Účinok liečby bazálnym inzulínom glargín 300 U/ml v liečbe 68-ročného diabetika 2. typu
MUDr. Daša Skripová, PhD.
Ambulancia diabetológie, porúch látkovej premeny a výživy Trebišov
Demografické údaje a anamnéza
V kazuistike prinášam pohľad na účinok liečby bazálnym inzulínom glargín 300 U/ml (Gla-300) v liečbe 68-ročného diabetika 2. typu (DM2T), aktívneho penzistu, nefajčiara, bez kardiovaskulárnej (KV) anamnézy, ale s viacerými rizikovými faktormi: artériovou hypertenziou, diabetickou nefropatiou G3aA2, diabetickou polyneuropatiou a neproliferatívnou diabetickou retinopatiou. Pacient má diabetes mellitus 2. typu (DM) 15 rokov a jeho dlhodobým problémom, ktorý mu bráni dosahovať optimálnu metabolickú kompenzáciu, je obezita.
Aktuálna liečba
Pacient bol od začiatku zistenia DM liečený režimovými opatreniami. Po dvoch rokoch došlo k zhoršeniu glykemických parametrov, preto začal byť liečený metformínom v postupne sa zvyšujúcej dávke, neskôr aj inhibítorom dipeptidylpeptidázy, derivátom sulfonylmočoviny (DSU) a posledné 4 roky má do kombinácie pridaný GLP-1RA (agonista receptorov pre GLP-1), semaglutid 1 mg 1x týždenne.
Zmena liečby
Aj napriek trojkombinácii perorálnych antidiabetík (PAD) pozorujem rýchle zhoršovanie glykozylovaného hemoglobínu (HbA1c) najmä v poslednom roku. Pacientovi sa nedarí kompenzovať svoju chorobu dodržiavaním režimových opatrení, zdravotný stav mu zároveň komplikuje renálna kolika vyskytujúca sa opakovane, viac si dopraje pivo, čo predtým nerobil. Navštevuje urológa pre opakované cystitídy a benígnu prostatickú hyperpláziu.
V auguste 2023 užíval metformín v redukovanej dávke 1000 mg 1x denne (z dôvodu diabetickej nefropatie G3aA2), glimepirid 4 mg 1x denne a semaglutid 1 mg 1x týždenne. Pri hodnote HbA1c 10,3 % podľa DCCT, glykémii nalačno 11,4 mmol/l a glykozúrii je aj vzhľadom na prítomné mikrovaskulárne komplikácie evidentné, že pacient bude potrebovať intenzifikáciu antidiabetickej liečby.
Aké máme možnosti?
Prvotná úvaha smerovala k terapii inzulínom, pretože iné možnosti by neboli dostatočne účinné a ostatné možnosti PAD (pre aktuálne platné indikačné obmedzenia) vyčerpané alebo nevhodné.
Aby však bola intenzifikovaná liečba inzulínom účinná a nespôsobovala ďalšie zvyšovanie BMI, je potrebné pacienta edukovať k efektívnej titrácii dávky, ako aj motivovať k zlepšeniu režimových opatrení.
Po súhlase pacienta som mu v auguste 2023 nasadila do kombinácie k metformínu, GLP-1RA semaglutidu a glimepiridu bazálny inzulínový analóg Gla-300 v počiatočnej dávke 10 jednotiek (IU -international unit). Dávka glimepiridu bola znížená na polovicu. V porovnaní s inzulínom NPH má bazálny inzulínový analóg Gla-300 viaceré výhody. Hlavnou prednosťou je väčšia reprodukovateľnosť účinku, menší prírastok hmotnosti aj menšie riziko hypoglykémií.
Titračný algoritmus sme dohodli na týždennej báze, neskôr pacient titroval samostatne na základe priemerov rannej glykémie nalačno (cieľ glykémie nalačno od 5 – 7 mmol/l). Počiatočný strach z liečby inzulínom prekonal takmer ihneď a o dva mesiace pacient vytitroval dávku bazálneho inzulínu na 38 IU, čo predstavovalo (0,4 IU/kg). Hypoglykémiu mal iba raz, k večeru, situáciu vyhodnotil správne a vyriešil samostatne.
Po 6 mesiacoch liečby sme na kontrole zaznamenali pokles HbA1c DCCT z 10,3 % na 7,2 % (-3,1 %), pokles venóznej glykémie nalačno z 11,4 na 6,5 mmol/l (-4,9 mmol/l) aj ústup symptómov hyperglykémie (bez nyktúrie, zlepšená výkonnosť). Zlepšili sa aj parametre lipidového metabolizmu, hodnota triacylglycerolov sa normalizovala, renálne parametre sa upravili v zmysle zníženia mikroalbuminúrie (G3aA1). Telesná hmotnosť nestúpla, na čom má istý podiel efekt GLP-1RA, správne vytitrovaná dávka inzulínu (pri ktorej sa nevyskytujú hypoglykémie), ale aj samotný pacient, ktorý stále nepoľavuje v snahe o redukciu telesnej hmotnosti.
Graf 1: Vývoj liečby HbA1c v priebehu 6 mesiacov liečby (údaje v % DCCT)
Odôvodnenie zmeny liečby
U môjho pacienta s neuspokojivo kompenzovaným DM2T na liečbe metformín, DSU a GLP-1RA viedlo pridanie bazálneho inzulínového analógu glargín 300 U/ml k zlepšeniu glykemickej kompenzácie a oddialilo vznik a progresiu chronických mikrovaskulárnych komplikácií. Neviedlo k závažným hypoglykémiám, zhoršeniu BMI či výraznému narušeniu denného režimu. Liečba sa tým stala pre pacienta akceptovateľnou.
Záver
Inzulín glargín 300 U/ml je efektívnym bazálnym analógom s predĺženým účinkom a s minimálnou variabilitou glykémií. Je vhodnou terapeutickou alternatívou aj u pacientov, u ktorých liečba PAD vrátane GLP-1RA sekundárne zlyhala.
Liečba inzulínom Gla-300 u pacienta nedostatočne kompenzovaného na liečbe metformínom, DSU a GLP-1RA viedla k zlepšeniu glykemickej kontroly a zároveň pacientovi poskytla flexibilitu, oddialenie progresie chronických diabetických komplikácií a lepší pocit zdravia.
Literatúra u autorky
Kazuistika je prípadom z reálnej klinickej praxe. Odpoveď na liečbu sa môže u konkrét-neho pacienta odlišovať.
