Individualizovaná hypolipidemická stratégia s využitím alirokumabu u pacienta s polyvaskulárnym aterosklerotickým ochorením a statínovou intoleranciou
MUDr. Matej Smik
Kardiologická ambulancia Prešov
Abstrakt
Intolerancia statínov predstavuje významnú terapeutickú výzvu u pacientov s manifestným aterosklerotickým kardiovaskulárnym ochorením (ASCVD) najmä v sekundárnej prevencii po akútnom koronárnom syndróme. Inhibítory PCSK9 umožňujú výraznú redukciu LDL-cholesterolu (LDL-C) aj u pacientov, ktorí netolerujú štandardnú statínovú liečbu. Predkladáme kazuistiku pacienta po STEMI s dvojcievnym koronárnym postihnutím a pokročilým periférnym artériovým ochorením, u ktorého bola dokumentovaná statínová intolerancia. V roku 2021 bol k ezetimibu pridaný alirokumab v dávke 150 mg, v roku 2024 bola dávka titrovaná na 300 mg každých 28 dní. Po zavedení nízkodávkovaného rosuvastatínu (5 mg) dvakrát týždenne, ktorý pacient toleroval, bola v januári 2026 dosiahnutá hodnota LDL-C 1,67 mmol/l. Kazuistika dokumentuje význam individualizovanej kombinovanej liečby a je v súlade s dôkazmi zo štúdie ODYSSEY OUTCOMES.1,2
Kľúčové slová: statínová intolerancia, LDL-cholesterol, inhibítor PCSK9, alirokumab, polyvaskulárne ochorenie, sekundárna prevencia, akútny koronárny syndróm
Úvod
Pacienti s manifestným ASCVD najmä po prekonanom akútnom infarkte myokardu a s multivaskulárnym postihnutím patria do kategórie veľmi vysokého až extrémne vysokého kardiovaskulárneho rizika. Súčasné odporúčania ESC/EAS odporúčajú u tejto populácie dosiahnuť LDL-C < 1,4 mmol/l a redukciu o ≥ 50 % oproti východiskovej hodnote; pri opakovanej príhode do 2 rokov možno zvážiť cieľ < 1,0 mmol/l.3
Metaanalýza Cholesterol Treatment Trialists’ Collaboration potvrdila lineárny vzťah medzi poklesom LDL-C a redukciou veľkých vaskulárnych príhod bez identifikácie dolnej hranice účinnosti.4
Inhibítory PCSK9 vrátane alirokumabu významne znižujú LDL-C nad rámec štandardnej terapie. V randomizovanej štúdii ODYSSEY OUTCOMES znížil alirokumab u pacientov po akútnom koronárnom syndróme výskyt primárneho kombinovaného endpointu (kardiovaskulárna smrť, nefatálny infarkt myokardu, ischemická CMP alebo nestabilná angína vyžadujúca hospitalizáciu) o 15 % v porovnaní s placebom (HR 0,85; 95 % CI 0,78 – 0,93; p < 0,001).1 Medián dosiahnutého LDL-C bol 0,92 mmol/l a bezpečnostný profil bol porovnateľný s placebom.1 Ďalšie analýzy poukázali na vyšší absolútny benefit u pacientov s vyšším východiskovým LDL-C a polyvaskulárnym postihnutím.2
Popis prípadu
Pacient, muž vo veku 64 rokov (v čase iniciácie liečby alirokumabom v roku 2021) bol sledovaný pre výraznú hypercholesterolémiu s dokumentovaným polyvaskulárnym aterosklerotickým postihnutím. V anamnéze mal manifestnú ischemickú chorobu srdca s dvojcievnym postihnutím. V septembri 2018 prekonal akútny STEMI typu 1 (podľa ESC) Killip–Kimball I riešený primárnou perkutánnou koronárnou intervenciou (PCI) s implantáciou stentu Combo do proximálnej vetvy RMS (16. 9. 2018). Následne absolvoval staged PCI s implantáciou dvoch liekových stentov (DES) do RIA (18. 9. 2018) pre kompletné dvojcievne postihnutie.
Pri echokardiografickom vyšetrení bola zistená zachovaná systolická funkcia ľavej komory (EF 55 – 60 %) s ľahkou diastolickou dysfunkciou I. – II. stupňa, koncentrickou hypertrofiou ľavej komory a miernou dilatáciou ascendentnej aorty, pravdepodobne sekundárne k aortoskleróze. Ďalej boli zaznamenané mierne regurgitácie aortálnej a mitrálnej chlopne bez znakov pľúcnej hypertenzie.
Z periférneho pohľadu pacient vykazoval pokročilú periférnu artériovú chorobu dolných končatín (PAO) s difúznymi stenotickými léziami 70 – 90 % prevažne bilaterálne, výraznejšie vľavo s klinickými prejavmi klaudikácie Fontaine IIb. Súčasne bola diagnostikovaná incipientná chronická venózna choroba s dilatáciou vena saphena magna bilaterálne.
