Pregestační diabetes mellitus

MUDr. Hana Krejčí, Ph. D.
3. Interní klinika a Klinika gynekologie, porodnictví a neonatologie VFN a 1. LF UK v Praze

Definice

Pregestační diabetes mellitus (DM) neboli diabetes diagnostikovaný před těhotenstvím je přítomen u 1 – 2 % těhotných žen. Nejčastěji se jedná o DM 1. typu. V posledních letech stoupá výskyt prediabetu a DM 2. typu, což je dáno odsouváním těhotenství do vyššího věku (30 – 40 let) a stoupající incidencí obezity, prediabetu a DM 2. typu v této věkové kategorii. Díky lepší diagnostice se také častěji setkáváme s monogenním diabetem,zejména glukokinázového typu (dříve MODY2). Ostatní typy diabetu jsou u těhotných vzácné. Pregestační diabetes je spojen s celou řadou těhotenských a perinatálních komplikací. Riziko mrtvorozenosti je trojnásobné oproti těhotenství žen bez diabetu. S ohledem na rizika pro těhotenství i novorozence by péče o ženy s pregestačním diabetem měla probíhat v perinatologickém centru se spolupracující diabetologickou ambulancí specializovanou na péči o těhotné s diabetem. Po porodu se žena opět vrací do péče svého ambulantního diabetologa a gynekologa.

Rizika diabetu pro matku a plod

Za hlavní rizikový faktor pro vznik komplikací je považována hyperglykémie před a v průběhu těhotenství. Hyperglykémie má prokázaný teratogenní účinek, zvyšuje riziko vzniku vrozených vývojových vad (především srdečních vad a defektů neurální trubice) a spontánního abortu. Riziko komplikací představují i hypoglykémie. Časté hypoglykémie mohou snižovat výživu plodu, vést ke zpomalení růstu a mít nepříznivý vliv na vývoj mozku. U matky vedou časté hypoglykémie k rozvoji syndromu porušeného vnímání hypoglykémie. Těžká hypoglykémie může být fatální pro matku i plod, stejně jako těžká hyperglykémie s diabetickou ketoacidózou. Na průběh těhotenství a vývoj plodu mají vliv také přidružené komorbidity a chronické komplikace diabetu. V těhotenství může rovněž dojít ke zhoršení nebo manifestaci chronických komplikací diabetu, zejména očních a renálních.

Pregestační diabetes ovlivňuje růst plodu. Vlivem poruchy placentace může dojít k intrauterinní růstové restrikci plodu (IUGR), předčasnému porodu, rozvoji hypertenze a preeklampsie. Na druhém konci spektra důsledků hyperglykémie a fetální hyperinzulinémie je makrosomie plodu s diabetickou fetopatií a přidruženými komplikacemi (poranění při porodu, protrahované neonatální hypoglykémie, těžký průběh hyperbilirubinémie, rozvoj RDS atd.). Mezi pozdní následky IUGR i makrosomie patří sklon k obezitě a zvýšené kardiometabolické riziko u potomka. Popisována je také souvislost s mozkovými dysfunkcemi, syndromem hyperaktivity a poruchy pozornosti a poruchami autistického spektra.

Prekoncepční péče

Těhotenství žen s pregestačním diabetem by mělo být plánované a ke koncepci by mělo dojít v době uspokojivé kompenzace diabetu. Pacientky ve fertilním věku by měly být informovány o rizicích neuspokojivě kompenzovaného diabetu v těhotenství, včetně dlouhodobých komplikací pro potomka a riziku vzniku nebo zhoršení chronických diabetických komplikací. Do doby dosažení cílové kompenzace diabetu je doporučeno používání účinné antikoncepce. Při diabetu jsou vhodné všechny metody antikoncepce.

Cílem prekoncepční péče je dosažení optimální kompenzace diabetu s hodnotami glykovaného hemoglobinu do 6,5 %. V případě nadváhy a obezity je dalším cílem redukce hmotnosti o 10 – 15 %.

