Gestační diabetes mellitus

MUDr. Hana Krejčí, Ph. D.
3. interní klinika a Klinika gynekologie, porodnictví a neonatologie VFN a 1. LF UK v Praze

Definice

Gestační diabetes mellitus (GDM) je definován jako intolerance glukózy nově vzniklá v těhotenství, která spontánně odezní během šestinedělí. Klasický GDM se zpravidla rozvíjí až v druhé polovině těhotenství a je zjištěn na základě screeningu mezi 24. – 28. týdnem těhotenství. V menšině případů je zjištěný už na začátku těhotenství, kdy se může jednat již o pregestačně přítomnou poruchu. V případě přetrvání patologických hodnot kontrolního OGTT za 3 až 6 měsíců po porodu je diagnóza překlasifikována na prediabetes či diabetes mellitus (1., 2. typu, MODY atd.) poprvé manifestovaný v těhotenství.

Epidemiologie

Výskyt GDM se celosvětově významně liší v závislosti na způsobu screeningu (jen u rizikových skupin versus u všech těhotných žen), screeningové metody i diagnostických kritériích. Podle kritérií WHO a EASD, která vychází z doporučení Mezinárodní asociace pro diabetes a těhotenství (IADPSG, 2010), je výskyt GDM u téměř 18 % těhotných žen, v ČR dle dat ÚZIS u 14 %.

Patofyziologie

GDM postihuje ženy s vrozenou dispozicí k diabetu. Řada zkoumaných rizikových genů pro GDM se shoduje s rizikovými geny pro DM 2. typu. Z dalších rizikových faktorů se uplatňuje zejména věk nad 25 let, nedostatek fyzické aktivity před a v průběhu těhotenství, strava chudá na vlákninu s vyšší glykemickou náloží, jednotlivé složky metabolického syndromu (abdominální nadváha/obezita, hypertenze, dyslipidémie), syndrom polycystických ovarií, předchozí anamnéza GDM, porod velkého plodu či mrtvého plodu.

V rozvoji GDM se uplatňuje inzulinová rezistence a porucha sekrece inzulinu. Od II. trimestru je těhotenství provázeno inzulinovou rezistencí vlivem fyziologických hormonálních změn. U žen bez dispozice k diabetu je snížený účinek inzulinu kompenzován jeho adekvátně zvýšenou sekrecí (o 200 – 250 %), proto u nich nedochází k hyperglykémii. U žen s dispozicí ke GDM nedochází k dostatečnému kompenzačnímu zvýšení inzulinové sekrece, proto narůstající inzulinová rezistence vyústí v přechodnou poruchu glukózové tolerance. Krátce po porodu, po odloučení placenty se díky klesající hladině těhotenských hormonů tolerance glukózy během šestinedělí opět upraví.

Rizika pro těhotenství a plod

Opakovaná hyperglykémie v těhotenství představuje zvýšené riziko komplikací pro matku i plod. Těhotenství žen s GDM je častěji komplikováno gestační hypertenzí a preeklampsií, intrahepatální cholestázou, recidivujícími urogenitálními infekcemi, polyhydramnionem, předčasným porodem a porodním poraněním. V krajním případě hrozí intrauterinní úmrtí plodu. Glukóza z krve matky na rozdíl od inzulinu prochází placentou do krevního oběhu plodu. Pankreas plodu reaguje zvýšením vlastní produkce inzulinu a rozvíjí se fetální hyperinzulinismus. Nadměrný přísun glukózy a následná hyperinzulinémie plodu vede k rozvoji tzv. diabetické fetopatie. Jejím typickým projevem je makrosomie plodu (hmotnost více než 4000 g). Makrosomie postihuje také vnitřní orgány, jejímž projevem je např. diabetická kardiomyopatie s rizikem arytmie či zástavy srdeční. V případě makrosomie je častěji nutný instrumentální porod a císařský řez. Při spontánním porodu makrosomického plodu hrozí větší riziko porodního traumatu matky (závažnější poranění hráze) i dítěte (zlomeniny klíční kosti, dystokie ramének). Makrosomie nekoresponduje s mírou vyzrálosti plodu, naopak dochází ke zpomalenému vyzrávání vnitřních orgánů plodu, především dýchacího a nervového systému, z čehož plynou další poporodní komplikace včetně RDS (respiratory distress syndrome). Mezi další komplikace patří neonatální hypoglykémie, hypokalcémie, hypomagnezémie, polycytémie a prolongovaná hyperbilirubinémie. Neuspokojivě kompenzovaný mateřský diabetes je rovněž dáván do souvislosti s poruchami psychomotorického vývoje dítěte. Mezi pozdější komplikace u potomka patří zvýšené riziko obezity, metabolického syndromu a DM 2. typu.

