Kardio-reno-metabolický syndrom v klinické praxi:
otázky a odpovědi

MUDr. Martin Šatný, Ph.D.
3. interní klinika – klinika endokrinologie a metabolismu, 1. LF UK a VFN v Praze

Abstrakt

Kardio-reno-metabolický syndrom (KRM syndrom) představuje koncept propojující metabolická, renální a kardiovaskulární (KV) onemocnění, která vznikají na podkladě komplexní interakce inzulinové rezistence, chronického zánětu, aktivace neurohumorálních systémů a maladaptivní orgánové odpovědi. Jeho prevalence je velmi vysoká a významně přispívá k celosvětové morbiditě a mortalitě. Přehled shrnuje současné poznatky o KRM syndromu se zaměřením na farmakoterapii s KV či renálními benefity, zejména inhibitory SGLT2, agonisty GLP-1 receptorů, blokátory systému renin-angio-tenzin-aldosteron, antagonisty mineralokortikoidního receptoru a moderní hypolipidemika. Multidisciplinární a personalizovaný přístup je zcela zásadní pro zlepšení prognózy pacientů s KRM syndromem.

Klíčová slova: agonisté GLP-1 receptorů, antagonisté mineralokortikoidních receptorů, inzulinová rezistence, kardio-reno-metabolický syndrom, inhibitory SGLT2, hypolipidemika

Jak je KRM syndrom definován?

Kardio-reno-metabolický syndrom je zastřešující pojem zahrnující metabolické poruchy, kardiovaskulární onemocnění (KVO, tj. aterosklerotická KVO, srdeční selhání (SS) či arytmie) a chronické onemocnění ledvin (CKD), jež sdílejí společný patofyziologický základ – inzulinovou rezistenci, chronický zánět, endoteliální dysfunkci, aktivaci systému renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS) či maladaptivní orgánovou odpověď.^1,2

Jaká je prevalence KRM syndromu?

Jakkoli přesná data nejsou k dispozici t. č., lze předpokládat, že prevalence KRM syndromu je velmi vysoká, jelikož jeho jednotlivé složky představují onemocnění hromadného výskytu. Diabetes mellitus 2. typu (DM2T) postihuje více než 10 % dospělých a až 40 % pacientů s DM2T má současně CKD.³ Celosvětově CKD postihuje více než 800 milionů osob a většina z nich umírá na KV komplikace.⁴ SS se pak vyskytuje u více než 64 milionů pacientů (v ČR asi u 4 % populace) a často koexistuje s DM2T či CKD.^5,6

Jak můžeme KRM syndrom klasifikovat?

Jednotná klasifikace zatím neexistuje. V praxi lze rozlišit formu:

• metabolicky dominantní (obezita, inzulinová rezistence, DM2T, jaterní steatóza),

• renálně dominantní (CKD, albuminurie),

• kardiovaskulárně dominantní (ASKVO, SS).

Koncept navazuje na původní klasifikaci kardiorenálního syndromu dle Ronco et al. (2008), která rozlišuje pět typů vztahu mezi srdeční a renální dysfunkcí ⁷. Možný staging KRM syndromu shrnuje Diag. 1.

Diag. 1: Staging KRM syndromu (upraveno dle Rangaswami J, et al. [ 2 ])

Jak KRM syndrom vzniká?

Patogeneze KRM syndromu je multifaktoriální a zahrnuje zejména:

• inzulinovou rezistenci a lipotoxicitu,

• viscerální obezitu s produkcí prozánětlivých adipokinů (např. tumor necrosis factoru α (TNF-α), interleukinu 6 (IL-6)),

• chronický zánět a oxidativní stres vedoucí k endoteliální dysfunkci,

• aktivaci RAAS a sympatiku,

• poruchy glomerulární hemodynamiky,

• orgánové interakce mezi srdcem, ledvinami a metabolickým systémem.^1,2,8,9

 Jaké máme rizikové faktory KRM syndromu?

