Průběh a progrese diabetického onemocnění ledvin u pacientů s diabetes mellitus 1. typu

Bučková L.¹, Horáčková M.¹, Brož J.^1
1Interní klinika 2.LF UK a FN Motol Praha

Abstrakt

Diabetické onemocnění ledvin (DKD) patří mezi časté mikrovaskulární komplikace diabetu a současně představuje hlavní příčinu terminálního selhání ledvin. U osob s diabetem 1. typu (DMT1) je pravděpodobnost vzniku DKD úzce spojena s délkou trvání onemocnění a dosaženou kompenzací diabetu. Vrchol incidence nastává mezi 10.–20. rokem od diagnózy. Starší studie uváděly až 40% výskyt proteinurie po 40 letech diabetu, novější data potvrzují pokles incidence díky komplexní léčbě. Intenzivní inzulinoterapie a dobrá kontrola glykémie významně snižují riziko rozvoje diabetické nefropatie, jak ukázaly studie DCCT a EDIC i populační registry. Riziko výrazně roste při hodnotách glykovaného hemoglobinu (HbA1c) nad 70 mmol/mol. Základem prevence a zpomalení progrese DKD je dlouhodobá kontrola glykémie, léčba hypertenze a komorbidit. Včasná identifikace rizikových pacientů a intenzivní intervence zůstávají klíčové pro zlepšení prognózy nemocných s DMT1.

Klíčová slova: diabetes mellitus 1. typu – diabetické onemocnění ledvin – albuminurie – glykovaný hemoglobin

Úvod

Diabetes mellitus patří k nejčastějším chronickým onemocněním současnosti a jeho prevalence celosvětově stále narůstá. V roce 2021 dosahovala u dospělé populace od 20 do 79 let přibližně 11 %, přičemž další nárůst se očekává i v následujících desetiletích¹. Ve stejném roce bylo na světě odhadováno 8,4 milionu osob s diabetem 1. typu (DMT1), z nichž většina byla ve věku 20–59 let². Diabetes je spojen s vyšší mortalitou, zkrácenou délkou života a zvýšeným rizikem chronického onemocnění ledvin (CKD) ve srovnání se zdravou populací^3,4. Nejčastější příčinou terminálního selhání ledvin (ESRD) vyžadujícího dialýzu či transplantaci je právě diabetické onemocnění ledvin, které představuje až 50 % případů^5,6. U pacientů s diabetem se na vysoké morbiditě a mortalitě podílejí i makrovaskulární komplikace – ischemická choroba srdeční, periferní cévní onemocnění a cévní mozková příhoda⁷. Cílem tohoto článku je shrnout současné poznatky o rychlosti progrese DKD u pacientů s DMT1 a poukázat na rizikové faktory, které jeho vznik urychlují, s důrazem na výsledky klíčových klinických a epidemiologických studií.

Definice, patofyziologie a morfologie diabetického onemocnění ledvin

Diagnostika diabetického onemocnění ledvin (DKD) vychází z nálezu albuminurie či proteinurie, snížené funkce ledvin nebo jiných známek jejich poškození. Za DKD se považuje chronická nefropatie u pacientů s diabetem, definovaná poklesem odhadované glomerulární filtrace (eGFR) pod 60 ml/min/1,73 m² nebo přítomností renálního postižení trvajícího alespoň tři měsíce. Mezi ukazatele ledvinového postižení patří albuminurie (poměr albumin/kreatinin >30 mg/g či 3 mg/mmol), patologický močový sediment, známky tubulární dysfunkce, abnormality na zobrazovacích metodách nebo histologický průkaz při biopsii^8,9. Patogeneze DKD je výsledkem kombinace metabolických a hemodynamických vlivů. Hlavní roli hraje dlouhodobá hyperglykémie, k níž se přidává systémová a intraglomerulární hypertenze. Tyto faktory stimulují lokální produkci cytokinů a růstových faktorů a vedou k proliferativním změnám v ledvinách. Časná fáze onemocnění je charakterizována glomerulární hypertrofií, hyperfiltrací a zvětšením ledvin na ultrazvuku. Mezi morfologické projevy patří ztluštění glomerulární a tubulární bazální membrány, expanze mezangiální matrix a úbytek podocytů, klinicky se manifestující albuminurií. S progresí dochází k útlaku glomerulárních kapilár, sklerotizaci a postupnému zániku glomerulů. Pokročilá stadia se vyznačují interkapilární glomerulosklerózou, hyalinózou arteriol, aterosklerotickými změnami cév a rozvojem intersticiální fibrózy s tubulární atrofií. Na DKD je třeba myslet při pomalé progresi proteinurie a poklesu eGFR, obvykle po více než 10 letech trvání diabetu a často v přítomnosti retinopatie. Rychlá progrese proteinurie, mikroskopická hematurie nebo absence retinopatie, zvláště při kratším trvání diabetu, naopak ukazují spíše na jinou etiologii^3,10. Klinický obraz může být navíc modifikován léčbou blokátory systému renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS) (ACE inhibitory, sartany), což mění klasickou sekvenci od albuminurie přes manifestní až k nefrotické proteinurii¹¹.