Změny v léčbě diabetu je vhodné provést před otěhotněním. V těhotenství lze používat všechny typy inzulinu, preferována jsou moderní inzulinová analoga. Všem ženám s DM 1. typu plánujícím těhotenství by měla být nabídnuta kontinuální monitorace glukózy. V rámci prekoncepční přípravy by měl být zvážen přechod na léčbu inzulinovou pumpou s hybridním uzavřeným okruhem.

U žen s DM 2. typu by měla být před otěhotněním vysazena perorální antidiabetika kromě metforminu. Pokud je léčba metforminem nedostatečná, do léčby se přidává inzulin. Léčba depotními GLP-1 analogy má být s ohledem na dlouhý poločas přerušena nejméně 2 měsíce před plánovaným těhotenstvím.

V prekoncepci má být upravena také ostatní farmakoterapie. Inhibitory ACE a sartany by měly být vysazeny před otěhotněním, nejpozději ihned po zjištění těhotenství. Jejich užívání je spojováno se zvýšeným rizikem IUGR, fetální renální dysplazie a oligohydramnionu. V graviditě není doporučena ani léčba diuretiky, zejména thiazidovými, pro zvýšené riziko vrozených vývojových vad, preeklampsie a snížení uteroplacentární perfúze. Vhodnou léčbou hypertenze v těhotenství je metyldopa a antihypertenziva ze skupiny blokátorů kalciového kanálu (amlodipin, nifedipin) a betablokátory (metoprolol). Hypolipidemická léčba se v těhotenství přerušuje.

Součástí prekoncepční péče je také pravidelný screening chronických komplikací diabetu a přidružených komorbidit: kontroly krevního tlaku, screening diabetické retinopatie, onemocnění ledvin, neuropatie, tyreopatie a u žen s DM 1. typu také screening celiakie. V době plánovaného početí se doporučuje začít pravidelně užívat kyselinu listovou (5 mg/den) a jodid (150 – 200 µg/den), přestat kouřit a konzumovat alkohol.

Těhotenství není doporučeno při neuspokojivé kompenzaci diabetu a v pokročilém stádiu chronických komplikací diabetu či přidružených onemocnění.

Diabetologická péče v těhotenství

Frekvence kontrol v diabetologické poradně jsou individuální, cca ve 2 – 4 týdenních intervalech. Pacientka by měla mít možnost také telefonických nebo emailových konzultací podle potřeby. Jednou měsíčně má být provedeno laboratorní vyšetření krevního obrazu, HbA1c, základního biochemického vyšetření a poměru albumin/kreatinin v ranním vzorku moči.

Cílem léčby diabetu v těhotenství je udržení výborné kompenzace diabetu s minimálním výskytem hypoglykemie a co nejmenším kolísáním glykémie v průběhu dne.

Pro hodnocení kompenzace diabetu v těhotenství preferujeme data získaná z kontinuální monitorace glukózy. Základními hodnocenými parametry je průměrná glykémie, variabilita glykémie a čas v cílovém rozmezí (time in range, TIR), které je v těhotenství 3,5 – 7,8 mmol/l:

• Průměrná glykémie: ≤ 6,5 mmol/l

• Glykemická variabilita: +/- 2,5 mmol/l

• TIR ≥ 70 %

• TAR (time above range > 7,8 mmol/l) ≤ 25 %

• TBR (time below range < 3,5 mmol/l) ≤ 4 %, < 3,0 mmol/l ≤ 1 %

Pokud žena nemůže z nějakého důvodu používat glukózový senzor, měla by při léčbě intenzifikovaným inzulinovým režimem denně provádět 6 – 7 bodový selfmonitoring glykémie na glukometru: ráno nalačno, před a 1 hodinu po hlavních jídlech, před spaním a příp. v průběhu noci. U diabetu léčeného dietou, metforminem a/nebo bazálním inzulinem postačuje 4-bodový selfmonitoring: nalačno a 1 hodinu po hlavních jídlech.

