Komplexní přístup k léčbě bolesti u onkologických pacientů: od farmakoterapie k interdisciplinární péči

Doc. MUDr. Jiří Slíva, Ph.D., MBA
Ústav farmakologie, 3. LF UK, Praha

Bolest u onkologických pacientů je jedním z nejčastějších a nejvíce zatěžujících symptomů, který významně ovlivňuje kvalitu života, adherenci k léčbě i celkové přežití. Tento článek nabízí stručný přehled současných možností její léčby v celé její komplexnosti. Cílem je zdůraznit, že léčba bolesti není pouze klinickou nutností, ale i etickým imperativem a základním právem každého pacienta.

Klíčová slova: Léčba bolesti; onkologický pacient; opioidy; multimodální přístup; paliativní péče

Úvod

Bolest u onkologických pacientů patří mezi nejčastější a zároveň nejvíce zatěžující symptomy, které významně ovlivňují kvalitu života. Podle dostupných dat se bolest vyskytuje přibližně u 55 % pacientů ve všech fázích onemocnění, přičemž u pokročilých stadií dosahuje prevalence až 80 %. Její původ je multifaktoriální – může být způsobena samotným nádorem, metastatickým šířením, ale také nežádoucími účinky protinádorové léčby, jako jsou chirurgické zákroky, chemoterapie či radioterapie. Často se jedná o kombinaci těchto faktorů, což komplikuje diagnostiku i léčbu.

Obrázek 1: Etiologická klasifikace nádorové bolesti Zdroj: Zpracováno podle Wang et al. (2025).

Nedostatečně kontrolovaná bolest má dalekosáhlé důsledky. Snižuje fyzickou výkonnost, omezuje schopnost vykonávat běžné denní aktivity, zhoršuje psychický stav a vede k úzkosti či depresi. Negativně ovlivňuje sociální interakce, adherenci k léčbě a může dokonce zkrátit celkové přežití. Z klinického i společenského hlediska je proto adekvátní léčba bolesti nezbytná. Přesto zůstává její kontrola v mnoha regionech světa nedostatečná, zejména kvůli omezenému přístupu k opioidům, nedostatku odborných znalostí a přetrvávajícím obavám ze zneužití předepsané medikace. Světová zdravotnická organizace (WHO) i odborné společnosti, jako jsou ESMO či ASCO, zdůrazňují, že léčba bolesti je základním lidským právem a integrální součástí onkologické péče.

Stručně k patofyziologii

Patofyziologie bolesti u onkologických pacientů je komplexní a zahrnuje několik mechanismů. Nociceptivní bolest vzniká v důsledku přímého poškození tkání nádorem nebo jeho metastázami, například infiltrací kostí, měkkých tkání či orgánů. Neuropatická bolest je způsobena poškozením periferních nebo centrálních nervových struktur, což může být důsledkem nádorové infiltrace nervů, neurotoxicity chemoterapie nebo postradiačních změn. V praxi se často setkáváme se smíšenou bolestí, kdy se oba mechanismy kombinují, což komplikuje diagnostiku i volbu optimální terapie.

Obrázek 2: Signální dráha nádorové bolesti Zdroj: Zpracováno podle Wang et al. (2025).

Kromě primárních mechanismů je třeba zohlednit i bolest vyvolanou léčebnými postupy. Chirurgické zákroky, radioterapie a chemoterapie mohou vést k akutní i chronické bolesti, která se přidává k bolesti způsobené samotným nádorem. Specifickým problémem je také bolest z kostních metastáz, která má výrazný dopad na kvalitu života a vyžaduje cílené terapeutické strategie.

Hodnocení bolesti

Správné hodnocení bolesti je klíčové pro účinnou léčbu. Přestože jde o subjektivní vjem, existují standardizované postupy, které umožňují systematické zhodnocení. Cílem není jen stanovit intenzitu, ale i charakter, lokalizaci a vliv na každodenní život.

Základem je anamnéza doplněná fyzikálním vyšetřením, která pomáhá určit typ bolesti – nociceptivní, neuropatickou či smíšenou. Pro objektivizaci se používají škály, nejčastěji NRS, VAS nebo VRS; u složitějších případů Brief Pain Inventory, který hodnotí i dopad na funkční schopnosti.