Epidemiologie a rizikové faktory DKD

Diabetické onemocnění ledvin (DKD) postihne v průběhu života asi třetinu pacientů s diabetem 1. typu (DMT1) a téměř polovinu nemocných s diabetem 2. typu (DMT2)¹. Odhaduje se, že v průběhu života dojde u 30-50 % osob s DMT2 k rozvoji albuminurie a asi u 20 % jedinců s DMT2 k poklesu odhadované glomerulární filtrace pod 60 ml/min/1.73 m^{2 12}. Roční incidence rozvoje albuminurie představuje 8 % u DMT2 a 2-3 % u DMT1 pacientů. Roční incidence poklesu odhadované glomerulární filtrace pod 60 ml/min/1.73 m² je 2-4 % bez ohledu na typ diabetu¹³. Mezinárodní epidemiologická studie z let 2000–2015 zahrnující 142 zemí (97 % světové populace) prokázala nárůst prevalence ESRD v důsledku diabetu z 19 % na 29,7 % a incidence z 22,1 % na 31,3 %. Byly patrné výrazné geografické rozdíly – nejvyšší incidence byla v západním Tichomoří, zatímco v Evropě zůstala podstatně nižší, což odráží vliv zdravotnických, environmentálních i genetických faktorů¹⁴. V České republice bylo k 31. 12. 2023 v dialyzačním programu 6 352 pacientů (583/milion obyvatel), z toho 40 % tvořili diabetici¹⁵. Rizikové faktory DKD se dělí na neovlivnitelné (věk, pohlaví, genetika, etnicita) a ovlivnitelné (hyperglykémie, hypertenze, obezita, metabolický syndrom, dyslipidémie, kouření, sedavý životní styl)^13,16,17. Zejména dobrá kompenzace diabetu v časných stadiích riziko vzniku i progrese DKD významně snižuje^18,19. Studie UKPDS potvrdila vliv systolického tlaku, etnicity, mužského pohlaví, obvodu pasu, dyslipidémie, špatné kompenzace diabetu, kouření a retinopatie na rozvoj albuminurie¹². Muži mají obecně vyšší riziko DKD, u žen se však v případě rozvoje onemocnění projevuje rychlejší progrese^20,21. Riziko dále zvyšuje rodinná anamnéza diabetu či CKD. Genetické studie poukazují zejména na polymorfismy ACE genu a varianty APOL1, které u osob afrického původu významně zvyšují riziko DKD i progresi do ESRD ^22–23.

Kompenzace diabetu a její role ve vzniku a rychlosti rozvoje DKD u pacientů s DMT1

Jednou z prvních epidemiologických studií byla práce publikovaná Andersenem v r. 1983, která sledovala 1 475 pacientů s DMT1 diagnostikovanými před 31. rokem věku. Diabetická nefropatie definovaná perzistující proteinurií nad 0,5 g/24 h se rozvinula u 41 % nemocných. Prevalence dosáhla maxima (21 %) po 20–25 letech trvání diabetu, zatímco v prvních 10 letech se vyskytla jen u 4 % pacientů. Kumulativní incidence činila 45 % po 40 letech, přičemž riziko bylo vyšší u mužů. Byly pozorovány dva vrcholy roční incidence vzniku proteinurie, jeden po 16 (3 %) a druhý po 32 letech (2 %) trvání diabetu. Incidence prudce vzrostla po desetiletém trvání diabetu. Průměrné přežití od primozáchytu proteinurie činilo 7–8 let a mortalita dosahovala 83 % ve srovnání s 25 % u pacientů bez proteinurie²⁴. Podobná studie Borch-Johnsena z roku 1985, zahrnující 1 001 pacientů, potvrdila nárůst incidence proteinurie po 10 letech trvání diabetu s maximem mezi 13.–18. rokem; druhý vrchol nebyl zaznamenán. Riziko bylo vyšší u mužů, snižovalo se s vyšším věkem a pozdějším datem nástupu diabetu. Relativní riziko úmrtí bylo nejvyšší mezi 30.–40. rokem života u pacientů s délkou trvání diabetu 15–25 let²⁵.

