IDEÁLna deintenzifikácia inzulínovej terapie s iGlarLixi – klinická štúdia IDEAL z Českej republiky
Odborná redakcia DIA News
Viacnásobná denná aplikácia inzulínu, tzv. multiple daily injection insulin regimen (MDI) predstavuje najintenzívnejší inzulínový režim používaný pri liečbe diabetu 2. typu (DM2T). Výhodou tohto režimu je účinnosť pri kontrole glykémie, nevýhodou je zvýšené riziko hypoglykémie, často pozorovaný sklon k prírastku hmotnosti a nevyhnutnosť častého monitorovania glykémie.1
Uvedením nových antidiabetických liekov s pleiotropnými účinkami siahajúcimi ďaleko nad rámec zníženia glykozylovaného hemoglobínu (HbA1c), ako sú agonisty receptora glukagónu podobného peptidu 1 (GLP-1 RA), sa výrazne rozšírili terapeutické možnosti dostupné pre manažment diabetu 2. typu. V dôsledku toho v súčasnosti existuje značný počet pacientov s DM2T, u ktorých bol intenzifikovaný inzulínový režim (IIT) začatý v čase, keď neboli k dispozícii ďalšie možnosti. A práve preto by mnohí z týchto pacientov v súčasnosti mohli profitovať zo zjednodušenia IIT vďaka priaznivým účinkom novej skupiny antidiabetických liekov, ako sú fixné kombinácie bazálneho inzulínu a GLP 1-RA, medzi ktoré patrí aj iGlarLixi, kombinácia bazálneho inzulínového analógu glargín 100 U/ml a GLP-1 RA lixisenatidu.1
Klinická štúdia IDEAL, deintenzifikácia inzulínovej terapie pomocou iglarLixi je 24- týždňové randomizované otvorené klinické sledovanie, ktoré sa uskutočnilo v šiestich centrách s cieľom vyhodnotiť účinnosť a bezpečnosť deintenzifikácie IIT s iGlarLixi s podávaním raz denne oproti pokračovaniu IIT u pacientov s DM2T.
Primárnym cieľom štúdie IDEAL bolo porovnanie účinku deintenzifikácie IIT pomocou iGlar Lixi na základe zmeny HbA1c od hodnoty na začiatku po 24. týždeň sledovania (6 mesiacov) u porovnávaných režimov, ktorými bolo pokračovanie IIT vs zmena na iGlarLixi. Sekundárne ciele zahŕňali podrobné vyhodnotenie účinkov deintenzifikácie IIT s iGlarLixi na kontrolu glykémie pomocou štandardizovaných výstupov z kontinuálneho monitorovania glukózy (CGM), ako je čas strávený v rozmedzí, nad ním alebo pod ním, tzv. Time in range (TIR), Time above range (TAR), Time below range (TBR), koeficient glykemickej variability, ďalej sa porovnali výstupy zo selfmonitoringu glykémie, zmeny telesnej hmotnosti a BMI, vplyv daných liečebných režimov na kvalitu života a bezpečnostný profil liečby.
Do sledovania bolo zaradených 100 účastníkov s DM2T, do každého ramena po 50 osôb vo veku od 18 do 80 rokov, ktorí boli na liečebnom režime IIT najmenej 3 mesiace, v liečbe mali metformín ± SGT2i, pričom celková denná dávka inzulínu bola ≤ 0,8 IU/kg telesnej hmotnosti, hladiny c-peptidu nalačno boli nad spodnou hranicou normálneho rozsahu a HbA1c ≤ 10 % DCCT.
Pre účastníkov náhodne zaradených do ramena s iGlarLixi sa počiatočná dávka iGlar Lixi a typ jednorazového naplneného pera stanovila na základe celkovej dennej dávky bazálneho inzulínu v predchádzajúcom režime IIT (tabuľka 1). V ramene s iGlarLixi bol akýkoľvek prandiálny inzulín vysadený. Dávka metforminu ± SGLT2i bola zafixovaná a počas 6-mesačného sledovania sa nemenila. iGlarLixi sa podával ráno do jednej hodiny, ideálne 30 – 45 minút pred raňajkami. iGlar Lixi sa titroval à 3 dni po 2 dávkovacích jednotkách podľa glykémie nalačno na cieľovú hodnotu ≤ 6 mmol/l.
Tab. 1: Štartovacia dávka iGlarLixi. Upravené podľa Novodvorský et al., 2024
Počas klinického sledovania sa uskutočnili dve obdobia zaslepeného monitorovania CGM pomocou Freestyle Libre Pro iQ®, Abbott), a to počas skríningového obdobia a na konci 24-týždňového obdobia liečby. Účastníci dostali v priebehu sledovania niekoľko dotazníkov, a to Dotazník spokojnosti s liečbou diabetu (Diabetes Treatment Satisfaction Questionnaire static (DTSQs) a Diabetes Treatment Satisfaction Questionnaire change (DTSQc)), dotazníky súvisiace s vplyvom hypoglykémie na správanie (Hypoglycemia Attitudes and Behavior Scale (HABS)) a dotazník kvality života závislej od diabetu (Audit of Diabetes Dependent Quality of life (ADDQoL).1
Najsilnejšou stránkou klinického sledovania IDEAL je použitie štandardného dizajnu randomizovanej klinickej štúdie (RCT) na stanovenie účinnosti a bezpečnosti deintenzifikácie IIT pomocou iGlarLixi podávaného raz za deň u pacientov s DM2T. Medzi ďalšie silné stránky sledovania patrí robustnosť protokolu, dôkladné sledovanie bezpečnostného profilu a použitie CGM technológie, ktorá umožňuje komplexné posúdenie celkovej kontroly glykémie. Medzi obmedzenia tejto štúdie patrí nezaslepený dizajn, ktorý je vzhľadom na typ skúšaných liekov nevyhnutný. Okrem toho ide o klinické sledovanie v 5 centrách z jednej európskej krajiny (Česká republika). Napriek týmto obmedzeniam môžu výsledky tohto klinického sledovania poskytnúť solídny dôkaz pre účinnú a bezpečnú deintenzifikáciu IIT pomocou iGlarLixi v bežnej klinickej praxi u osôb s DM2T.1
Analyzovaných bolo spolu 91 účastníkov sledovania (20/91, 22 % žien) s priemerným vekom 66 (9) rokov, s trvaním diabetu 17 (9) rokov a BMI 33,5 (5,5) kg/m2.