Cílové hodnoty glykémie při selfmonitoringu na glukometru jsou:

• Glykémie nalačno: 3,5 – 5,3 mmol/l

• Glykémie 1 hodinu po jídle: 5,0 – 7,8 mmol/l

• Glykémie 2 hodinu po jídle: 5,6 – 6,7 mmol/l

Cílová hodnota glykovaného hemoglobinu je < 6 %. Vlivem zvýšeného obratu erytrocytů v těhotenství se hodnoty HbA1c rychleji mění a lze jej stanovovat v měsíčních intervalech. Hodnoty HbA1c jsou však v těhotenství zkresleny vlivem řady faktorů (kratší životnost erytrocytů, sideropenie), a proto nejsou přesným ukazatelem kompenzace diabetu.

V průběhu těhotenství může dojít ke vzniku nebo progresi chronických komplikací. U žen bez předchozí diabetické retinopatie (DR) dojde v těhotenství k de novo rozvoji DR v 10 %, u žen s již přítomnou DR stoupá riziko progrese. Rychlá úprava kompenzace diabetu, pokud jí předcházelo delší období neuspokojivé kompenzace, může být spouštěčem vzniku nebo progrese DR (tzv. syndrom časného/přechodného normoglykemického zhoršení). U méně závažných forem DR změny na očním pozadí obvykle po porodu regredují. Oční vyšetření by mělo proběhnout v rámci prekoncepční přípravy, jinak co nejdříve v těhotenství, a dále dle doporučení očního lékaře. U části žen s pregestačním diabetem se v průběhu těhotenství nově objevuje proteinurie, která po porodu zpravidla regreduje.

Režimová opatření v těhotenství

V těhotenství je vhodná strava s omezeným příjmem sacharidů do 175 g sacharidů za den. Frekvence jídel má být dle individuální potřeby, obvykle 3 – 6 porcí denně. Ze stravy by měly být vyloučeny rychle vstřebatelné sacharidy s vysokým glykemickým indexem. Přílohy bohaté na škrob a chudé na vlákninu je vhodné nahrazovat zeleninou a podle individuální tolerance také celozrnnými variantami a luštěninou. Umělá sladidla v těhotenství nejsou doporučena. Důležitý je adekvátní příjem bílkovin (min. 1 g/kg tělesné hmotnosti + 6 – 10 g/den) s vysokou biologickou hodnotou (maso, ryby, vejce, mléčné výrobky). Strava by měla obsahovat dostatek vlákniny (30 g/den), omega 3 mastných kyselin, vitamínů (kys. listová, skupiny B a D) a minerálních látek (kalcium, magnézium, železo, jód).

V těhotenství je doporučena pravidelná fyzická aktivita. Vhodná je zejména chůze (alespoň 30 min denně), ale také různá speciální cvičení pro těhotné a plavání. Během cvičení je nutné vyhnout se nárazům, nestabilitě a riziku pádu. Druh i intenzita fyzické aktivity mají být v souladu s doporučením gynekologa. U žen léčených inzulinem je během fyzické aktivity nutná monitorace glykémie.

Doporučené hmotnostní přírůstky v těhotenství závisí na pregestačním BMI (tabulka 1). Obezita a velké hmotnostní přírůstky během těhotenství zvyšují riziko perinatálních komplikací, jako jsou vrozené vývojové vady, makrosomie, nízká porodní váha novorozence, mrtvorozenost, předčasný porod, gestační hypertenze, preeklampsie, trombóza a poporodní krvácení. U žen s nadváhou a obezitou je doporučena redukce hmotnosti o 10 – 15 % před otěhotněním. Nulový přírůstek nebo mírný necílený váhový úbytek u žen s obezitou v průběhu těhotenství je bezpečný. Cílené hubnutí a redukční diety se však v průběhu těhotenství důrazně nedoporučují – mohou vést k neprospívání plodu a dalším komplikacím. Děti, které jsou během nitroděložního vývoje vystaveny nedostatku živin, pak mají samy v průběhu života zvýšené riziko obezity.