Studie DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) publikovaná v roce 1993, sledovala přes 1 400 pacientů s DMT1 ve věku 13–39 let po dobu 6,5 roku. Účastníci studie byli randomizováni k intenzivní nebo konvenční inzulinoterapii s cílem ověřit, zda přísná kontrola glykémie snižuje riziko rozvoje mikroangiopatických komplikací. Intenzivní léčba vedla k významnému snížení výskytu retinopatie, diabetického onemocnění ledvin i neuropatie. Mikroalbuminurie se rozvinula u 13 % pacientů v intenzivně léčené větvi studie oproti 20 % při konvenční léčbě, makroalbuminurie u 2 % oproti 5 %. Riziko vzniku mikroalbuminurie se tak snížilo o 39 % a makroalbuminurie o 54 %. Medián HbA1c činil 53 mmol/mol (7 %) u intenzivně léčených pacientů oproti 75 mmol/mol (9 %) v konvenční větvi. Nevýhodou byla vyšší frekvence hypoglykémií, ta však neovlivnila kvalitu života ani kognitivní funkce. Závěry studie DCCT zásadně ovlivnily doporučení pro léčbu diabetu 1. typu²⁶.

Po ukončení studie DCCT byla zahájena navazující observační studie EDIC (Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications), která sledovala účastníky po dobu více než 17 let. Pacienti původně léčení intenzivní inzulinoterapií měli trvale nižší riziko komplikací než ti, kteří podstupovali konvenční léčbu. Po 18 letech činila prevalence mikroalbuminurie 18,4 % u původně intenzivně léčených oproti 24,9 % v konvenční větvi; intenzivní terapie snížila riziko mikroalbuminurie o 45 % a makroalbuminurie o 61 %. Studie potvrdila, že časná a důsledná kompenzace diabetu přináší významné renální benefity i v dlouhodobém horizontu a zdůraznila roli tzv. „metabolické paměti“, tedy trvalého vlivu časné intenzivní léčby na další průběh onemocnění²⁷.

Švédská populační studie z roku 2019 sledovala více než 10 000 pacientů s diabetem 1. typu (DMT1) po dobu 8–20 let od stanovení diagnózy. Pacienti s HbA1c < 48 mmol/mol a 48–52 mmol/mol měli obdobné riziko rozvoje diabetické nefropatie, zatímco při HbA1c > 70 mmol/mol se riziko závažných mikroangiopatických komplikací významně zvyšovalo. Celkově se mikroalbuminurie rozvinula u 7,9 % a proteinurie u 1,4 % účastníků, přičemž vyšší HbA1c byl spojen s častějším výskytem jak nefropatie, tak retinopatie²⁸. Podobné výsledky přinesla observační studie VISS, která sledovala 447 pacientů s DMT1 diagnostikovaným před 35. rokem věku po dobu více než 30 let. Dlouhodobý vážený průměr glykovaného hemoglobinu (wHbA1c) koreloval s rizikem komplikací: u osob s téměř normálními hodnotami wHbA1c se nevyvinula proliferativní retinopatie ani proteinurie, zatímco prevalence komplikací stoupala s rostoucími hodnotami wHbA1c. Nejnižší hodnota wHbA1c spojená s proteinurií činila 65 mmol/mol (8,1 %)²⁹.

