Kým nie je príliš neskoro
MUDr. Michaela Danišíková
Kardiologická ambulancia Nitra
Abstrakt
V klinickej kazuistike prezentujem prípad pacienta s rozvinutou aterosklerózou, u ktorého však môže správna a účinná liečba celý proces zastaviť a predísť tým závažným kardiovaskulárnym (KV) komplikáciám.
Úvod
Dlhodobé pôsobenie zvýšenej hladiny lipoproteínov s nízkou hustotou (LDL- cholesterolu) patrí spolu s nedostatočne kontrolovaným krvným tlakom, obezitou, fajčením a hyperglykémiou ku kľúčovým ovplyvniteľným rizikovým faktorom rozvoja aterosklerotických kardiovaskulárnych ochorení (ASKVO). Každé zníženie hladiny LDL-cholesterolu o 1 mmol/l vedie k zníženiu závažných KV príhod o 20 %. V súčasnosti vieme na Slovensku či už v primárnej alebo sekundárnej prevencii KV príhod ponúknuť pacientovi viaceré možnosti najmodernejšej hypolipidemickej liečby. Dôležité je včas odhaliť u pacienta vysoké KV riziko a držať sa pravidla „Čím skôr a čím nižšie, tým lepšie“.
Anamnéza
Ide o 59-ročného muža, ktorý bol niekoľko rokov sledovaný neurológom pre asymptomatickú 60-percentnú stenózu a. bazilaris, liečil sa na vysoký krvný tlak a mal pozitívnu rodinnú anamnézu pre rozvoj ASKVO v mladom veku u prvostupňových príbuzných. Ostatné hlavné rizikové faktory ako fajčenie, hyperglykémia či obezita neboli vyjadrené.
Popis kazuistiky
Pacient bol odoslaný do kardiologickej ambulancie pre bolesti na hrudi vyskytujúce sa v noci bez súvislosti s fyzickou aktivitou, ustupujúce po zmene polohy tela. Frekvencia a charakter bolestí sa javili už na prvý pohľad neanginózneho pôvodu. Na druhej strane patril pacient do skupiny vysoko rizikových pre rozvoj ASKVO. V laboratórnom súbore neboli prítomné žiadne pozoruhodnosti okrem lipidového profilu s prítomnou hladinou sérového LDL-cholesterolu 6,65 mmol/l pri neurológom indikovanom atorvastatíne v dávke 80 mg. Po dôkladnom preverení a poučení o nutnosti pravidelného užívania hypolipidemickej medikácie pacient priznáva jej nepravidelné užívanie pre svalové a kĺbové ťažkosti, podobné ako pri užívaní 40 mg rosuvastatínu v minulosti. Napriek tomu sa snažil užívať atorvastatín aspoň 3 – 4 x do týždňa. Už pri takýchto vysokých hodnotách LDL-cholesterolu pri užívaní vysokodávkovaného statínu, hoci nepravidelne sme vyslovili podozrenie na genetickú formu poruchy metabolizmu lipidov. Najčastejšie sa vyskytujúca familiárna hypercholesterolémia (FH) vyšla ako pravdepodobná pri stanovení Dutch lipid score (skóre dosahovalo hodnotu 7). Pacientovi sme navrhli kombinovanú liečbu rosuvastatínom v redukovanej dávke 20 mg a ezetimibom 10 mg, pri ktorej sme pozorovali pokles sérovej hladiny LDL-cholesterolu na úroveň 5,06 mmol/l s výrazne zlepšenou toleranciou a adherenciou k liečbe. V medziobdobí kardiologických kontrol pacient pre symptómy absolvoval aj angiologické vyšetrenie s nálezom stenóz tepien predkolenia a súčasne s nálezom aneuryzmatického femoropopliteálneho prechodu s adherujúcim trombom indikovaným na angiochirurgickú liečbu aneuryzmy. Vzhľadom na vyššie uvedené bolo bezpodmienečne nutné čo najrýchlejšie dostať hladiny LDL-cholesterolu ako jednoznačne najsilnejšieho kauzálneho rizikového faktora pri rozvoji generalizovanej AS choroby do cieľových hodnôt. Po schválení liečby zdravotnou poisťovňou pokračoval pacient v kombinovanej perorálnej liečbe rosuvastatínom 20 mg a ezetimibom 10 mg, ktoré boli doplnené o subkutánnu liečbu alirokumabom 300 mg 1 x mesačne. Laboratórne sme po troch mesiacoch pozorovali ďalší pokles LDL-cholesterolu na hodnotu 3,76 mmol/l a po ďalších šiestich mesiacoch na hodnotu LDL- cholesterolu 0,99 mmol/l (graf 1).