Tabulka 1.: Optimální hmotnostní přírůstky v těhotenství v závislosti na prekoncepčním BMI

Léčba inzulinem v těhotenství

V těhotenství lze použít všechny typy inzulinu, vhodnější jsou inzulinová analoga. Pro aplikaci inzulinu jsou vhodná inzulinová pera i pumpy. Ve studii AiDAPT vedla léčba inzulinovou pumpou s hybridním uzavřeným okruhem CamAPS ke zlepšení HbA1c a prodloužení času v cílovém rozmezí ve srovnání s léčbou inzulinovými pery nebo pumpou bez hybridního uzavřeného okruhu a kontinuální monitorací glukózy. V těhotenství lze využít i další inzulinové pumpy s hybridními uzavřenými okruhy.

V léčbě dáváme přednost tzv. flexibilnímu dávkování krátkodobě působícího inzulinu. Nastavení inzulin-sacharidového poměru a citlivosti na inzulin je potřeba průběžně upravovat podle měnící se potřeby inzulinu. V průběhu I. trimestru inzulin-sacharidový poměr a citlivost na inzulin (korekční faktor) mírně stoupají, od druhé poloviny těhotenství postupně výrazně klesají v důsledku narůstající inzulinové rezistence podmíněné těhotenskými hormonálními změnami.

V těhotenství, zejména ve druhé polovině zpravidla dochází k prodloužení nástupu účinku krátkodobě působících inzulinových analog. Zpoždění účinku bývá patrné zejména ráno, inzulin je třeba aplikovat 30 až 45 min před snídaní. U ostatních jídel během dne již nemusí být zpoždění účinku takto výrazné. Také dávkování bazálního inzulinu je nutné v průběhu těhotenství upravovat – během I. trimestru potřeba inzulinu klesá, ve druhé polovině těhotenství postupně narůstá. Zvýšená potřeba inzulinu kulminuje kolem 37. týdne těhotenství, kdy dosahuje dvoj až trojnásobku potřeby před těhotenstvím. V posledních 2 – 3 týdnech před porodem potřeba inzulinu již zpravidla neroste, může i mírně klesat (o cca 10 – 15 %).

Pokud dojde kdykoli během druhé poloviny těhotenství k prudšímu poklesu spotřeby inzulinu, tzn. objevují se hypoglykémie, které nejsou vysvětlitelné dietní či jinou režimovou chybou, je nutná lékařská kontrola, případně preventivní hospitalizace. Příčinou může být placentární insuficience. Indukce plicní zralosti plodu kortikoidy a tokolýza (betasympatomimetika) prohlubují inzulinovou rezistenci a zvyšují glykémie, proto je nutná pravidelná kontrola glykémie a adekvátní zvýšení dávek inzulinu.

Léčba metforminem v těhotenství

Léčba metforminem v těhotenství je vhodná u DM 2. typu, prediabetu a v odůvodněných případech také u DM 1. typu (obezita, nadměrný váhový přírůstek v těhotenství, výrazný nárůst potřeby inzulinu v druhé polovině těhotenství, kombinace DM 1. a 2. typu). Metformin prostupuje placentou, v pupečníkové krvi dosahuje stejných hladin jako u matky. Podle dosavadních poznatků užívání metforminu v I. trimestru nevedlo ke zvýšení kongenitálních malformací, naopak došlo ke snížení výskytu abortů a preeklampsie.

Ve studii MITY, která porovnávala používání kombinaci metforminu vs placebo u žen s DM 2. typu léčených inzulínem, bylo u žen užívajících metformin dosaženo lepší kompenzace diabetu, menších váhových přírůstků, méně porodů císařským řezem a menší potřeby inzulinu. U novorozenců matek léčených metforminem byla nižší průměrná porodní váha, méně dětí s makrosomií a LGA (large for gestational age), menší adiposita (dle měření kožní řasy a fat mass), ale více dětí SGA (small for gestational age). Léčba metforminem proto není vhodná při suspektním SGA nebo IUGR podle ultrazvukového vyšetření plodu. Kontraindikací je také rozvoj preeklampsie. Léčbu metforminem ukončujeme 48 hodin před plánovaným císařským řezem, jinak v den porodu. Při kojení je metformin kontraindikován.