Průřezová studie z let 2016–2018 analyzovala data národních registrů z Rakouska, Německa, Švédska a USA a zahrnula 78 926 pacientů s diabetem 1. typu (DMT1). Průměrný věk účastníků činil 44 let, průměrná délka trvání diabetu 22 let a průměrná odhadovaná glomerulární filtrace (eGFR) 94 ml/min/1,73 m². Mikroalbuminurie byla přítomna u 13 % nemocných, makroalbuminurie u 3,9 % a snížená funkce ledvin (eGFR < 60 ml/min/1,73 m²) u 10 % pacientů. Riziko komplikací stoupalo s délkou trvání diabetu: mikroalbuminurie byla zjištěna u 8,1 % pacientů s trváním diabetu do 20 let a u 24,7 % při trvání nad 40 let; makroalbuminurie u 1,7 % a 8,3 %; a snížená eGFR u 17 % a 25 %. Studie tak prokázala, že i přes moderní léčebné postupy se renální komplikace rozvíjejí u významné části pacientů s DMT1, a to často již v prvních dvou dekádách od diagnózy³⁰.

Diskuse

Rozvoj diabetického onemocnění ledvin (DKD) je výsledkem kombinace dlouhodobé hyperglykémie a hemodynamických vlivů, především systémové a intraglomerulární hypertenze. Prevence a zpomalení progrese DKD vyžadují komplexní přístup zahrnující důslednou kontrolu diabetu, léčbu hypertenze a ovlivnění kardiovaskulárních rizikových faktorů. V klinické praxi hrají zásadní roli inhibitory systému renin–angiotenzin–aldosteron, inhibitory SGLT2 a nově také nesteroidní antagonisté mineralokortikoidního receptoru. Hodnota glykovaného hemoglobinu zůstává klíčovým ukazatelem kvality kompenzace, přičemž v České republice dosahuje doporučených cílových hodnot pouze menší část pacientů^9,31. Moderní technologie, jako je kontinuální monitorace glykémie a inzulinové pumpy, zlepšují metabolickou kontrolu a přispívají ke snížení rizika komplikací³². Přesto se diabetické onemocnění ledvin objevuje u značného podílu nemocných – přibližně u třetiny pacientů s DMT1 a téměř u poloviny s DMT2. Studie z 80. let uváděly, že pacient s DMT1 měl až 40% riziko rozvoje proteinurie během 40 let trvání onemocnění^24,25. Novější práce však ukazují, že díky komplexní terapii kumulativní incidence výrazně poklesla^33–36.

Závěr

Rozvoj diabetického onemocnění ledvin (DKD) je podmíněn kombinací genetické predispozice, délky trvání diabetu a především kvality jeho kompenzace. Riziko vzniku DKD významně stoupá při neuspokojivé kompenzaci diabetu, kdy hodnoty HbA1c překračují 70 mmol/mol. U pacientů s diabetem 1. typu se vrchol incidence DKD obvykle objevuje mezi 10. a 20. rokem od stanovení diagnózy. Základem prevence i léčby zůstává dlouhodobě dobrá kontrola glykémie doplněná terapií hypertenze a dalších komorbidit. Moderní farmakoterapie a technologické postupy mohou nástup renálních komplikací oddálit, riziko jejich vzniku však nelze zcela odstranit. Klíčovou roli proto hraje včasná identifikace rizikových pacientů a intenzivní intervence, které mohou významně snížit morbiditu, mortalitu a zlepšit celkovou prognózu nemocných s diabetem.

