Použitie luspaterceptu u pacientov s myelodysplastickým syndrómom s nízkym a stredným rizikom
MUDr. Stanislava Fliegová
Klinika hematológie a transfuziológie LF UK a UNB, Bratislava
Abstrakt
Liečba pacientov s myelodysplastickou neopláziou (MDS) s nízkym a stredným rizikom sa zameriava na ovplyvnenie cytopénií, ktoré výrazne zasahujú do ich života. Anémia je najčastejšie sa vyskytujúcim prejavom inefektívnej hemopoézy a je hlavnou príčinou symptómov, ako je dýchavica, slabosť, únava či tachykardia a iné. Prispieva tiež k zhoršeniu už preexistujúcich komplikácií, ako je koronárna choroba či pľúcne ochorenia a zvyšuje riziko pádov. Úprava, resp. zmiernenie stupňa anémie má preto podstatný význam pre zlepšenie celkovej kvality života. Prezentujeme prípad pacientky, ktorá začala liečbu luspaterceptom indikovaným na liečbu anémie u pacientov s MDS s veľmi nízkym, nízkym a stredným rizikom.
Kľúčové slová: nižšie riziková myelodysplastická neoplázia (MDS), transfúzna závislosť, luspatercept
Úvod
Myelodysplastická neoplázia (MDS) predstavuje skupinu klonálnych ochorení hemopoézy, ktorú charakterizuje inefektívna hemopoéza, zlyhanie kostnej drene s cytopéniami a dyspláziou v jednej alebo viacerých líniách hemopoetických buniek s rôznym rizikom transformácie do akútnej myeloblastovej leukémie (AML). Podľa medzinárodných prognostických skórovacích systémov rozdeľujeme pacientov s MDS do niekoľkých rizikových skupín. Väčšina pacientov s MDS patrí podľa revidovaného medzinárodného prognostického skórovacieho systému (IPSS–R) a molekulového medzinárodného prognostického skórovacieho systému (IPSS–M) do nižších rizikových kategórií. Terapeutické možnosti sú u týchto pacientov už na úvod ochorenia limitované a sú zamerané na zlepšenie prítomných cytopénií (anémie, trombocytopénie alebo neutropénie) s cieľom predchádzať komplikáciám (ako je krvácanie, závažné infekcie) a zároveň znížiť transfúznu závislosť a zlepšiť kvalitu života.
Pacienti s nižším/stredným rizikom MDS bývajú vstupne liečení vysokodávkovanými erytropoetínmi (ESA). V prípade zlyhania/nevhodnosti tejto liečby sú liečebné možnosti výrazne limitované a pacienti sú zvyčajne odkázaní len na podpornú transfúznu liečbu. Intenzívna hemosubstitúcia však so sebou nesie viaceré riziká, predovšetkým riziko preťaženia železom. Luspatercept predstavuje jednu z mála novších terapeutických modalít, ktorá v tomto smere preukázala pozitívny efekt na zmiernenie až odstránenie transfúznej závislosti. Správne načasovanie a výber pacienta má rozhodujúci vplyv na efekt liečby. U našej pacientky sme zaznamenali vzostup hemoglobínu (Hgb) a zlepšenie klinického stavu už po podaní prvej dávky lieku tak, ako sa uvádza aj v literatúre.¹
Opis prípadu
Ide o 63-ročnú pacientku s myelodysplastickým syndrómom, prstencovými sideroblastmi (RS) a mutáciami SF3B1 a TET2, IPSS–R nízke riziko od 01/2024. V laboratórnom náleze vstupne: Hgb 92 g/l, MCV 97 fl, Tr 132 × 10⁹/l, leukocyty a neutrofily v norme, feritín 305 µg/l, kreatinín 69 µmol/l, erytropoetín 158 U/l. V rámci osobnej anamnézy je prítomná koronárna choroba s trojcievnym postihnutím koronárnych artérií, stav po opakovaných bypassoch, artériová hypertenzia 3. stupňa podľa ESH/ESC s vysokým KVS rizikom, hypotyreóza na substitučnej liečbe, krvácajúce hemoroidy III. stupňa a hyperlipidémia na terapii statínmi.