Vedle genetické predispozice patří mezi hlavní rizikové faktory obezita, inzulinová rezistence, DM2T, arteriální hypertenze (AH), dyslipidemie (DLP), chronický zánět, aktivace RAAS, nezdravý životní styl či jaterní steatóza asociovaná s metabolickou dysfunkcí (MASLD, tj. jaterní manifestace KRM syndromu).^1,2,8,9

Jak diagnostikujeme KRM syndrom?

Diagnostika není doposud jednoznačně standardizována, vyžaduje však komplexní přístup zahrnující klinické, laboratorní i zobrazovací metody^1,10:

1. Klinické zhodnocení

• anamnéza a fyzikální vyšetření (antropometrické parametry)

• kardiometabolický staging (viz Diag. 1)

• skórovací systémy (SCORE2, SCORE2-OP, SCORE2-Diabetes, FIB-4 skóre)

• klasifikace CKD dle KDIGO

• HOMA-IR jako marker inzulinové rezistence

2. Laboratorní vyšetření

• metabolické parametry (glykemie, glykovaný hemoglobin, lipidogram)

• renální parametry (kreatinin, odhadovaná glomerulární filtrace (eGFR), stanovení poměru albumin/kreatinin v moči (uACR))

• biomarkery (hs-CRP, NT-proBNP)

• jaterní testy

3. Zobrazovací metody

• echokardiografie

• CT angiografie nebo koronární kalciové skóre

• ultrasonografie ledvin

• ultrasonografie jater s elastografií

• DEXA ke zhodnocení tělesného složení

4. Funkční testy

• orální glukózový toleranční test

• (spiro)ergometrie

• 24hodinové monitorování TK

• EKG Holter

Jak léčit KRM syndrom?

A) Nefarmakologická opatření

Základem terapie je vždy úprava životního stylu: redukce hmotnosti (≥ 5–10 %), pravidelná fyzická aktivita (alespoň 150 minut týdně aerobní aktivity střední intenzity), středomořská nebo DASH dieta, omezení alkoholu a zanechání kouření.^1,10,11

B) Farmakoterapie

1. Inhibitory SGLT2

Inhibitory SGLT2 (zejména dapagliflozin a empagliflozin) představují klíčový terapeutický pilíř KRM syndromu.

Empagliflozin ve studii EMPA-REG OUTCOME snížil KV mortalitu o 38 % a hospitalizace pro SS o 35 %.¹² Kanagliflozin ve studii CANVAS redukoval MACE (závažné kardiovaskulární příhody – major adverse cardiovascular events) o 14 %,¹³ ve studii DECLARE-TIMI 58 s dapagliflozinem byl pak dokumentován pokles hospitalizací pro SS o 27 %.¹⁴ Renoprotektivní účinek této skupiny léčiv potvrdily studie CREDENCE, DAPA-CKD a EMPA-KIDNEY.^15,19,20 Benefity byly prokázány i u pacientů se SS jak s redukovanou, tak i zachovalou ejekční frakcí – a to ve studiích DAPA-HF, EMPEROR-Reduced a EMPEROR-Preserved.^16–18

2. (Mimo jiné) agonisté GLP-1 receptoru (GLP-1 RA)

GLP-1 RA přinášejí nejen metabolické, ale i KV benefity: liraglutid ve studii LEADER snížil MACE o 13 %,²¹ semaglutid (s. c.) v SUSTAIN-6 o 26 % ²² a dulaglutid v REWIND o 12 %.²³ Studie SELECT (s. c. semaglutid) dále prokázala 20% redukci MACE u obézních pacientů bez DM2T a následně studie FLOW potvrdila také jeho renální benefit.^24,25 S. c. semaglutid byl testován také v populaci pacientů se SS se zachovalou ejekční frakcí (STEP-HFpEF), kdy bylo opět zaznamenáno zlepšení symptomů SS.²⁶

Duální agonista GIP/GLP-1 tirzepatid ve studii SUMMIT snížil riziko KV mortality nebo zhoršení SS o 38 %.²⁷

3. Blokátory RAAS

Inhibice RAAS je základní léčebnou strategií u AH, nefropatie i SS. Losartan ve studii RENAAL zpomalil progresi CKD,²⁸ podobně irbesartan ve studii IDNT.²⁹ Ramipril ve studii REIN snížil riziko terminálního selhání ledvin.³⁰ Kombinace sakubitril/valsartan ve studii PARADIGM-HF snížila riziko KV mortality a hospitalizací pro SS o 20 %.³¹