Literatura

1. Sun H, Saeedi P, Karuranga S, et al. IDF Diabetes Atlas: Global, regional and country-level diabetes prevalence estimates for 2021 and projections for 2045. Diabetes Res Clin Pract. 2022;183:109119. Available from: doi:10.1016/j.diabres.2021.109119.
2. Gregory GA, Robinson TIG, Linklater SE, et al. Global incidence, prevalence, and mortality of type 1 diabetes in 2021 with projection to 2040: a modelling study. Lancet Diabetes Endocrinol. 2022;10(10):741-760. Available from: doi:10.1016/S2213-8587(22)00218-2.
3. Koye DN, Magliano DJ, Nelson RG, Pavkov ME. The global epidemiology of diabetes and kidney disease. Adv Chronic Kidney Dis. 2018;25(2):121-132. Available from: doi:10.1053/j.ackd.2017.10.011.
4. Chen L, Islam RM, Wang J, et al. A systematic review of trends in all-cause mortality among people with diabetes. Diabetologia. 2020;63(9):1718-1735. Available from: doi:10.1007/s00125-020-05199-0.
5. American Diabetes Association. 11. Microvascular complications and foot care: Standards of medical care in diabetes—2021. Diabetes Care. 2021;44(Suppl 1):S151-S167. Available from: doi:10.2337/dc21-S011.
6. Brück K, Stel VS, Gambaro G, et al. CKD prevalence varies across the European general population. J Am Soc Nephrol. 2016;27(7):2135-2147. Available from: doi:10.1681/ASN.2015050542.
7. Tomic D, Shaw JE, Magliano DJ. The burden and risks of emerging complications of diabetes mellitus. Nat Rev Endocrinol. 2022;18(8):525-539. Available from: doi:10.1038/s41574-022-00690-7.
8. Stevens PE, Levin A. Evaluation and management of chronic kidney disease: synopsis of the Kidney Disease: Improving Global Outcomes 2012 clinical practice guideline. Ann Intern Med. 2013;158(11):825-830. Available from: doi:10.7326/0003-4819-158-11-201306040-00007.
9. Česká společnost pro klinickou biochemii. Doporučené postupy při diabetickém onemocnění ledvin. Klin Biochem Metab. 2021;29(2):90-105. Available from: https://www.cskb.cz/wp-content/uploads/2021/08/KBM-2021-2-dop-DM-nefrol.pdf.
10. National Kidney Foundation. KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes and Chronic Kidney Disease. Am J Kidney Dis. 2007;49(Suppl 2):S12-S154. Available from: https://doi.org/10.1053/j.ajkd.2006.12.005.
11. Thomas MC, Macisaac RJ, Jerums G, et al. Nonalbuminuric renal impairment in type 2 diabetic patients and in the general population (NEFRON 11). Diabetes Care. 2009;32(8):1497-1502. Available from: doi:10.2337/dc08-2186.
12. Retnakaran R, Cull CA, Thorne KI, Adler AI, Holman RR; UKPDS Study Group. Risk factors for renal dysfunction in type 2 diabetes: U.K. Prospective Diabetes Study 74. Diabetes. 2006;55(6):1832-1839. Available from: doi:10.2337/db05-1620.
13. Thomas MC, Brownlee M, Susztak K, et al. Diabetic kidney disease. Nat Rev Dis Primers. 2015;1:15018. Available from: doi:10.1038/nrdp.2015.18.
14. Cheng HT, Xu X, Lim P, Hung KY. Worldwide epidemiology of diabetes-related end-stage renal disease, 2000–2015. Diabetes Care. 2020;44(2):255-262. Available from: doi:10.2337/dc20-1913.
15. Česká nefrologická společnost. Ročenka ČNS za rok 2023. Available from: http://www.nefro.cz/media/1099/rocenka2023.pdf. Accessed July 10, 2024.
16. Harjutsalo V, Groop PH. Epidemiology and risk factors for diabetic kidney disease. Adv Chronic Kidney Dis. 2014;21(3):260-266. Available from: doi:10.1053/j.ackd.2014.03.009.
17. Spanakis EK, Golden SH. Race/ethnic difference in diabetes and diabetic complications. Curr Diab Rep. 2013;13(6):814-823. Available from: doi:10.1007/s11892-013-0421-9.
18. Ismail-Beigi F, Craven T, Banerji MA, et al. Effect of intensive treatment of hyperglycemia on microvascular outcomes in type 2 diabetes: an analysis of the ACCORD randomized trial. Lancet. 2010;376(9739):419-430. Available from: doi:10.1016/S0140-6736(10)60576-4.
19. Duckworth W, Abraira C, Moritz T, et al. Glucose control and vascular complications in veterans with type 2 diabetes. N Engl J Med. 2009;360(2):129-139. Available from: doi:10.1056/NEJMoa0808431.
20. Neugarten J, Golestaneh L. Gender and the prevalence and progression of renal disease. Adv Chronic Kidney Dis. 2013;20(3):390-395. Available from: doi:10.1053/j.ackd.2013.03.003.
