaná hyperkalcémiou, hyperkalciúriou a hyperfosfaté-miou.3
Klinické štúdie ukázali, že hladina kalcidiolu v sére sa po požití vitamínu D2 zvýši trikrát menej ako po vitamíne D3. Po vitamíne D2 dochádza po počiatočnom vzostupe k rýchlemu poklesu sérovej hladiny kalcidiolu, zatiaľ čo po vitamíne D3 sa hladina kalcidiolu udrží cca 14 dní. Účinnosť vitamínu D2 je cca o 30 % nižšia.3
Hypovitaminózu D nachádzame u pacientov s autoimunitnými ochorenia, pritom smerom od rovníka k pólom výskyt narastá. Pri nízkej hladine kalcidiolu sa zvyšuje riziko aktivity napr. aj sclerosis multiplex.3
Vitamín D a sclerosis multiplex
Sclerosis multiplex (SM) patrí medzi autoimunitné a neurodegeneratívne ochorenia centrálneho nervového systému (CNS). Typicky postihuje mladých dospelých, najčastejšie medzi 20. – 40. rokom života. V dôsledku autoimunitného zápalu dochádza k demyelinizácii a sekundárne k axonálnej strate, ktoré vedú k mozgovej atrofii. SM je závažné, kauzálne nevyliečiteľné ochorenie, ktoré môže viesť k trvalej invalidizácii pacienta.9, 10, 11
Etiológia ochorenia nie je jednoznačná a na rozvoji sa podieľa genetická aj environmentálna zložka. Dôkazom genetickej zložky je familiárna agregácia ochorenia, pričom riziko rozvoja je 10 – 50-krát vyššie u prvostupňových príbuzných ako v bežnej populácii. Z environmentálnych faktorov sa predpokladá účasť vírusových infekcií, hormonálnych zmien i deficit vitamínu D.4, 12
Patofyziológia ochorenia je vysvetľovaná interakciou CNS a imunitného systému.
V počiatočnom období rozvoja sa predpokladá zápalový demyelinizačný proces, ktorý spúšťa kaskádu neurodegeneratívnych zmien.
Vitamín D ako environmentálny faktor (hypovitaminóza D) má vplyv na vznik tohto ochorenia a niekoľko nových výskumov prichádza s výsledkom, že môže ovplyvniť aj priebeh ochorenia.3
K výsledkom výskumov sa pristupuje opatrne a dôvod je prostý. Doteraz nebol objasnený mechanizmus, ktorý by ozrejmil presný účinok vitamínu D na chronické zápalové ochorenie mozgového tkaniva. Nízke hladiny vitamínu D v krvi však výrazne zhoršujú priebeh sklerózy multiplex.
Okrem suplementácie vitamínu D vo forme výživových doplnkov si môžu pacienti so sclerosis multiplex podporiť imunitu aj stredomorskou diétou a pobytom na slnku – ideálne s nejakou formou cvičenia (beh, prechádzka, bicykel alebo ľahké silové cvičenia).
Netreba však zabúdať ani na starostlivosť o psychické zdravie či na dostatok spánku, ktoré sú nesmierne dôležité na podporu imunitného systému.
Napriek týmto známym faktom však aktuálne na Slovensku nie je indikácia vyšetrenia hladiny vitamínu D v sére neurológom hradená zdravotnými poisťovňami. Opierame sa tak o výsledky, ktoré máme v rámci imunologických vyšetrení.
Aj v našom SM Centre – v Nemocnici Staré Mesto v Bratislave máme výsledky prakticky z celého Slovenska, z rôznych laboratórií.
Aby sme si mohli urobiť presnejší obraz o hladine vitamínu D u našich pacientov a o klinickom priebehu ich ochorenia – zobrali sme vzorku 40 pacientov – 20 mužov a 20 žien, ktorí mali vyšetrenú hladinu vitamínu D len v bratislavskom laboratóriu Medirex v rokoch: 2020, 2021, 2022, a to v 4.Q.
Naše výsledky
Sledovanú skupinu tvorilo 20 žien s priemerným vekom 50,55 roka a 20 mužov s priemerným vekom 43,95 roka. Vekový priemer v celej skupine bol 47,25 roka. Priemerná dĺžka trvania ochorenia u žien bola 14,85 roka, u mužov 15,85 roka a v celej skupine 15,35 roka.
Tabuľka 3.: Priemerné hodnoty EDSS (expanded disability status scale) v priebehu 3 rokov
Graf 1.: Priemerné hodnoty EDSS v priebehu 3 rokov
Liečba
Aktuálna imunomodulačná liečba sledovanej skupiny pacientov je zobrazená pomocou nasledujúcich grafov.
Graf 2.: Aktuálna imunomodulačná liečba u žien
Graf 3.: Aktuálna imunomodulačná liečba u mužov
Graf 4.: Aktuálna imunomodulačná liečba u všetkých pacientov
Priemerný počet imunomodulačných liekov s rôznym mechanizmom účinku bol u žien 2,75, u mužov 3,05 a v celej skupine 3.
Priebeh ochorenia
Klinický priebeh ochorenia v priebehu sledovaných rokov – 2020 až 2022 bol takýto: stacionárny klinický nález u 11 pacientiek, atak u 5 a progresia v 4 prípadoch. U mužov bol stacionárny klinický obraz u 14, 4 mali atak a progresia bola v 2 prípadoch. Celkovo bol stacionárny klinický nález u 25 pacientov, atak u 9 a v 6 prípadoch bola prítomná progresia.