Pacient mal pridruženú artériovú hypertenziu I. stupňa s veľmi vysokým kardiovaskulárnym rizikom podľa ESC/ESH, čo ešte viac zvyšovalo jeho celkové aterotrombotické riziko. Laboratórne vyšetrenia pred iniciáciou liečby inhibítorom PCSK9 ukázali výraznú hypercholesterolémiu: celkový cholesterol 7,34 mmol/l, LDL-C 4,32 mmol/l, HDL-C 1,05 mmol/l, triglyceridy 1,8 mmol/l.
Pacient bol opakovane liečený statínmi (atorvastatín, rosuvastatín) v rôznych dávkach, avšak u pacienta sa rozvinuli typické svalové symptómy (myalgia, mierna elevácia CK), ktoré sa objavili už pri minimálnych dávkach statínu a ustúpili po jeho vysadení. Bola potvrdená klinická statínová intolerancia, čím sa znížila možnosť dosiahnutia cieľových hodnôt LDL-C štandardnou liečbou.
V roku 2021 bola pri LDL-C 4,32 mmol/l k ezetimibu 10 mg denne pridaná liečba alirokumabom 150 mg subkutánne každých 14 dní. Následné sledovanie ukázalo LDL-C v rozmedzí 2,36 – 2,6 mmol/l, čo predstavovalo významnú redukciu, približne 40 – 45 %, avšak stále nedosahovalo odporúčané cieľové hodnoty pre pacienta s extrémnym rizikom.
V roku 2024 bola liečba titrovaná na alirokumab 300 mg každých 28 dní, pričom súčasne bol zavedený nízkodávkovaný rosuvastatín 5 mg dvakrát týždenne, ktorý pacient toleroval bez rozvoja svalových symptómov. Tento postup umožnil synergický účinok kombinovanej terapie a ďalšie zníženie LDL-C.
V januári 2026 boli zaznamenané laboratórne hodnoty: celkový cholesterol 4,3 mmol/l a LDL-C 1,67 mmol/l (obr. č. 1). Liečba bola dobre tolerovaná, bez recidívy svalových ťažkostí, bez elevácie CK a bez progresie hepatálnej dysfunkcie. Pacient zostal asymptomatický z hľadiska ischemických príhod a neboli zaznamenané žiadne nové kardiovaskulárne udalosti počas sledovaného obdobia.
Obr. č. 1: Vývoj hladiny LDL-C (mmol/l) v závislosti od hypolipidemickej liečby
Tento prípad dokumentuje efektívnosť individualizovanej kombinovanej hypolipidemickej stratégie s využitím PCSK9i, intermitentného nízkodávkovaného statínu a ezetimibu u pacienta so statínovou intoleranciou, vysokým aterosklerotickým rizikom a multivaskulárnym postihnutím. Okrem významného zníženia LDL-C je dôležitá vynikajúca tolerancia liečby, ktorá umožnila bezpečnú a dlhodobú sekundárnu prevenciu.1,2,6
Diskusia
Pacient predstavuje typický príklad veľmi vysokorizikového jedinca po STEMI s manifestným dvojcievnym koronárnym postihnutím a rozsiahlou polyvaskulárnou aterosklerózou. Okrem koronárnej choroby bol prítomný pokročilý PAO dolných končatín a incipientná chronická venózna choroba, čo podčiarkuje jeho extrémne vysoké kardiovaskulárne riziko. U takejto populácie zostáva reziduálne riziko významné aj pri optimálnej konvenčnej terapii, najmä ak je liečba limitovaná statínovou intoleranciou.1,2
Randomizované štúdie ODYSSEY OUTCOMES jasne ukázali, že inhibítory PCSK9 ako alirokumab významne znižujú výskyt hlavných nepriaznivých kardiovaskulárnych udalostí (MACE) u pacientov po akútnom koronárnom syndróme. Pacienti s vyšším východiskovým LDL-C dosiahli väčší absolútny klinický benefit, pričom bezpečnostný profil bol priaznivý bez zvýšeného rizika hemoragickej CMP, závažnej hepatotoxicity či svalových komplikácií.1,2
V prípade nášho pacienta samotná dávka alirokumabu 150 mg každých 14 dní dokázala znížiť LDL-C približne o 40 – 45 %, avšak nedosiahla odporúčané cieľové hodnoty < 1,4 mmol/l pre veľmi vysokorizikových pacientov. Titrácia na 300 mg mesačne umožnila ďalšie zníženie LDL-C na 1,67 mmol/l, pričom pridaná veľmi nízka intermitentná dávka rosuvastatínu 5 mg dvakrát týždenne priniesla významný synergický účinok. Tento prístup je v súlade s odporúčaniami ESC/EAS pre manažment statínovej intolerancie, kde sa odporúča kombinácia minimálne tolerovaných dávok statínu s ezetimibom alebo inhibítorom PCSK9 na dosiahnutie cieľových hodnôt LDL-C.3,4
Kombinovaná stratégia prináša viaceré výhody:
Maximalizácia LDL-C redukcie – synergický účinok inhibítora PCSK9 a nízkej dávky statínu umožňuje dosiahnuť agresívne ciele LDL-C aj u pacientov, ktorí nemôžu tolerovať štandardné dávky statínov.3,5