Péče při porodu a v šestinedělí

Léčba inzulinem probíhá do porodu beze změny, případně se upravuje dle potřeby. V případě plánovaného císařského řezu je vhodné poslední dávku bazálního inzulinu před porodem snížit cca o třetinu až polovinu. Pumpu se senzorem ponecháváme v chodu i během porodu. Na pumpě s výhodou ponecháváme aktivní algoritmus uzavřeného okruhu, není nutné přecházet do manuálního režimu. Během porodu pokračujeme v selfmonitoringu glykémie (glukometr/glukózový senzor). Udržení glykémie v rozmezí mezi 4 – 8 mmol/l snižuje riziko následné neonatální hypoglykémie. Automatické podávání infuze glukózy během porodu není nutné. V případě hrozící hypoglykémie postačuje perorální podání glukózy do 10 g ve formě hroznového cukru, gelu nebo sladkého nápoje. Infuzi glukózy podáváme v případě opakovaných hypoglykémií nebo protrahovaného porodu.

Bezprostředně po porodu a odloučení placenty dochází k výraznému zvýšení inzulinové senzitivity v důsledku poklesu koncentrace placentárních hormonů a zvýšené spotřeby glukózy během děložní činnosti. Potřeba inzulinu prudce klesá o polovinu i více. Při léčbě bazálními inzulinovými degludek nebo glargin 300 je vhodné první dávku po porodu zcela vynechat. Další den navazujeme nižší dávkou (6 – 10 IU), která se v dalších dnech po porodu upravuje dle potřeby. Dávky krátkodobého inzulinu po porodu snižujeme na cca třetinu.

V prvních týdnech po porodu přetrvává vyšší inzulinová senzitivita a nižší potřeba inzulinu. U nekojících žen se inzulínová senzitivita v následujících 1 – 2 týdnech po porodu vrací přibližně na úroveň, jaká byla před těhotenstvím. U kojících žen zůstává mírně vyšší a snižuje potřebu inzulinu po celou dobu kojení. Kojení je u žen s diabetem podporováno, protože kromě ostatních příznivých vlivů také snižuje riziko obezity, metabolického syndromu a DM 2. typu u dítěte.

Závěr

Pregestační diabetes je při neuspokojivé kompenzaci spojený s celou řadou komplikací pro matku i dítě. Je proto důležité, aby těhotenství bylo plánované. Pregestační diabetes není kontraindikací žádné metody antikoncepce. Před otěhotněním je důležité dosažení uspokojivé kompenzace diabetu i přidružených onemocnění a vysazení/změna medikace nevhodné pro těhotenství. Pro snížení rizika těhotenských a perinatálních komplikací je vhodné zajištění péče v perinatologickém centru.

Literatura

1. American Diabetes Association Professional Practice Committee. 15. Management of Diabetes in Pregnancy: Standards of Care in Diabetes-2024. Diabetes Care. 2024 Jan 1;47(Suppl 1):S282-S294.
2. Lee TTM, Collett C, Bergford S, Hartnell S, Scott EM, Lindsay RS, Hunt KF, McCance DR, Reynolds RM, Wilinska ME, Sibayan J, Kollman C, Hovorka R, Murphy HR; AiDAPT Collaborative Group. Automated insulin delivery during the first 6 months postpartum (AiDAPT): a prespecified extension study. Lancet Diabetes Endocrinol. 2025 Mar;13(3):210-220.
3. Feig DS, Donovan LE, Zinman B, Sanchez JJ, Asztalos E, Ryan EA, Fantus IG, Hutton E, Armson AB, Lipscombe LL, Simmons D, Barrett JFR, Karanicolas PJ, Tobin S, McIntyre HD, Tian SY, Tomlinson G, Murphy KE; MiTy Collaborative Group. Metformin in women with type 2 diabetes in pregnancy (MiTy): a multicentre, international, randomised, placebo-controlled trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2020 Oct;8(10):834-844.