Graf 1: Grafické znázornenie uptitrácie hypolipidemickej liečby s poklesom hodnôt LDL-C v čase
Diskusia
Familiárna hypercholesterolémia je genetické, autozomálne dedičné ochorenie spôsobené mutáciami génu pre LDL-receptor. Postihnutí jedinci buď netvoria žiadne LDL-receptory, alebo ich tvoria, avšak receptory nie sú transportované na povrch bunky a nemôžu sa funkčne uplatniť. Ďalšou poruchou môže byť porušená väzba LDL-receptoru a lipoproteínovej častice, čím môže viaznuť prijatie komplexu receptor – lipoproteín do bunky. Raritná homozygotná forma sa prejavuje už v detskom veku závažnými KV príhodami. Pacienti s heterozygotnou formou majú akcelerovanú aterosklerózu už pred 50. rokom života.1 U nášho pacienta pozorujeme akcelerovanú aterosklerózu v cerebrovaskulárnom riečisku a v povodí periférnych artérií dolných končatín. Pre kompletný obraz rozsahu postihnutia sme pacientovi doplnili UZ karotíd a CT-koronarografické vyšetrenie s nálezom len nevýznamných stenóz. V roku 2019 boli publikované výsledky retrospektívnej štúdie, v ktorej bola porovnávaná incidencia rozvoja aterosklerózy v jednotlivých povodiach artériového riečiska u pacientov s FH. Výsledkom bol najvyšší výskyt postihnutia koronárnych artérií s klesajúcim trendom postihnutia cerebrálnych artérií a relatívne najmenší počet pacientov trpel periférnym artériovým postihnutím (PAO).2 U popisovaného pacienta dominuje PAO nasledované postihnutím cerebrálnej artérie, pričom koronárne artérie majú len nevýznamné postihnutie. A práve v tomto ohľade pri použití intenzívnej kombinovanej hypolipidemickej liečby, ktorá významným spôsobom znížila hladinu plazmatického LDL-cholesterolu, vieme u pacienta zastaviť proces rozvinutej aterosklerózy, predísť významnému postihnutiu v koronárnom riečisku, a tým výrazným spôsobom zlepšiť jeho prognózu. Otázkou na zamyslenie však zostáva oneskorenie dosiahnutia cieľovej hladiny LDL-cholesterolu. Pretože najvyšší pokles hladiny LDL-cholesterolu nastal až pri kombinovanej liečbe s alirokumabom (PCKS9i), určitú úlohu u nášho pacienta môže zohrávať limitácia preskripčných obmedzení PCSK9i neurológom, u ktorého je pacient roky sledovaný, či oneskorené nasmerovanie pacienta k špecialistovi s možnosťou tejto hypolipidemickej uptitrácie.
Záver
Prítomnosť ASKVO, kvalita a dĺžka života u pacientov s FH sú predikované jej skorou diagnostikou a účinnou liečbou s redukciou hodnôt LDL-cholesterolu. Statíny ako hlavný pilier liečby možno doplniť o kombinovanú liečbu pridaním ezetimibu. Pri intolerancii statínov či nedosahovaní cieľových hodnôt LDL-cholesterolu a splnení indikačných obmedzení na Slovensku je možné v rámci primárnej prevencie ASKVO u pacientov s FH požiadať zdravotnú poisťovňu o úhradu PCSK9i alebo v rámci sekundárnej prevencie o PCSK9i či inklisiran (siRNA). Ak nie sú splnené indikčné obmedzenia pre parenterálnu hypolipidemickú liečbu pri intolerancii statínov, je možné zvážiť využitie kyseliny bempedoovej, optimálne v kombinácii s ezetimibom.
Literatúra
- Češka R, Hubáček J, Králiková E, et al. 2012. Cholesterol a ateroskleróza, léčba dyslipidémií. 4.rozšířené vydání. Praha : Triton, 2012. 406 s. ISBN 978-80-7387-599-2
- Iyen B, Qureshia N, Kaia J, et al. Risk of cardiovascular disease outcomes in primary care subjects with familial hypercholesterolaemia: A cohort study. Atherosclerosis 2019; 287: 8-15
Kazuistika je prípadom z reálnej klinickej praxe. Odpoveď na liečbu sa môže u konkrétneho pacienta odlišovať.