Screening

V ČR jsou od roku 2015 platná diagnostická kritéria pro GDM podle doporučení WHO a dalších institucí, která vzešla z výsledků mezinárodní multicentrické studie HAPO (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes). Tato prospektivní studie potvrdila vliv mateřské hyperglykémie na rozvoj těhotenských a perinatálních komplikací.

K provedení screeningu odesílá těhotnou ženu ošetřující gynekolog, vlastní vyšetření provádí certifikovaná laboratoř. Screening je doporučen dvojstupňově:

1. V I. trimestru je u všech těhotných žen bez známého diabetu či prediabetu doporučeno stanovení žilní glykémie nalačno. U žen se zvýšenou hodnotou (5,1 mmol/l a vyšší) má být glykémie nalačno zopakována, v případě opětovně vyšší hodnoty je stanovena diagnóza GDM. Glykémie opakovaně 7,0 mmol/l a vyšší svědčí pro zjevný diabetes.

2. Mezi 24. až 28. týdnem těhotenství je všem ženám, kterým nebyl zjištěn GDM pregestačně či v I. trimestru, proveden standardní 75 g OGTT:

• nejprve je stanovena glykémie nalačno, je-li < 5,1 mmol/l, žena podstupuje 75 g OGTT

• je-li glykémie nalačno ≥ 5,1 mmol/l, glykémii nalačno je nutné opakovat co nejdříve, ale ne ve stejný den

• je-li opakovaná glykémie nalačno < 5,1 mmol/l, žena podstupuje 75 g OGTT

• je-li opakovaná glykémie nalačno ≥ 5,1 mmol/l, jedná se o GDM, žena nepodstupuje OGTT.
  
  

GDM je přítomen, je-li splněno kterékoliv z následujících kritérií:

• glykémie nalačno opakovaně ≥ 5,1 mmol/l

• glykémie v 60. min OGTT ≥ 10,0 mmol/l

• glykémie ve 120. min OGTT ≥ 8,5 mmol/l.

   

GDM se může rozvinout kdykoli během těhotenství a může pro něj svědčit nově zjištěná glykosurie, vyšší náhodná glykémie nebo akcelerace růstu plodu či rozvoj polyhydramnionu. V těchto případech je třeba na něj myslet a ženu vyšetřit i nad rámec standardního screeningu. Samotná glykosurie při současné normální hladině glukózy v krvi pro GDM nesvědčí a nevyžaduje další sledování.

Diabetologická péče

Všechny ženy s GDM nezávisle na výši vstupních hodnot OGTT mají být sledovány diabetologem, který zajistí léčbu a pravidelné kontroly kompenzace GDM do porodu.

V rámci vstupního vyšetření je doporučeno stanovení glykovaného hemoglobinu. Jeho zvýšená hodnota > 5,7 % (39 mmol/mol) svědčí pro pozdní záchyt GDM. Součástí vstupního laboratorního vyšetření má být také kreatinin, jaterní testy a screening tyreopatie (TSH, anti-TPO).

V rámci průběžného sledování jsou kromě rozboru glykemických profilů doporučeny kontroly krevního tlaku a váhového přírůstku. Při záchytu hypertenze je nutné další dovyšetření k vyloučení preeklampsie (poměr bílkovina/kreatinin v ranním vzorku moči, krevní obraz, základní biochemické vyšetření a poměr sFlt/PlGF).

Optimální celkový váhový přírůstek u těhotné s normálním BMI před těhotenstvím je do 16 kg, u ženy s nadváhou do 11 kg a u obézní ženy do 9 kg. Na základě některých studií je u žen s obezitou bezpečná stagnace váhy (tedy nulový přírůstek) i mírný váhový úbytek.

