Individualizovaný prístup k liečbe metastatického karcinómu obličky: úspešná dlhodobá imunoterapia pri chronickej hormonálnej dysfunkcii

MUDr. Monika Žák
Východoslovenský onkologický ústav a. s. Košice

Úvod

V kazuistike predkladám prípad 72-ročného pacienta liečeného nivolumabom v indikácii metastatického karcinómu obličky. Muž narodený v roku 1953 má v anamnéze artériovú hypertenziu I. stupňa, diabetes mellitus 2. typu kompenzovaný diétou a je chronický fajčiar, bez iných závažných komorbidít.

Priebeh ochorenia a liečba

Pacient bol v januári 2015 vyšetrený v ambulancii spádového urológa pre makroskopickú hematúriu. V rámci staging CT vyšetrenia bol potvrdený patologický ložiskový proces v oblasti pravej obličky. Pacient podstúpil vo februári 2015 operačný výkon, pričom bola realizovaná radikálna nefrektómia pravej obličky s trombektómiou z dolnej dutej žily. Diagnosticky bol pri biopsii potvrdený svetlobunkový karcinóm pravej obličky bez sarkomatoidnej zložky, s makroskopickou infiltráciou venae cavae inferior pod bránicou (pT3b) a s pozitivitou lymfovaskulárnej invázie.

Pri vstupnom CT stagingu v júni 2015 bolo zistené miliárne difúzne mikronodulárne postihnutie oboch pľúcnych krídiel (miliárne metastázy, hematogénny rozsev primárneho ochorenia), zväčšené mediastinálne lymfatické uzliny, ložiskový subkarinárny útvar a paket zväčšených lymfatických uzlín. Nález bol pôvodne hodnotený klinikom ako IV. klinické štádium ochorenia (T3N1M1) s metastázami v pľúcach a v lymfatických uzlinách mediastina. Podľa IMDC kritérií išlo o pacienta v strednom (intermediárnom) riziku ochorenia.

V septembri 2015 bol pacient primárne konzultovaný na našom pracovisku. Vzhľadom na CT nález z júna 2015 sme na základe dostupných dát začali prvolíniovú liečbu tyrozín-kinázovým inhibítorom sunitinib. Po dvojmesačnej liečbe u pacienta došlo k poklesu ejekčnej frakcie ľavej komory na 40 % a k rozvoju dilatačnej kardiomyopatie. Vzhľadom na kardiálny status bolo od pokračovania v liečbe sunitinibom upustené. Následne bolo realizované kontrolné PET/CT vyšetrenie v máji 2016, ktorým bola potvrdená celková remisia ochorenia. Pacient bol zaradený do dispenzárnej starostlivosti.

V apríli 2022 bola v rámci kontrolných vyšetrení PET/CT diagnostikovaná recidíva ochorenia v ľavom pľúcnom krídle a mediastinálnych lymfatických uzlinách. Pacient podstúpil klinovitú resekciu pľúc s lymfadenektómiou. Histologicky bola u pacienta potvrdená metastatická diseminácia svetlobunkového karcinómu obličky. Vzhľadom na perzistenciu ochorenia pacient postoperačne podstúpil stereotaktické ožiarenie zväčšených lymfatických uzlín v mediastine a v ľavom pľúcnom híle v celkovej dávke 44 Gy v 4 frakciách (do augusta 2022).

Následne bola u pacienta v auguste 2022 iniciovaná systémová liečba imunoterapiou nivolumabom na základe výsledkov klinickej štúdie CheckMate 025. V marci 2023 bola pri druhej CT kontrole dosiahnutá celková remisia ochorenia.

Priebeh liečby bol komplikovaný v apríli 2023 rozvojom opakovaných kolapsových stavov. Klinicky sa pacient sťažoval na únavu, celkovú slabosť, kolapsové stavy a známky ortostatickej hypotenzie; v laboratórnom obraze bola prítomná hyponatriémia. Pacient podstúpil kompletné kardiologické vyšetrenie, pričom kardiologická príčina klinických ťažkostí nebola potvrdená.