4. Antagonisté mineralokortikoidního receptoru (MRA)

Spironolakton ve studii RALES snížil mortalitu u SS se sníženou ejekční frakcí o 30 %, eplerenon ve studii EMPHASIS-HF redukoval KV morbiditu o 37 %.^32,33 Nesteroidní MRA finerenon ve studiích FIDELIO-DKD a FIGARO-DKD snížil renální i KV riziko u pacientů s DM2T.^34,35 Studie FINEARTS-HF potvrdila jeho přínos i u SS, a to bez ohledu na ejekční frakci.³⁶

5. Hypolipidemická terapie

Základními hypolipidemiky jsou vždy statiny, v případě potřeby kombinované s ezetimibem nebo s inhibitory PCSK9 (monoklonální protilátky – alirokumab, evolokumab; siRNA – inklisiran). U statinové intolerance lze využít kyselinu bempedoovou, a to jak ve volné, tak fixní kombinaci s ezetimibem. KV benefity výše uvedených hypolipidemik byly doloženy ve studiích ODYSSEY OUTCOMES, FOURIER-OLE, IMPROVE-IT či CLEAR Outcomes.

Fenofibrát je indikován především u smíšené DLP, respektive nově u diabetické retinopatie, u níž byl ve studii LENS potvrzen vliv jeho podávání na zpomalení progrese tohoto onemocnění.^37–39

Součástí komplexní péče o pacienty s KRM syndromem mohou být také bariatrické/metabolické operace či kardiologické intervenční výkony.

Závěr

KRM syndrom představuje komplexní klinický koncept propojující metabolická, renální a KV onemocnění, tj. onemocnění patofyziologicky založená na inzulinové rezistenci, chronickém zánětu či neurohumorální aktivaci. Vzhledem k vysoké prevalenci jeho komponent je nezbytný multidisciplinární přístup, při němž moderní farmakoterapie – zejména SGLT2 inhibitory, GLP-1 RA, blokátory RAAS, MRA či intenzivní hypolipidemická léčba – umožňuje významně snížit KV i renální riziko těchto pacientů.