Součástí hodnocení je i analýza psychosociálních faktorů, protože úzkost či deprese mohou bolest zesilovat. Moderní přístup zdůrazňuje opakované hodnocení v průběhu léčby, aby bylo možné pružně reagovat na změny stavu. Systematické hodnocení je tak nejen diagnostickým nástrojem, ale i základem individualizované terapie.

Farmakologická léčba

Farmakologická terapie představuje základní pilíř léčby bolesti u onkologických pacientů. Její struktura vychází z principů analgetického žebříčku WHO, který byl poprvé publikován v roce 1986 a dodnes tvoří základ doporučení, byť s určitými moderními úpravami. Tento přístup je založen na postupné eskalaci léčby podle intenzity bolesti, s cílem dosáhnout účinné analgezie při minimalizaci nežádoucích účinků.

Na prvním stupni se používají neopioidní analgetika, zejména nesteroidní antiflogistika (NSA) a paracetamol. Tyto léky jsou vhodné pro mírnou bolest, často v kombinaci s adjuvantními přípravky. Druhý stupeň zahrnuje slabé opioidy, jako je tramadol nebo kodein, obvykle v kombinaci s neopioidními analgetiky. Třetí stupeň je určen pro silnou bolest a zahrnuje silné opioidy, například morfin, oxykodon, hydromorfon, fentanyl či buprenorfin. Volba konkrétního opioidu závisí na klinickém stavu pacienta, dostupnosti léku, preferované cestě podání a individuální toleranci.

Klíčovým principem je titrace dávky podle účinku a nežádoucích účinků. U opioidů je nutné sledovat nejen analgetický efekt, ale také riziko sedace, obstipace, nauzey či respirační deprese. V případě nedostatečné účinnosti nebo nežádoucích účinků se uplatňuje rotace opioidů, tedy přechod na jiný opioid s cílem zachovat/zlepšit poměr účinnosti a tolerance. Samostatnou kapitolu představuje zvládání tzv. průlomové bolesti spočívající dominantně ve využití slizničních fentanylů s rychlým nástupem a krátkým trváním účinku.

Významnou roli hrají adjuvantní léky, které se používají zejména u neuropatické bolesti nebo při specifických indikacích. Patří sem antidepresiva (např. duloxetin, amitriptylin), antiepileptika (gabapentin, pregabalin), kortikosteroidy (pro bolest z kostních metastáz či edémů) a mnohé další. Tyto přípravky často zlepšují účinnost analgetické léčby a umožňují snížit dávky opioidů.

Farmakologická léčba musí být vždy individualizovaná, s ohledem na typ bolesti, komorbidity, farmakokinetiku a preference pacienta. Součástí moderního přístupu je také opioid stewardship, tedy racionální používání opioidů s cílem minimalizovat riziko závislosti a zneužití, aniž by byla ohrožena dostupnost účinné léčby.

Intervenční techniky

U části pacientů se bolest stává refrakterní, tedy nedostatečně kontrolovanou i přes optimální farmakoterapii. V těchto případech pomáhají intervenční postupy, které zlepšují kvalitu života a snižují potřebu vysokých dávek opioidů.

Nejčastěji se využívají lokoregionální blokády a neurolýza, například celiakálního plexu u karcinomu pankreatu. Další možností je intratekální či epidurální podávání analgetik, často pomocí implantabilních pump. Radioterapie je účinná u bolestí z kostních metastáz, zatímco chirurgické zákroky (stabilizace fraktur, dekomprese nervů) se uplatňují u vybraných pacientů.

Moderní intervence využívají multidisciplinární spolupráci a pokročilé zobrazovací metody. Nové technologie, jako neuromodulace, nabízejí perspektivní řešení pro komplexní bolest. Tyto postupy nejsou univerzální, ale tvoří důležitou součást multimodálního přístupu.

Multimodální a interdisciplinární přístupy

Léčba bolesti u onkologických pacientů vyžaduje více než farmakologii. Moderní doporučení zdůrazňují multimodální strategii, která kombinuje analgetika, adjuvantní léky, intervenční postupy, rehabilitaci a psychologickou podporu. Nejlepších výsledků dosahuje interdisciplinární tým složený z onkologů, specialistů na bolest, paliativních lékařů, psychoterapeutů a fyzioterapeutů.