Priemerná zmena HbA1c v skupine iGlarLixi bola porovnateľná so skupinou na IIT (-0,47 [0,91] % vs (-0,37 [0,77] %, p = 0,01 pre non-inferioritu, p = 0,25 pre superioritu).
Priemerná redukcia hmotnosti v skupine s iGlarLixi bola vyššia v porovnaní s IIT -4,8 [4.3] kg vs -0,5 [3.7] kg, p < 0,001.
Celková denná dávka bola znížená v skupine s iGlarLixi (p < 0,0001) a zostala nezmenená v skupine na IIT (p = 0,233).
Podiel návštev, pri ktorých bola hlásená hypoglykémia, bol nižší v skupine s iGlarLixi oproti IIT (5,5 % vs 9,6 %, p = 0,029). Neboli pozorované rozdiely v FPG a PPG.2
Klinická štúdia IDEAL preukázala, že deintenzifikácia inzulínovej terapie z režimu IIT na iGlarLixi je efektívna a bezpečná možnosť liečby pacientov s diabetom 2. typu, ktorá poskytuje porovnateľnú glykemickú kontrolu s výhodami zníženia telesnej hmotnosti, celkovej dennej dávky, počtu injekcií inzulínu a nižšieho podielu návštev, pri ktorých bola hlásená hypoglykémia.2
Do analýzy údajov získaných s pomocou CGM bolo zaradených 73 z 91 účastníkov (80,2 %) štúdie IDEAL. Median (IQR) % TIR (času stráveného v rozmedzí) sa zvýšil v skupine s iGlarLixi, zo (70 [57 – 88] na začiatku sledovania vs 80 [61 – 92] v 24. týždni sledovania, p = 0,039), ale zostal nezmenený v skupine na IIT (78 [67 – 89] vs 82 [64 – 89], p = 0,728).3
Pacienti v skupine s iGlarLixi dosiahli zníženie % TAR (času stráveného nad rozmedzím) (26 [11 – 44] vs 13 [6 – 35], p = 0.04), a tiež zníženie % času stráveného v hyperglykémii 2. stupňa (2 [1 – 9] vs 1 [0 – 4], p = 0,019), zníženie priemernej hladiny glykémie (8,6 [7,4 – 10,1] vs 7,7 [6,9 – 9,2] mmol/l, p = 0,012), a tiež zníženie indexu rizika glykémie (GRI) (26 [10 – 46] vs 19 [8 – 35], p = 0,036.3
Medián (IQR) % TBR (času stráveného v glykémii < 3,9 mmol/l) zostal v skupine s iGlarLixi nezmenený (0 [0 – 1] vs 1 [0 – 2], p = 0,337), rovnako v skupine na IIT (0,5 [0 – 2] vs 1 [0 – 3,75], p = 0,147).
Štatisticky významné rozdiely medzi zmenami od východiskovej hodnoty po 24. týždeň sledovania medzi skupinami s iGlarLixi a IIT boli pozorované v nasledujúcich CGM parametroch: glykemická variabilita vyjadrená ako % CV (-0,8 [-3,4 – 0,75] vs 1,4 [-1,2 – 3,3], p = 0,016) a index rizika glykémie (GRI) (-3,2[-22,4 – 2,4] vs 1,6 [-6,25 – 10,6], p = 0,045).3
Deintenzifikácia inzulínovej terapie z IIT na iGlarLixi u pacientov s DM2T preukázala zlepšenie nasledujúcich výsledkov CGM oproti východiskovej hodnote: TIR, TAR, hyperglykémia 2. stupňa, priemerná glykémia a index rizika glykémie (GRI) oproti pokračovaniu na IIT bez predĺženia času stráveného v hypoglykémii.3
Literatúra
Novodvorsky P. et al. The IDEAL (Insulin therapy DE‑intensificAtion with iglarLixi) Randomised Controlled Trial—Study Design and Protocol. Diabetes Ther (2024) 15:1461–1471. https://doi.org/10.1007/s13300-024-01582-x
Novodvorsky P, Thieme L, Lankova I, Veselá A, Zahumensky E, Edelsberger T, Loblova M, Hruby F, Mraz M, Haluzik M; 782-P: Insulin Therapy Deintensification with iGlarLixi—The IDEAL Randomized Controlled Trial. Diabetes 14 June 2024; 73 (Supplement_1): 782–P. https://doi.org/10.2337/db24-782-P
Novodvorsky P, Thieme L, Lankova I, Veselá A, Zahumensky E, Edelsberger T, Loblova M, Hruby F, Mraz M, Haluzik M; 747-P: Insulin Therapy Deintensification with iGlarLixi (IDEAL) Randomized Controlled Trial—CGM-Related Outcomes. Diabetes 14 June 2024; 73 (Supplement_1): 747–P. https://doi.org/10.2337/db24-747-P