MR progresia
Z pomocných vyšetrení sme vyhodnotili nález na magnetickej rezonancii mozgu v sledovanom období: stacionárny nález bez progresie počtu a veľkosti lézií a bez aktivity bol u 16 pacientiek a s progresiou počtu a aktivitou u 4 pacientiek. U mužov bol stacionárny nález u 14 pacientov a s progresiou a aktivitou u 6 pacientov. Celkovo bol stacionárny nález u 30 pacientov a s progresiou u 10 pacientov.
Graf 5.: Klinický priebeh ochorenia
Nález výraznej atrofie mozgu popísanej na magnetickej rezonancii mozgu bol u 19 žien a 18 mužov. Nález bez atrofie bol u 1 ženy a 2 mužov. Celkovo malo 37 pacientov výraznú atrofiu mozgu a len 3 mali nález bez prítomnej atrofie.
Graf 6: Priebeh ochorenia podľa MR
Hodnoty vitamínu D v sére
Priemerná hodnota vitamínu D u žien v roku 2020 bola 32,24 ug/l, v roku 2021 26,4 ug/l a v roku 2022 24,8 ug/l. Priemerná hodnota za 3 roky bola 27,8 ug/l a je hodnotená ako nedostatočná.
Priemerná hodnota vitamínu D u mužov bola v roku 2020 33,7 ug/l, v roku 2021 26,37 ug/l a v roku 2022 28,42 ug/l. Priemerná hodnota za 3 roky bola 29,49 ug/l, čo je nedostatočná koncentrácia.
Tabuľka 4.: Priemerné hodnoty vitamínu D v priebehu 3 rokov (hodnoty uvedené v ug/l)Graf 7: Priemerné hodnoty vitamínu D (hodnoty uvedené v ug/l)
Diskusia
Aj na našej malej vzorke vidíme, že kým v roku 2020 bola hodnota vitamínu D u oboch pohlaví dostatočná, v nasledujúcich rokov klesla na nedostatočnú hladinu. Pritom u mužov pozorujeme o niečo lepšie hodnoty.
Predpokladáme, že tento stav je aj výsledkom obmedzenia pohybu, používania rúšok v dôsledku epidemiologickej situácie (COVID-19).
O niečo horšie hodnoty u žien môžu byť práve výsledkom používania vyšších ochranných faktorov proti UV žiareniu. Zhoršenie klinického nálezu však treba hodnotiť komplexnejšie.
Ide len o našu úvahu, ale potvrdením môže byť zhodnotenie výsledkov u tejto skupiny v nasledujúcich rokoch, kde predpokladáme zlepšenie, čo sa týka hodnôt vitamínu D v sére i klinického nálezu.
Záver
Ukazuje sa, že i u takých ochorení, ako je sclerosis multiplex, kde nemáme kauzálnu liečbu, môžeme práve komplexným prístupom zahŕňajúcim imunomodulačnú liečbu v kombinácii s primeranou pohybovou aktivitou v interiéri i exteriéri, zdravou výživou a psychickou pohodou dosiahnuť stabilizáciu.
Literatúra
- JONES, G. 100 YEARS OF VITAMIN D: Historical aspects of vitamin D. Endocrine Connections [online]. 2022; 11(4) [cit. 2023-09-05]. ISSN 2049-3614. Dostupné z: doi:10.1530/EC-21-0594
- FERENCZOVÁ, J. Vitamín D – podávame ho správne? Pediatria pre prax. 2020; 21(6), 238-242. ISSN 1336-8168.
- BROULÍK, P., BROULÍKOVÁ, K. Vitamin D v praktické medicíně. Interní medicína pro praxi. 2013; 15(8-9), 256-260. ISSN 1212-7299.
- KANTOROVÁ, E. Sclerosis multiplex. Martin: JLF UK, 2017. 97 s. ISBN 978-80-8187-029-3.
- HRDÝ, P., NOVOSAD, P. Nové poznatky o funkci vitaminu D. Praktické lékárenství. 2015; 11(2), 54-57. ISSN 1801-2434.
- RAČANSKÁ, E. Vitamín D – hormón, ktorý nám chýba. Praktické lekárnictvo. 2014; 4(2-3), 53-55. ISSN 1338-3132.
- WACKER, M., HOLICK, M. F. Sunlight and Vitamin D. Dermato-Endocrinology [online]. 2014; 5(1), 51-108 [cit. 2023-09-10]. ISSN 1938-1980. Dostupné z: doi:10.4161/derm.24494
- SPIRO, A., BUTTRISS, J. L. Vitamin D: An overview of vitamin D status and intake in E urope. Nutrition Bulletin [online]. 2014, 39(4), 322-350 [cit. 2023-09-10]. ISSN 1471-9827. Dostupné z: doi:10.1111/nbu.12108</div></div>
- HALÚSKOVÁ, S., PAVELEK, Z., VALIŠ, M. Farmakovigilance nových léčebných přípravků pro roztroušenou sklerózu. Farmakoterapeutická revue. 2019; 4(5): 622-629. ISSN 2533-6878.
- PETERKA, M. Nová éra léčby roztroušené sklerózy. Neurológia pre prax. 2019; 20(4): 278-281. ISSN 1335-9592.
- KRASULOVÁ, E. Hodnocení účinnosti léčby roztroušené sklerózy ve 21. století. Neurológia pre prax. 2019; 20(4): 270-274. ISSN 1335-9592.
- LISÝ, Ľ. 5-ročné výsledky liečby okrelizumabom u pacientov s relapsujúcou sclerosis multiplex. Neurológia pre prax. 2019; 20(S3): 2-7. ISSN 1337-4451.
- J. Environ. Res. Verejné zdravotníctvo 2018 , 15 (8), 1773; https://doi.org/10.3390/ijerph15081773