V apríli 2023 bolo realizované endokrinologické vyšetrenie, pričom nález bol hodnotený ako centrálny hypokorticizmus na podklade hypofyzitídy indukovanej nivolumabom s trvalou potrebou liečby kortikoidmi. Pacient bol nastavený po titrácii dávky na 25 mg hydrokortizónu, s primeranou terapeutickou odpoveďou, bez závažnej symptomatológie. Liečba bola doplnená o substitučnú liečbu tyroxínom (levotyroxín) pri sekundárnej hypotyreóze. Podľa dostupných dát v literatúre sme usúdili, že chronická substitučná liečba (napr. pri adrenálnej insuficiencii – hydrokortizón v nízkych dávkach) nemá imunosupresívny účinok a nie je kontraindikáciou pokračovania v imunoterapii. Vzhľadom na stabilizáciu hormonálnej dysfunkcie a ústup závažných symptómov sme sa rozhodli po terapeutickej prestávke pokračovať v liečbe nivolumabom.

Pacient aktuálne pokračuje v liečbe vyše tri roky, opakované CT vyšetrenia nepreukazujú aktívne ochorenie, dlhodobo pretrváva celková remisia ochorenia. Pacient je pravidelne sledovaný spolupracujúcim endokrinológom, ktorý pravidelne monitoruje hormonálny status s dobrou klinickou odpoveďou, ktorá v kontinuálnom sledovaní pretrváva.

Záver

Táto kazuistika dokumentuje úspešnú dlhodobú liečbu metastatického svetlobunkového karcinómu obličky imunoterapiou nivolumabom u pacienta v intermediárnom riziku podľa IMDC klasifikácie.

Imunoterapia nivolumabom je účinnou možnosťou aj v prípade neskoršej línie liečby pri recidíve metastatického karcinómu obličky. Aj pri výskyte závažnej imunitne sprostredkovanej toxicity (hypofyzitída) je možné bezpečne pokračovať v liečbe pri adekvátnej substitučnej liečbe a interdisciplinárnej spolupráci (onkologickej, endokrinologickej a kardiologickej). Chronické užívanie nízkej dávky hydrokortizónu (substitučne) neznemožňuje pokračovanie v imunoterapii a neznižuje jej účinnosť.

Kazuistika podčiarkuje dôležitosť individualizovaného prístupu k liečbe a dlhodobého multidisciplinárneho manažmentu. Pacient s primárne diagnostikovaným metastatickým karcinómom obličky dlhodobo prežíva vyše desať rokov pri zachovalej kvalite života. Aktuálne pretrváva v dlhodobej kompletnej remisii vyše 3 roky, bez aktívneho ochorenia, s dobrým celkovým stavom a bez závažnej symptomatológie. Pravidelné endokrinologické sledovanie potvrdzuje stabilnú hormonálnu kompenzáciu.

Literatúra

1. Motzer RJ, Escudier B, George S, et al. Nivolumab versus everolimus in patients with advanced renal cell carcinoma: Updated results with long-term follow-up of the randomized, open-label, phase 3 CheckMate 025 trial. Cancer. 2020;126(18):4156-4167.
2. Oppolzer IA, Riester J, Büttner R, et al. Endocrine immune-related adverse events in patients with metastatic renal and urothelial cancer treated with immune checkpoint-inhibitors. Int Urol Nephrol. 2023;55(8):1943-1949.
3. Clavijo ND, Lara PA, Silva JAM, et al. Successful long-term management of metastatic clear cell renal cell carcinoma with nivolumab: a case report and literature review. Ecancermedicalscience. 2023;17:1643.
4. Kikuchi F, Saheki T, Imachi H, et al. Nivolumab-induced hypophysitis followed by acute-onset type 1 diabetes with renal cell carcinoma: a case report. J Med Case Rep. 2021;15(1):214.
5. Hanawa K, Sawada N, Aikawa J, et al. Hypopituitarism induced by pembrolizumab plus axitinib in the treatment of metastatic renal cell carcinoma: A case report. Oncol Lett. 2023;27(2):66.
6. Cardona Z, Sosman JA, Chandra S, Huang W. Endocrine side effects of immune checkpoint inhibitors. Front Endocrinol (Lausanne). 2023;14:1157805.
7. Di Stasi V, La Sala D, Cozzi R, et al. Immunotherapy-Related Hypophysitis: A Narrative Review. Cancers (Basel). 2025;17(3):436.
8. Marrano N, Caporusso M, Ganini C, et al. Risk factors for endocrinological immune-related adverse events in patients with renal cell carcinoma treated with immune checkpoint inhibitors. J Endocrinol Invest. Published online November 10, 2025. doi:10.1007/s40618-025-02732-z

Kazuistika je prípadom z reálnej klinickej praxe. Odpoveď na liečbu sa môže u konkrétneho pacienta odlišovať.