Graf č.1: Hladina hemoglobínu (Hgb) a podané transfúzie erytrocytov (TU ERM)
Od 02/2024 bola začatá stimulácia ESA (epoetín alfa 40 000 IU s. c. 2-krát týždenne), pri ktorej sa hladiny Hgb pohybovali v rozmedzí 80 – 94 g/l. V období od stanovenia diagnózy až do 09/2025 dostala pacientka 15 transfúznich jednotiek erytrocytovej masy (TU ERM). Podávanie transfúzií bolo indikované pri poklese Hgb pod 85 g/l a súčasných klinických prejavoch anémie. Hladina feritínu sa do 09/2025 pri hemosubstitúcii postupne zvyšovala až na úroveň 534 µg/l (vstupná hladina bola 305 µg/l). V 10/2025 bola začatá liečba luspaterceptom v dávke 1 mg/kg podkožne každé 3 týždne podľa štandardných odporúčaní,2 pričom hladina Hgb bola 84 g/l a pacientka už nedostala TU ERM. Hneď po podaní 1. dávky sme zaznamenali vzostup Hgb na úroveň 96 g/l a pacientka pociťovala subjektívne výrazné zlepšenie klinického stavu. Doteraz bolo podaných 6 cyklov liečby. Hodnoty Hgb sa pohybovali v rozmedzí 86 – 99 g/l. Od 5. cyklu liečby (01/2026) bola dávka luspaterceptu vzhľadom na mierny pokles Hgb navýšená na 1,33 mg/kg. Posledná TU ERM bola pacientke podaná ešte pred iniciovaním liečby v 09/2025, hladina feritínu bola pri poslednej kontrole 457 µg/l.
Graf č. 2: Výsledky štúdie COMMANDS. (Upravené podľa Platzbecker U et al.)3
Diskusia
Efekt luspaterceptu na zlepšenie anémie u pacientov s nižšie a stredne rizikovým MDS potvrdilo viacero štúdií4, pričom posledná štúdia COMMANDS poukázala aj na fakt, že samotný efekt liečby závisí od správneho výberu pacienta a načasovania liečby. Najlepšia liečebná odpoveď bola dosiahnutá u pacientov s nižšou transfúznou záťažou (< 4 TU ERM/ 8 týždňov), s hladinou endogénneho erytropoetínu pod 200 U/l, u pacientov s mutáciou SF3B1 a prstencovými sideroblastmi. Rovnako pozitívny efekt bol potvrdený u pacientov s nižšou hladinou feritínu. Štúdia COMMANDS však potvrdila superioritu luspaterceptu oproti epoetínu alfa aj v ostatných skupinách pacientov. Naša pacientka spĺňala „optimálne“ kritériá liečby, a preto nie je prekvapenie, že jej transfúzna nezávislosť trvá už takmer 5 mesiacov. V prípade zníženia liečebnej odpovede je u pacientky možné navýšenie luspaterceptu na maximálnu dávku 1,75 mg/kg.
Záver
Luspatercept je jedným z mála novších liekov, ktoré sú odporúčané na liečbu anémie u pacientov s nižšie a stredne rizikovým MDS. Ide o jednoducho aplikovateľnú formu (podkožná injekcia) s dobrým bezpečnostným profilom a dokázaným efektom. Keďže je však u nás jeho podanie zatiaľ možné len formou hospitalizácie v hematologických centrách, je potrebná skorá komunikácia s príslušnými odborníkmi.
Literatúra
- Garcia-Manero G et al. Long-Term Response Analysis of Transfusion Independence in Erythropoiesis Stimulating Agent-Naive Patients with Very Low-, Low-, or Intermediate-Risk Myelodysplastic Syndromes Treated with Luspatercept Vs Epoetin Alfa in the COMMANDS Trial. Blood 2024; 144 (Supplement 1): 350.
- Reblozyl (luspatercept). Súhrn charakteristických vlastností lieku. Dátum poslednej revízie textu: september 2024. Dostupné na: www.ema.europa.eu.
- Platzbecker U et al. Efficacy and safety of luspatercept versus epoetin alfa in erythropoiesis-stimulating agent -naive, transfusion-dependent, lower-risk myelodysplastic syndromes (COMMANDS): interim analysis of a phase 3, open-label, randomised controlled trial. Lancet. 2023;402(10399):373-385.
- Fenaux P et al. Luspatercept in Patients with Lower-Risk Myelodysplastic Syndromes. N Engl J Med. 2020;382(2):140-151.
Kazuistika je prípadom z reálnej klinickej praxe. Odpoveď na liečbu sa môže u konkrétneho pacienta odlišovať.