Zdroje

1. Ndumele CE, Rangaswami J, Chow SL, et al. American Heart Association. Cardiovascular-Kidney-Metabolic Health: A Presidential Advisory From the American Heart Association. Circulation. 2023 Nov 14;148(20):1606-1635. doi: 10.1161/CIR.0000000000001184.
2. Rangaswami J, Bhalla V, Blair JEA, et al. American Heart Association Council on the Kidney in Cardiovascular Disease and Council on Clinical Cardiology. Cardiorenal Syndrome: Classification, Pathophysiology, Diagnosis, and Treatment Strategies: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2019 Apr 16;139(16):e840-e878. doi: 10.1161/CIR.0000000000000664.
3. Magliano DJ, Boyko EJ; IDF Diabetes Atlas 10th edition scientific committee. IDF DIABETES ATLAS [Internet]. 10th edition. Brussels: International Diabetes Federation; 2021. Dostupné z: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK581934/
4. GBD Chronic Kidney Disease Collaboration. Global, regional, and national burden of chronic kidney disease, 1990-2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. Lancet. 2020 Feb 29;395(10225):709-733. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30045-3.
5. Groenewegen A, Rutten FH, Mosterd A, et al. Epidemiology of heart failure. Eur J Heart Fail. 2020 Aug;22(8):1342-1356. doi: 10.1002/ejhf.1858. Epub 2020 Jun 1.
6. Epidemiologie pacientů se srdečním selháním – prevalence pacientů s historií onemocnění. ÚZIS ČR: 2023. Dostupné z: https://www.uzis.cz/index.php?pg=record&id=8433
7. Ronco C, Haapio M, House AA, et al. Cardiorenal syndrome. J Am Coll Cardiol. 2008 Nov 4;52(19):1527-39. doi: 10.1016/j.jacc.2008.07.051.
8. Neeland IJ, Ross R, Després JP, et al. Visceral and ectopic fat, atherosclerosis, and cardiometabolic disease: a position statement. Lancet Diabetes Endocrinol. 2019 Sep;7(9):715-725. doi: 10.1016/S2213-8587(19)30084-1. 
9. European Association for the Study of the Liver (EASL); European Association for the Study of Diabetes (EASD); European Association for the Study of Obesity (EASO). EASL-EASD-EASO Clinical Practice Guidelines on the management of metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease (MASLD). J Hepatol. 2024 Sep;81(3):492-542. doi: 10.1016/j.jhep.2024.04.031.
10. Romeo S, Vidal-Puig A, Husain M, et al. Clinical staging to guide management of metabolic disorders and their sequelae: a European Atherosclerosis Society consensus statement. Eur Heart J. 2025 May 7:ehaf314. doi: 10.1093/eurheartj/ehaf314. 
11. Estruch R, Ros E, Salas-Salvadó J, et al. Primary Prevention of Cardiovascular Disease with a Mediterranean Diet Supplemented with Extra-Virgin Olive Oil or Nuts. N Engl J Med. 2018 Jun 21;378(25):e34. doi: 10.1056/NEJMoa1800389.
12. Zinman B, Wanner C, Lachin JM, et al. Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2015 Nov 26;373(22):2117-28. doi: 10.1056/NEJMoa1504720.
13. Neal B, Perkovic V, Mahaffey KW, et al. Canagliflozin and Cardiovascular and Renal Events in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2017 Aug 17;377(7):644-657. doi: 10.1056/NEJMoa1611925.
14. Kluger AY, Tecson KM, Barbin CM, et al. Cardiorenal Outcomes in the CANVAS, DECLARE-TIMI 58, and EMPA-REG OUTCOME Trials: A Systematic Review. Rev Cardiovasc Med. 2018 Jun 30;19(2):41-49. doi: 10.31083/j.rcm.2018.02.907.
15. Perkovic V, Jardine MJ, Neal B, et al. Canagliflozin and Renal Outcomes in Type 2 Diabetes and Nephropathy. N Engl J Med. 2019 Jun 13;380(24):2295-2306. doi: 10.1056/NEJMoa1811744. Epub 2019 Apr 14. PMID: 30990260.
16. McMurray JJV, Solomon SD, Inzucchi SE, et al. Dapagliflozin in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med. 2019 Nov 21;381(21):1995-2008. doi: 10.1056/NEJMoa1911303.
17. Packer M, Anker SD, Butler J, et al. Cardiovascular and Renal Outcomes with Empagliflozin in Heart Failure. N Engl J Med. 2020 Oct 8;383(15):1413-1424. doi: 10.1056/NEJMoa2022190.
18. Anker SD, Butler J, Filippatos G, et al. Empagliflozin in Heart Failure with a Preserved Ejection Fraction. N Engl J Med. 2021 Oct 14;385(16):1451-1461. doi: 10.1056/NEJMoa2107038.
19. Wheeler DC, Stefánsson BV, Jongs N, et al. Effects of dapagliflozin on major adverse kidney and cardiovascular events in patients with diabetic and non-diabetic chronic kidney disease: a prespecified analysis from the DAPA-CKD trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2021 Jan;9(1):22-31. doi: 10.1016/S2213-8587(20)30369-7.
