Klinický prínos hypolipidemickej liečby založenej na medzinárodných odporúčaniach pri akútnom koronárnom syndróme

Odborná redakcia KARDIO News

Kľúčovou stratégiou založenou na dôkazoch na zníženie opakovaných kardiovaskulárnych (KV) príhod u jedincov po akútnom koronárnom syndróme (AKS) je zníženie cholesterolu lipoproteínov s nízkou hustotou (LDL-C) pomocou diéty a farmakologickej liečby.¹ Randomizované kontrolované štúdie (RCT) u osôb s AKS preukazujú zníženie KV príhod pri znižovaní LDL-C prostredníctvom rôznych hypolipidemických terapií (LLT) vrátane monoterapie statínmi a nestatínových látok, ako je ezetimib (EZE) a monoklonálne protilátky proti inhibítoru proproteín konvertázy subtilizín/kexín typu 9 (PCSK9i mAb).^2–4

Usmernenia Americkej kardiologickej akadémie (ACC) a Americkej kardiologickej asociácie (AHA) pre dyslipidémiu z roku 2026, aktualizácia smerníc Európskej kardiologickej spoločnosti (ESC) a Európskej spoločnosti pre aterosklerózu (EAS) pre dyslipidémiu z roku 2025, usmernenia ACC/AHA pre AKS z roku 2025 a usmernenia ESC pre AKS z roku 2023 sú do značnej miery zosúladené, ak ide o ciele LDL-C pri AKS a úlohu nestatínových terapií.^5–8

Za liečbu prvej voľby sa považuje statínová terapia v maximálne tolerovaných dávkach. U jedincov, ktorí nedosahujú LDL-C < 1,4 mmol/l a zníženie LDL-C o ≥ 50 %, sa odporúča pridanie nestatínových látok, ako je ezetimib (EZE) a/alebo PCSK9i monoklonálna protilátka. Aktualizácia odporúčaní ESC/EAS z roku 2025 zaviedla novú kategóriu „extrémneho rizika“ s odporúčaním triedy IIb s cieľovou hodnotou LDL-C < 1,0 mmol/l a znížením LDL-C o ≥ 50 %. Táto kategória zahŕňa jednotlivcov s aterosklerotickým kardiovaskulárnym ochorením (ASKVO), u ktorých sa vyskytli opakované cievne príhody napriek maximálne tolerovanej liečbe na báze statínov, ako aj pacientov s polyvaskulárnym ochorením (napr. súbežné postihnutie koronárnych a periférnych artérií).¹⁴

Napriek vysokému kardiovaskulárnemu riziku u jedincov s AKS a prijatiu odporúčaní založených na medzinárodných usmerneniach pre začatie a intenzifikáciu hypolipidemickej liečby zostáva dosiahnutie cieľového LDL-C v klinickej praxi buď oneskorené, alebo nedostatočné.^9–12

Nedávno bola v časopise Clinical Lipidology publikovaná práca autorov D. L. Steena a kol., ktorej cieľom bolo odhadnúť klinický prínos z prijatia niekoľkých stratégií hypolipidemickej liečby z hľadiska dosiahnutia cieľového LDL-C a zníženia kardiovaskulárnych príhod vo veľkej reprezentatívnej populácii s AKS.¹⁴

Študovaná populácia bola vytvorená z databázy Optum Research Database (ORD), rozsiahleho amerického zdroja údajov založeného na poistných udalostiach obsahujúceho anonymizované lekárske a farmaceutické informácie od komerčných aj štátnych (Medicare Advantage) poistencov, ktorí predstavujú vyše 70 miliónov jednotlivcov v celej krajine. Databáza zahŕňa približne 20 % pacientov v USA. Pre túto analýzu boli údaje ORD dodatočne prepojené s Národným indexom úmrtí (National Death Index),¹³ aby sa umožnilo presné určenie úmrtnosti počas sledovania vrátane úmrtí z kardiovaskulárnych príčin.¹⁴

S použitím údajov od 54 154 pacientov s AKS sa vykonala simulácia metódou „Monte Carlo“ na odhad 5-ročnej miery zloženého primárneho cieľa MACE, ktorý pozostával z infarktu myokardu, ischemickej cievnej mozgovej príhody alebo kardiovaskulárneho úmrtia. Boli modelované tri stratégie okamžitej hypolipidemickej liečby:

1. vysokointenzívny statín (HIS) + ezetimib (EZE)

2. vysokointenzívny statín (HIS) + alirokumab (ALI)

3. vysokointenzívny statín (HIS) + ezetimib (EZE) + alirokumab (ALI) (trojitá hypolipidemická liečba).