21. Maric-Bilkan C. Sex differences in diabetic kidney disease. Mayo Clin Proc. 2020;95(2):307-318. Available from: doi:10.1016/j.mayocp.2019.09.024.
22. Freedman BI, Sedor JR. Genetic predisposition to diabetic nephropathy. Clin J Am Soc Nephrol. 2008;3(3):S20-S30. Available from: doi:10.2215/CJN.02660707.
23. Parsa A, Kao WH, Xie D, et al. APOL1 risk variants, race, and progression of chronic kidney disease. N Engl J Med. 2013;369(23):2183-2196. Available from: doi:10.1056/NEJMoa1310345.
24. Andersen AR, Christiansen JS, Andersen JK, Kreiner S, Deckert T. Diabetic nephropathy in type 1 (insulin-dependent) diabetes: an epidemiological study. Diabetologia. 1983;25(6):496-501.
25. Borch-Johnsen K, Kragh Andersen P, Deckert T. The effect of proteinuria on relative mortality in type 1 (insulin-dependent) diabetes mellitus. Diabetologia. 1985;28:590-596.
26. Diabetes Control and Complications Trial Research Group, Nathan DM, Genuth S, et al. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med. 1993;329(14):977-986. Available from: doi:10.1056/NEJM199309303291401.
27. DCCT/EDIC Research Group. Effect of intensive diabetes treatment on albuminuria in type 1 diabetes: long-term follow-up of the Diabetes Control and Complications Trial and Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications study. Lancet Diabetes Endocrinol. 2014;2(10):793-800. Available from: doi:10.1016/S2213-8587(14)70155-X.
28. Lind M, Pivodic A, Svensson AM, Ólafsdóttir AF, Wedel H, Ludvigsson J. HbA1c level as a risk factor for retinopathy and nephropathy in children and adults with type 1 diabetes: Swedish population-based cohort study. BMJ (Clin Res Ed). 2019;366:l4894. Available from: https://doi.org/10.1136/bmj.l4894.
29. Arnqvist HJ, Westerlund MC, Fredrikson M, Ludvigsson J, Nordwall M. Impact of HbA1c Followed 32 Years From Diagnosis of Type 1 Diabetes on Development of Severe Retinopathy and Nephropathy: The VISS Study. Diabetes Care 2022; 45(11):2675-2682. Available from: doi:10.2337/dc22-0239.
30. Dena M, Svensson AM, Olofsson KE, et al. Renal Complications and Duration of Diabetes: An International Comparison in Persons with Type 1 Diabetes. Diabetes Ther 2021; 12(12):3093-3105. Available from: doi:10.1007/s13300-021-01169-w.
31. Brož J, Janíčková Žďárská D, Urbanová J, et al. Current Level of Glycemic Control and Clinical Inertia in Subjects Using Insulin for the Treatment of Type 1 and Type 2 Diabetes in the Czech Republic and the Slovak Republic: Results of a Multinational, Multicenter, Observational Survey (DIAINFORM). Diabetes Ther. 2018;9(5):1897-1906. Available from: doi:10.1007/s13300-018-0485-2.
32. Holubová A, Vlasáková M, Mužík J, Brož J. Customizing the Types of Technologies Used by Patients With Type 1 Diabetes Mellitus for Diabetes Treatment: Case Series on Patient Experience. JMIR Mhealth Uhealth 2019; 7(7). Available from: doi:10.2196/11527.
33. Rossing P, Hougaard P, Parving HH. Progression of microalbuminuria in type 1 diabetes: ten-year prospective observational study. Kidney Int. 2005;68(4):1446-1450. Available from: https://doi.org/10.1111/j.1523-1755.2005.00556.x.
34. Pambianco G, Costacou T, Ellis D, Becker DJ, Klein R, Orchard TJ. The 30-year natural history of type 1 diabetes complications: the Pittsburgh Epidemiology of Diabetes Complications Study experience. Diabetes 2006; 55(5):1463-1469. Available from: doi:10.2337/db05-1423.
35. Bojestig M, Arnqvist HJ, Hermansson G, Karlberg BE, Ludvigsson J. Declining incidence of nephropathy in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med. 1994;330(1):15-18. Available from: https://doi.org/10.1056/NEJM199401063300103.
36. Marshall SM. Diabetic nephropathy in type 1 diabetes: has the outlook improved since the 1980s? Diabetologia. 2012;55:2301-2306. Available from: https://doi.org/10.1007/s00125-012-2606-1.
37. Van Dijk PC, Jager KJ, Stengel B, Grönhagen-Riska C, Feest TG, Briggs JD. Renal replacement therapy for diabetic end-stage renal disease: data from 10 registries in Europe (1991-2000). Kidney Int. 2005;67(4):1489-1499. Available from: https://doi.org/10.1111/j.1523-1755.2005.00227.x.