Keď pokrok zníži dávku inzulínu a zlepší život
MUDr. Daša Skripová PhD.
Diabetologická ambulancia ARETEUS s. r. o. Trebišov
Úvod
Liečba diabetes mellitus 2. typu (DM2T) si vyžaduje komplexný prístup, ktorý zohľadňuje nielen samotnú glykémiu, ale aj pridružené ochorenia a rizikové faktory pacienta. DM2T je ochorenie s progresívnym charakterom a výraznými metabolickými dôsledkami, ktoré sa u pacientov nad 60 rokov často spájajú s hypertenziou, dyslipidémiou, obezitou, nefropatiou či dokonca retinopatiou. Výzvou je aj adherencia k liečbe, kde rigidné terapeutické schémy, ako je používanie mixovaných inzulínov, môžu viesť k frustrácii pacienta. Táto kazuistika ilustruje, ako moderný terapeutický prístup v podobe fixnej kombinácie inzulínu glargín a lixisenatidu (IglarLixi) umožnil dosiahnuť lepšiu glykemickú kontrolu, elimináciu vedľajších účinkov a celkové zlepšenie kvality života pacientky.
Popis kazuistiky
Pacientka, 60-ročná žena s 12-ročnou anamnézou DM2T prichádza do našej diabetologickej ambulancie po tom, čo sa rozhodla zmeniť svojho predchádzajúceho lekára. Dôvodom bola pretrvávajúca nespokojnosť s výsledkami liečby. „Mala som pocit, že nič nefunguje. Glykémie boli stále vysoké a každý mesiac som počúvala len o tom, že musím byť trpezlivá. Tak som si povedala, že skúsim zmenu,“ uviedla pacientka. Podobné situácie nie sú u diabetológov neobvyklé. Pri pacientoch, ktorí menia lekára, zvyčajne očakávame komplikovaný priebeh spolupráce, neraz spojený s neochotou k režimovým opatreniam a očakávaním „zázračného riešenia“. Avšak efektívna komunikácia a moderné terapeutické postupy môžu byť kľúčom k získaniu dôvery takéhoto pacienta.
Medzi pridružené ochorenia pacientky patrila arteriálna hypertenzia, dyslipidémia, obezita I. stupňa (BMI 34 kg/m²) a počiatočné známky diabetickej nefropatie (eGFR 65 ml/min, UACR 30 mg/mmol). Predchádzajúca liečba zahŕňala inzulín lispro a protamínovú suspenziu inzulínu lispro v pomere 25:75 s dávkou 36 IU ráno a 24 IU večer, čo predstavovalo celkovú dennú dávku 60 IU. Pacientka navyše užívala metformín v dennej dávke (2 000 mg) a inhibítor SGLT2 receptorov (dapagliflozín 10 mg denne) ako pridruženú liečbu.
Napriek maximálnej titrácii liečby bola kontrola diabetu neuspokojivá. Hodnota HbA1c bola 8,9 %, ranné glykémie sa pohybovali v rozmedzí 9 až 11 mmol/l a postprandiálne hodnoty dosahovali 13 až 15 mmol/l. Pacientka sa sťažovala na časté hypoglykémie v popoludňajších hodinách a prírastok na hmotnosti. Navyše uvádzala pocit vyčerpania z rigidného dávkovacieho režimu.
Po dôkladnom zhodnotení jej zdravotného stavu bola liečba zmenená na fixnú kombináciu inzulínu glargín a lixisenatidu (iglarlixi) naplnenú v pere (100 jednotiek/ml + 33 mikrogramov/ml) s úvodnou dávkou 30 jednotiek aplikovaných ráno. Dôležitou súčasťou edukácie pacientky bolo vysvetlenie, že iglarlixi sa má podávať 30 až 60 minút pred hlavným jedlom dňa, aby sa dosiahol maximálny efekt lixisenatidu na kontrolu postprandiálnych glykémií. Dávka bola následne titrovaná každé tri dni podľa ranných glykémií, pričom maximálna dávka dosiahla 50 jednotiek, čo predstavovalo zníženie celkovej dávky inzulínu o 10 jednotiek v porovnaní s predchádzajúcou liečbou.
Po zmene liečby boli pacientke odporučené aj režimové opatrenia vrátane úpravy stravy s dôrazom na pravidelné porcie s nízkym glykemickým indexom, denného pohybu v trvaní minimálne 30 minút a zvýšeného príjmu tekutín. Dôraz bol kladený na aktívnu spoluprácu, kde pacientka pochopila, že výsledky neprídu samy, ale sú ovplyvnené jej vlastným prístupom.