Boli tiež hodnotené dve stratégie neskoršej hypolipidemickej liečby:

1. Vysokointenzívny statín (HIS) + ezetimib (EZE) na začiatku s pridaním alirokumabu (ALI) po 6 mesiacoch, ak ciele LDL-C neboli splnené.

2. Samotný vysokointenzívny statín (HIS) na začiatku s postupným pridaním ezetimibu (EZE) po 6 mesiacoch a alirokumabu (ALI) po 12 mesiacoch, ak ciele neboli splnené.

Cieľové hodnoty LDL-C zahŕňali < 1,4 mmol/l a < 1,0 mmol/l, každý so znížením o ≥ 50 % alebo bez neho. Podskupiny zahŕňali pacientov s predchádzajúcou ischemickou cievnou mozgovou príhodou alebo bez revaskularizácie počas hospitalizácie pre AKS. Pre každý scenár bolo namodelované absolútne zníženie rizika (ARR) a relatívne zníženie rizika (RRR) v porovnaní s monoterapiou vysokointenzívnym statínom (HIS).¹⁴

Predpokladaná 5-ročná miera výskytu KV príhod v celkovej populácii bez hypolipidemickej liečby (východiskové riziko) bola 38,4 % (95 % CI: 38,0 %, 38,7 %), pričom táto hodnota sa po začatí monoterapie vysokointenzívnym statínom (HIS) znížila na 22,2 % (95 % CI: 21,8 %, 22,6 %) a po začatí trojitej hypolipidemickej liečby, ktorú predstavoval vysokointenzívny statín (HIS) + ezetimib (EZE) + alirokumab (ALI), sa znížila na 14,3 % (95 % CI: 14,0 – 14,6) (obrázok 1). Pacienti s predchádzajúcou ischemickou cievnou mozgovou príhodou a/alebo bez revaskularizácie pri AKS mali vyššie predpokladané východiskové riziko, a to až 70,6 % (95 % CI: 69,2 %, 71,8 %) a 46,4 % (95 % CI: 45,8 %, 47,0 %) v porovnaní s pacientmi bez týchto stavov.¹⁴

Obrázok č. 1: Miera výskytu KV príhod pre primárny zložený cieľ MACE pre rôzne stratégie intenzifikácie. Čísla vpravo označujú 5-ročnú mieru výskytu KV príhod (MACE). (Upravené podľa Steen DL et al. 2026.)

Vo všetkých intenzifikačných stratégiách predpovedalo okamžité začatie trojitej hypolipidemickej liečby pri AKS (vysokointenzívny statín [HIS] + ezetimib [EZE] + alirokumab [ALI]) najvyššie 5-ročné absolútne zníženie rizika (ARR) 8,0 % (95 % CI: 7,6 %, 8,3 %) a relatívne zníženie rizika (RRR) 35,8 % (95 % CI: 34,4 %, 37,2 %) v porovnaní s monoterapiou vysokointenzívnym statínom (HIS)¹⁴ (obrázok 2).

Obrázok č. 2: Miera výskytu KV udalostí a modifikácia rizika: celková populácia. (Upravené podľa Steen DL et al. 2026.)

Potvrdilo sa, že duálna hypolipidemická liečba s vysokointenzívnym statínom (HIS) + alirokumabom (ALI) bola takmer rovnako účinná ako trojitá hypolipidemická liečba s 5-ročným absolútnym znížením rizika (ARR) 7,2 % (95 % CI: 6,9 %, 7,5 %) a relatívnym znížením rizika (RRR) 32,6 % (95 % CI: 31,4 %, 33,7 %) v porovnaní s monoterapiou vysokointenzívnym statínom (HIS). Najmenej účinnou stratégiou intenzifikácie bola duálna hypolipidemická liečba s vysokointenzívnym statínom (HIS) + ezetimibom (EZE) s 5-ročným absolútnym znížením rizika (ARR) 2,9 % (95 % CI: 2,5 %, 3,3 %) a relatívnym znížením rizika (RRR) 12,8 % (95 % CI: 11,2 %, 14,6 %), v porovnaní s monoterapiou vysokointenzívnym statínom (HIS).¹⁴