20. Herrington WG, Staplin N, Wanner C, et al. Empagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease. N Engl J Med. 2023 Jan 12;388(2):117-127. doi: 10.1056/NEJMoa2204233. 
21. Marso SP, Daniels GH, Brown-Frandsen K, et al. Liraglutide and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2016 Jul 28;375(4):311-22. doi: 10.1056/NEJMoa1603827. Epub 2016 Jun 13.
22. Marso SP, Bain SC, Consoli A, et al. Semaglutide and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2016 Nov 10;375(19):1834-1844. doi: 10.1056/NEJMoa1607141.
23. Gerstein HC, Colhoun HM, Dagenais GR, et al. Dulaglutide and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes (REWIND): a double-blind, randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2019 Jul 13;394(10193):121-130. doi: 10.1016/S0140-6736(19)31149-3.
24. Ryan DH, Lingvay I, Deanfield J, et al. Long-term weight loss effects of semaglutide in obesity without diabetes in the SELECT trial. Nat Med. 2024 Jul;30(7):2049-2057. doi: 10.1038/s41591-024-02996-7.
25. Perkovic V, Tuttle KR, Rossing P, et al. Effects of Semaglutide on Chronic Kidney Disease in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2024 Jul 11;391(2):109-121. doi: 10.1056/NEJMoa2403347.
26. Butler J, Shah SJ, Petrie MC, et al. Semaglutide versus placebo in people with obesity-related heart failure with preserved ejection fraction: a pooled analysis of the STEP-HFpEF and STEP-HFpEF DM randomised trials. Lancet. 2024 Apr 27;403(10437):1635-1648. doi: 10.1016/S0140-6736(24)00469-0. Epub 2024 Apr 7.
27. Packer M, Zile MR, Kramer CM, et al. Tirzepatide for Heart Failure with Preserved Ejection Fraction and Obesity. N Engl J Med. 2025 Jan 30;392(5):427-437. doi: 10.1056/NEJMoa2410027. 
28. Brenner BM, Cooper ME, de Zeeuw D, et al. Effects of losartan on renal and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med. 2001 Sep 20;345(12):861-9. doi: 10.1056/NEJMoa011161.
29. Lewis EJ, Hunsicker LG, Clarke WR, et al. Renoprotective effect of the angiotensin-receptor antagonist irbesartan in patients with nephropathy due to type 2 diabetes. N Engl J Med. 2001 Sep 20;345(12):851-60. doi: 10.1056/NEJMoa011303.
30. Randomised placebo-controlled trial of effect of ramipril on decline in glomerular filtration rate and risk of terminal renal failure in proteinuric, non-diabetic nephropathy. The GISEN Group (Gruppo Italiano di Studi Epidemiologici in Nefrologia). Lancet. 1997 Jun 28;349(9069):1857-63.
31. Lu H, Claggett BL, Packer M, et al. Post Hoc Analysis of the PARADIGM-HF and PARAGON-HF Randomized Clinical Trials. JAMA Cardiol. 2024 Nov 1;9(11):1047-1052. doi: 10.1001/jamacardio.2024.2566.
32. Pitt B, Zannad F, Remme WJ, et al. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators. N Engl J Med. 1999 Sep 2;341(10):709-17. doi: 10.1056/NEJM199909023411001.
33. Zannad F, McMurray JJ, Krum H, et al. Eplerenone in patients with systolic heart failure and mild symptoms. N Engl J Med. 2011 Jan 6;364(1):11-21. doi: 10.1056/NEJMoa1009492.
34. Bakris GL, Agarwal R, Anker SD, et al. Effect of Finerenone on Chronic Kidney Disease Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2020 Dec 3;383(23):2219-2229. doi: 10.1056/NEJMoa2025845.
35. Filippatos G, Anker SD, Agarwal R, et al. Finerenone Reduces Risk of Incident Heart Failure in Patients With Chronic Kidney Disease and Type 2 Diabetes: Analyses From the FIGARO-DKD Trial. Circulation. 2022 Feb 8;145(6):437-447. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.121.057983.
36. Mc Causland FR, Vaduganathan M, Claggett BL, et al. Finerenone and Kidney Outcomes in Patients With Heart Failure: The FINEARTS-HF Trial. J Am Coll Cardiol. 2025 Jan 21;85(2):159-168. doi: 10.1016/j.jacc.2024.10.091.
37. Prázný M, Sosna T, Hejsek L, et al. Využití fenofibrátu v prevenci progrese diabetické retinopatie: mezioborový konsenzus. AtheroRev 2025; 10(1): 19–22.
38. Mach F, Koskinas KC, Roeters van Lennep JE, et al. 2025 Focused Update of the 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. Eur Heart J. 2025 Aug 29:ehaf190. doi: 10.1093/eurheartj/ehaf190. 
39. Mach F, Baigent C, Catapano AL, et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J. 2020 Jan 1;41(1):111-188. doi: 10.1093/eurheartj/ehz455.