Zníženie rizika nežiaducich účinkov – intermitentný alebo nízky statín minimalizuje riziko SAMS a hepatálnej toxicity, čo podporuje adherenciu a udržateľnosť liečby.4
Bezpečné dosiahnutie princípu „the lower, the better“ – dlhodobé sledovanie pacientov v rámci ODYSSEY a iných randomizovaných štúdií preukázalo, že dosiahnutie veľmi nízkych hodnôt LDL-C (<1,0 mmol/l) je bezpečné a efektívne z hľadiska prevencie MACE.5
Táto kazuistika zdôrazňuje, že aj u pacientov so statínovou intoleranciou je možné individualizovanou kombinovanou terapiou dosiahnuť významnú a klinicky relevantnú redukciu LDL-C, ktorá je kľúčová pre prevenciu recidívy ischemických príhod a progresie aterosklerózy. V kontexte polyvaskulárneho postihnutia je tento prístup obzvlášť dôležitý, pretože pacienti s viacerými postihnutými vaskulárnymi ložiskami majú zvýšené riziko nefatálnych a fatálnych udalostí a agresívna hypolipidemická liečba môže významne zlepšiť prognózu.5
Záver
U pacienta s prekonaným STEMI, dvojcievnym koronárnym postihnutím a pokročilým periférnym aterosklerotickým ochorením, ktorý bol intolerantný na štandardné dávky statínov, umožnila individualizovaná kombinovaná hypolipidemická liečba (ezetimib, alirokumab 300 mg subkutánne každých 28 dní, intermitentný nízkodávkovaný rosuvastatín 5 mg dvakrát týždenne) dosiahnuť významnú redukciu LDL-C na 1,67 mmol/l. Tento výsledok zdôrazňuje, že aj veľmi nízka či intermitentná dávka statínu má klinicky významný efekt pri synergickej kombinácii s PCSK9 inhibítorom a ezetimibom. Takýto prístup umožňuje optimalizovať LDL-C, minimalizovať riziko svalových a hepatálnych nežiaducich účinkov a zároveň zachovať vysokú adherenciu pacienta.7
Kazuistika dokumentuje, že inhibítory PCSK9 sú vysokoefektívne a bezpečné riešenie pre pacientov so statínovou intoleranciou a extrémne vysokým kardiovaskulárnym rizikom. Súčasne podporuje koncept individualizovanej, stratifikovanej liečby hypercholesterolémie, kde nízke alebo intermitentné dávky statínu významne dopĺňajú účinok monoklonálnej protilátky proti PCSK9, čo je v súlade s princípom „the lower, the better“ pre LDL-C a s odporúčaniami ESC/EAS pre sekundárnu prevenciu.6
Tento prístup nielenže umožnil bezpečne dosiahnuť cieľové hodnoty LDL-C, ale zároveň demonštroval dlhodobú toleranciu a udržateľnosť liečby, čo je kľúčové u pacientov s multivaskulárnym postihnutím a vysokým rizikom recidívy ischemických udalostí. Kazuistika potvrdzuje, že individuálne prispôsobená kombinovaná hypolipidemická liečba predstavuje optimálnu stratégiu pre pacientov, u ktorých je štandardná liečba obmedzená intoleranciou alebo rizikom nežiaducich účinkov.
Literatúra
- Steg PG, Szarek M, Bhatt DL, et al. Effect of alirocumab on mortality after acute coronary syndromes: an analysis of the ODYSSEY OUTCOMES randomized clinical trial. Circulation. 2019;140:103–112.
- Jukema JW, Szarek M, Zijlstra LE, et al. Alirocumab in patients with polyvascular disease and recent acute coronary syndrome: ODYSSEY OUTCOMES trial. Eur Heart J. 2019;40:3038–3046.
- Visseren FLJ, Mach F, Smulders YM, et al. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J. 2021;42:3227–3337.
- Baigent C, Blackwell L, Emberson J, et al. Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: updated meta-analysis of data from 26 randomised trials. Lancet. 2010;376:1670–1681.
- Sabatine MS, Giugliano RP, Keech AC, et al. Evolocumab and clinical outcomes in patients with cardiovascular disease (FOURIER). N Engl J Med. 2017;376:1713–1722.
- Giugliano RP, Pedersen TR, Park JG, et al. Clinical efficacy and safety of achieving very low LDL-cholesterol concentrations with the PCSK9 inhibitor evolocumab. Lancet. 2017;390:1962–1971.
- Ray KK, Bays HE, Catapano AL, et al. Statin-associated muscle symptoms: European Atherosclerosis Society consensus panel statement. Eur Heart J. 2015;36:1012–1022.
Kazuistika je prípadom z reálnej klinickej praxe. Odpoveď na liečbu sa môže u konkrétneho pacienta odlišovať.