V analýze boli namodelované predpokladané miery kardiovaskulárnych príhod v populácii s AKS za presne definovaných liečebných scenárov hypolipidemickej liečby v súlade s medzinárodnými odporúčaniami.^5–8 V populácii s AKS simulácia predpovedala, že takmer 40 % pacientov bez akejkoľvek hypolipidemickej liečby dostane závažnú kardiovaskulárnu príhodu do 5 rokov.¹⁴ Hypolipidemická liečba môže znížiť riziko výskytu KV príhod, a to pri monoterapii vysokointenzívnym statínom (HIS) na približne 22 %, pri terapii vysokointenzívnym statínom (HIS) + ezetimibom (EZE) + neskôr alirokumabom (ALI) na 17 % a pri trojitej hypolipidemickej liečbe vysokointenzívnym statínom (HIS) + ezetimibom (EZE) + alirokumabom (ALI) na 14 %.¹⁴ Potvrdilo sa, že pri trojitej hypolipidemickej terapii sa dosiahnu LDL ciele LDL-C < 1,4 mmol/l alebo LDL-C < 1,0 mmol/l, každý so znížením LDL-C o ≥ 50 % alebo bez neho u takmer všetkých pacientov. Dôkazy naznačujú, že aj u pacientov, ktorí dosahujú veľmi nízke hladiny LDL-C, je zníženie LDL-C na < 0,5 mmol/l prospešné a bezpečné.^15–19

Hoci bol alirokumab vybraný ako reprezentatívny inhibítor PCSK9 v tejto analýze, očakáva sa, že zistenia sa zovšeobecnia aj na iné inhibítory PCSK9 mAb, ktoré spôsobujú podobné zníženie LDL-C približne o 50 % až 60 %. Hlavným obmedzením tejto štúdie je spoliehanie sa na inherentne silné modelovacie predpoklady pre umožnenie simulácie. Simulácia predstavuje projekciu zistení randomizovaných kontrolovaných štúdií (RCT) na populáciu reprezentujúcu bežnú klinickú prax, čo znamená, že uvedená štúdia sa zaoberá dôsledkami klinického prínosu predtým stanovených kauzálnych zistení.¹⁴