Po troch mesiacoch od zmeny liečby pacientka dosiahla významné zlepšenie. Hodnota HbA1c poklesla na 7,0 %, ranné glykémie sa stabilizovali na úrovni 5,5 až 6,5 mmol/l a postprandiálne hodnoty klesli pod 8 mmol/l. Hypoglykémie, ktoré predtým obmedzovali jej každodenné fungovanie, boli eliminované. Pacientka tiež uviedla, že po rokoch konečne zaznamenala pokles telesnej hmotnosti o 2,8 kg. Táto zmena bola pre pacientku dôležitým motivačným faktorom. „Konečne sa cítim, že mám kontrolu nad svojím cukrom. A už sa nehanbím obliecť si obľúbené šaty,“ povedala s úsmevom na kontrolnej návšteve.
Okrem klinických zlepšení bola významná aj redukcia dávky inzulínu na kilogram telesnej hmotnosti. Pred zmenou liečby dosahovala dávka inzulínu 0,69 IU/kg (pri hmotnosti 87 kg), čo je u obéznych pacientov na hornom okraji prijateľného rozmedzia. Po prechode na iglarlixi sa dávka inzulínu znížila na 0,57 IU/kg. Táto redukcia predstavuje významné zníženie záťaže na organizmus a priblíženie k optimálnej dávke, ktorá by u obézneho pacienta podľa našich klinických skúseností nemala prekročiť 0,6 IU/kg. Tento výsledok bol umožnený efektom lixisenatidu, ktorý zlepšuje postprandiálne glykémie a znižuje potrebu inzulínu.
Diskusia
Výsledky tejto kazuistiky sú v súlade s klinickými štúdiami, ako sú LixiLan-O a LixiLan-L,1,2 ktoré preukázali, že fixná kombinácia inzulínu glargín a lixisenatidu zabezpečuje nielen lepšiu glykemickú kontrolu, ale aj zníženie rizika hypoglykémií a priaznivý vplyv na telesnú hmotnosť. Navyše sme v našej praxi opakovane pozorovali, že vďaka flexibilnému dávkovaniu raz denne a zlepšeniu postprandiálnych hodnôt sa zvyšuje adherencia pacientov k liečbe.
Pre diabetológov je spolupráca s pacientmi, ktorí menia lekára, často výzvou. Očakávame, že pacient bude frustrovaný a bude očakávať zázraky bez vlastného pričinenia. „Stačí, že budem chodiť na kontroly a už to bude dobré,“ počúvame niekedy. Avšak ako ukazuje táto kazuistika, získať dôveru pacienta je možné prostredníctvom dôkladnej edukácie, modernej liečby a aktívnej spolupráce. Dôvera, ktorú sme si získali u tejto pacientky, bola kľúčovým faktorom úspechu.
Záver
Táto kazuistika ukazuje, že prechod z inzulínu lispro a protamínovej suspenzie inzulínu lispro v pomere 25:75 na iglarlixi priniesol významné klinické zlepšenie v podobe lepšej glykemickej kontroly, eliminácie hypoglykémií a redukcie telesnej hmotnosti. Moderné liečebné prístupy, ktoré spájajú efektivitu bazálneho inzulínu a účinky agonistov GLP-1 receptorov, ponúkajú nový štandard v manažmente pacientov s DM2T. Dôležitým aspektom liečby však zostáva aktívna spolupráca a dôvera medzi pacientom a lekárom. Pokrok v liečbe DM2T neznižuje len dávku inzulínu, ale výrazne zlepšuje prognózu a kvalitu života našich pacientov.
Literatúra
Rosenstock J, Aronson R, Grunberger G, et al. Benefits of Lixisenatide Combined with Insulin Glargine vs. Insulin Glargine Alone in Type 2 Diabetes: The LixiLan-O Randomized Trial. Diabetes Care. 2016;39(11):1972–1980. doi:10.2337/dc16-0917
Aroda VR, Gonzalez-Galvez G, Grøn R, et al. Efficacy and Safety of Lixisenatide in Combination with Basal Insulin vs. Basal Insulin Alone: Results from the LixiLan-L Randomized Trial. Diabetes Care. 2016;39(11):1981–1990. doi:10.2337/dc16-0924
Kazuistika je prípadom z reálnej klinickej praxe. Odpoveď na liečbu sa môže u konkrétneho pacienta odlišovať.