Psychosociální péče je klíčová – úzkost, deprese a strach z bolesti zhoršují její vnímání. Pomáhá psychoterapie, edukace pacienta i rodiny, techniky zvládání stresu a fyzioterapie pro udržení funkční schopnosti. Důležitá je také sociální podpora při řešení praktických problémů.

Tyto intervence nejsou doplňkem, ale integrální součástí léčby, která respektuje biologické, psychologické i sociální dimenze utrpení. Kombinace farmakologických, technických a psychosociálních postupů tvoří základ skutečně holistického přístupu.

Výzvy a výzkumné mezery

Navzdory pokroku zůstává řada problémů nevyřešena. Refrakterní bolest, nereagující na standardní terapii, postrádá jasnou definici i konsenzus v léčbě. Další výzvou je nedostatečná implementace směrnic WHO, ESMO či ASCO, zejména v regionech s omezeným přístupem k opioidům a nízkou edukací zdravotníků. Bariéry tvoří legislativa, obavy z nežádoucích účinků a kulturní stigma.

Chybí také mechanistická klasifikace bolesti, protože současné dělení na nociceptivní a neuropatickou formu nepostihuje smíšené typy. Technologické inovace – digitální nástroje, telemedicína, AI – mají potenciál, ale vyžadují robustní studie.

Psychosociální péče zůstává nedostatečně integrována, přestože její význam je prokázán. Budoucí výzkum by měl směřovat k personalizované léčbě a globální dostupnosti analgetické terapie, aby se léčba bolesti stala univerzálním standardem.

Závěr

Bolest u onkologických pacientů představuje komplexní problém, který zasahuje všechny dimenze života – fyzickou, psychickou i sociální. Přestože existují účinné farmakologické postupy a mezinárodní doporučení, kontrola bolesti zůstává v praxi často nedostatečná. Klíčem k úspěchu je individualizovaný, multimodální a interdisciplinární přístup, který kombinuje farmakoterapii, intervenční techniky, psychosociální podporu a rehabilitaci. Stejně důležitá je edukace pacientů i zdravotníků, dostupnost opioidů a odstranění bariér, které brání jejich racionálnímu použití.

Budoucnost léčby bolesti v onkologii směřuje k personalizované medicíně, využívající detailní mechanistické porozumění, digitální technologie a inovativní metody, jako je neuromodulace či telemedicína. Současně je nutné posílit výzkum v oblasti refrakterní bolesti a psychosociálních intervencí, aby péče byla skutečně komplexní a dostupná pro všechny pacienty. Léčba bolesti není pouze klinickou výzvou, ale také etickým imperativem. Zajištění účinné analgezie by mělo být považováno za základní právo každého onkologického pacienta.

Literatura

1. Fallon M, Giusti R, Aielli F et al. Management of cancer pain in adult patients: ESMO Clinical Practice Guidelines. Ann Oncol. 2018 Oct 1;29(Suppl 4):iv166-iv191.
2. Paice JA, Portenoy R, Lacchetti C et al. Management of Chronic Pain in Survivors of Adult Cancers: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline. J Clin Oncol. 2016 Sep 20;34(27):3325-45.
3. WHO Guidelines for the pharmacological and radiotherapeutic management of cancer pain in adults and adolescents. Geneva: WHO, 2018.
4. van den Beuken-van Everdingen MH, Hochstenbach LM, Joosten EA et al. Update on Prevalence of Pain in Patients With Cancer: Systematic Review and Meta-Analysis. J Pain Symptom Manage. 2016 Jun;51(6):1070-1090.e9.
5. Cleeland CS, Ryan KM. Pain assessment: global use of the Brief Pain Inventory. Ann Acad Med Singap. 1994 Mar;23(2):129-38.
6. Mulvey MR, Paley CA, Schuberth A et al. Neuropathic Pain in Cancer: What Are the Current Guidelines? Curr Treat Options Oncol. 2024 Sep;25(9):1193-1202.
7. Edwards HL, Mulvey MR, Bennett MI. Cancer-Related Neuropathic Pain. Cancers (Basel). 2019 Mar 16;11(3):373.
8. Wang WL, Hao YH, Pang X, Tang YL. Cancer pain: molecular mechanisms and management. Mol Biomed. 2025 Jun 28;6(1):45.