Literatúra

1. Bhatt DL, Lopes RD, Harrington RA. Diagnosis and treatment of acute coronary syndromes: a review. JAMA. 2022;327(7):662–675. https://doi.org/10.1001/jama.2022.0358. Erratum in: JAMA. 2022 May 03;327(17):1710. doi: 10.1001/jama.2022.6185. PMID: 35166796.
2. Baigent C, Blackwell L, Emberson J, et al. Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170,000 participants in 26 randomised trials. Lancet. 2010;376(9753):1670–1681. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(10)61350-5. Epub 2010 Nov 8. PMID: 21067804; PMCID: PMC2988224.
3. Schwartz GG, Steg PG, Szarek M, et al. Alirocumab and cardiovascular outcomes after acute coronary syndrome. N Engl J Med. 2018;379(22):2097–2107. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1801174. Epub 2018 Nov 7. PMID: 30403574.
4. Gencer B, Mach F, Murphy SA, et al. Efficacy of evolocumab on cardiovascular outcomes in patients with recent myocardial infarction: a prespecified secondary analysis from the FOURIER trial. JAMA Cardiol. 2020;5(8):952–957. https://doi.org/10.1001/jamacardio.2020.0882.
5. Mach F, Koskinas KC, Roeters van Lennep JE, et al. 2025 Focused update of the 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. Eur Heart J. 2025;46(42):4359–4378. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaf190.
6. Rao SV, O’Donoghue ML, Ruel M, et al. 2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI Guideline for the management of patients with acute coronary syndromes: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2025;85(22):2135–2237. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2024.11.009.
7. Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023;44(38):3720–3826. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad191. Erratum in: Eur Heart J. 2024 Apr 1;45(13):1145. doi: 10.1093/eurheartj/ehad870. PMID: 37622654.
8. Blumenthal RS, Morris PB, Gaudin M, et al. ACC/AHA/AACVPR/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA. Guideline on the management of dyslipidemia: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2026. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2025.11.016. Epub ahead of print. PMID: 41824590.
9. Aggarwal R, Chiu N, Libby P, Boden WE, Bhatt DL. Low-density lipoprotein cholesterol levels in adults with coronary artery disease in the US, January 2015 to March 2020. JAMA. 2023;330:80–82. https://doi.org/10.1001/jama.2023.8646. PMID: 37395777; PMCID: PMC10318472.
10. Steen DL, Khan I, Andrade K, Koumas A, Giugliano RP. Event rates and risk factors for recurrent cardiovascular events and mortality in a contemporary post acute coronary syndrome population representing 239 234 patients during 2005–2018 in the United States. J Am Heart Assoc. 2022;11(9):e022198.
11. Kuiper JG, Sanchez RJ, Houben E, et al. Use of lipid-modifying therapy and LDL-C goal attainment in a high-cardiovascular-risk population in the Netherlands. Clin Ther. 2017;39(4):819–827.e1. https://doi.org/10.1016/j.clinthera.2017.03.001. Epub 2017 Mar 27. PMID: 28347514.
12. Steen DL, Khan I, Ansell D, Sanchez RJ, Ray KK. Retrospective examination of lipid-lowering treatment patterns in a real-world high-risk cohort in the UK in 2014: comparison with the National Institute for Health and Care Excellence (NICE) 2014 lipid modification guidelines. BMJ Open. 2017;7(2):e013255. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2016-013255. PMID: 28213597; PMCID: PMC5318572.
13. Navar AM, Peterson ED, Steen DL, et al. Evaluation of mortality data from the Social Security Administration Death Master File for Clinical Research. JAMA Cardiol. 2019;4(4):375–379. https://doi.org/10.1001/jamacardio.2019.0198.
14. Steen DL, Ray KK, Catapano AL, Bhatt DL, Giugliano RP. Guideline-based lipid-lowering therapy in acute coronary syndromes: A simulation of population-level impact on cardiovascular events and LDL-C goal achievement. J Clin Lipidol. 2026. https://doi.org/10.1016/j.jacl.2026.03.007.
15. Schwartz GG, Szarek M, Bhatt DL, et al. Transiently achieved very low LDL-cholesterol levels by statin and alirocumab after acute coronary syndrome are associated with cardiovascular risk reduction: the ODYSSEY OUTCOMES trial. Eur Heart J. 2023;44(16):1408–1417. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad144. Epub ahead of print. PMID: 36879424; PMCID: PMC10119028.
16. Gaba P, O’Donoghue ML, Park JG, et al. Association between achieved low-density lipoprotein cholesterol levels and long-term cardiovascular and safety outcomes: an analysis of FOURIER-OLE. Circulation. 2023;147(16):1192–1203. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.122.063399. Epub 2023 Feb 13. PMID: 36779348.
17. Giugliano RP, Pedersen TR, Park JG, et al. Clinical efficacy and safety of achieving very low LDL-cholesterol concentrations with the PCSK9 inhibitor evolocumab: a prespecified secondary analysis of the FOURIER trial. Lancet. 2017;390(10106):1962–1971. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(17)32290-0. Epub 2017 Aug 28. PMID: 28859947.
18. Giugliano RP, Wiviott SD, Blazing MA, et al. Long-term safety and efficacy of achieving very low levels of low-density lipoprotein cholesterol: a prespecified analysis of the IMPROVE-IT Trial. JAMA Cardiol. 2017;2(5):547–555. https://doi.org/10.1001/jamacardio.2017.0083. PMID: 28291866; PMCID: PMC5814987.
19. Wiviott SD, Cannon CP, Morrow DA, Ray KK, Pfeffer MA, Braunwald E; PROVE IT-TIMI 22 Investigators. Can low-density lipoprotein be too low? The safety and efficacy of achieving very low low-density lipoprotein with intensive statin therapy: a PROVE IT-TIMI 22 substudy. J Am Coll Cardiol. 2005;46(8):1411–1416. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2005.04.064. Erratum in: J Am Coll Cardiol. 2006 Jan 17;47(2):472. PMID: 16226163.