Orientační sledování glykosurie a ketonurie je zbytečné. Příčinou glykosurie a ketonurie sice může být dekompenzace diabetu, ta je ale lépe zřejmá z glykemických profilů. Pozitivní glukóza a ketolátky v moči při současné normoglykémii je častým a v podstatě fyziologickým nálezem daným sníženým renálním prahem pro reabsorpci glukózy a větší pohotovostí k tvorbě ketolátek v těhotenství.

Nezbytnou součástí péče o GDM je selfmonitoring glykémií na glukometru. Dnes jsou k dispozici i glukózové senzory ke kontinuálnímu sledování koncentrace glukózy v podkoží. Cílové glykémie při selfmonitoringu jsou nalačno do 5,3 mmol/l a za 1 hodinu po jídle do 7,8 mmol/l (ev. za 2 hodiny do 6,7 mmol/l). Měření na glukometru je vhodné zpočátku denně (4-bodový profil, nalačno a hodinu po hlavních jídlech), při uspokojivých hodnotách dále postačuje 4-bodový profil 2 – 3 dny v týdnu.

Základem režimové léčby GDM je diabetická dieta. V praxi se osvědčila strava s mírným omezením příjmu sacharidů. Pokud jednotlivé porce jídel nepřesahují 30 – 40 g sacharidů, u většiny žen není nutná léčba prandiálním inzulinem. Celkově má jít o stravu ze základních a minimálně zpracovaných potravin, sacharidy s nižším glykemickým indexem, bez přidaných cukrů, s dostatkem zeleniny a umírněnou konzumací ovoce. Zdroje bílkovin je vhodné navýšit, příjem kvalitních tuků nemá být omezován (nejedná se o redukční dietu). Počet jídel je individuální, vhodný je však pravidelný režim. Při zvýšených glykémiích nalačno má v některých případech pozitivní vliv zařazení malé druhé večeře, která zkrátí interval nočního lačnění.

K udržení dobré kompenzace GDM je velmi vhodná přiměřená fyzická aktivita. Doporučujeme chůzi (alespoň 30 minut denně), plavání i různé formy těhotenského cvičení.

Farmakologická léčba

V případě, že pomocí režimových opatření není dosaženo cílových glykémií a hodnoty glykémií jsou opakovaně zvýšené, je indikována farmakologická léčba. Týká se cca 15 – 20 % žen s GDM. Indikací k farmakoterapii by neměly být vyšší postprandiální glykémie, jejichž příčinou jsou zjevné dietní chyby. Zde je na místě reedukace a snaha o dodržování dietního doporučení. Při nedodržování dietního režimu nelze od farmakologické léčby očekávat zlepšení kompenzace.

Nejčastější indikací k zahájení farmakoterapie jsou přetrvávající zvýšené glykémie nalačno. V léčbě je vhodný metformin nebo bazální inzulin. Metformin přechází přes placentu, proto je na některých pracovištích preferován inzulin a v některých zemích není v těhotenství doporučen. Podle řady studií i jejich metaanalýz ale metformin nevede ve srovnání s inzulinem ke zvýšení těhotenských a perinatálních komplikací. Naopak, při léčbě metforminem je oproti inzulinu nižší výskyt preeklampsie, makrosomie, neonatálních hypoglykémií a nutnost neonatální intenzivní péče. Ve studii u 7 – 9 letých dětí, jejichž matky v těhotenství užívaly metformin, bylo zjištěno vyšší BMI, ale stejná adipozita i metabolické parametry ve srovnání s léčbou inzulinem. Dlouhodobá prospektivní data zatím nejsou k dispozici. Metformin je kontraindikován u rozvinuté preeklampsie s těžkými rysy a růstové restrikce plodu.

Na našem pracovišti zahajujeme léčbu metforminem 500 mg večer, dávku zvyšujeme o dalších 500 mg dle ranních glykémií à 2 – 3 dny. Pokud ani maximální dávka 2000 mg (rozdělená do dvou dílčích dávek) nevede k normalizaci glykémií, přidáváme k metforminu bazální inzulin. U štíhlých žen s vyššími glykémiemi nalačno je vhodnějším lékem bazální inzulin. V některých případech se může jednat o nediagnostikovaný glukokinázový diabetes (MODY 2), u kterého je metformin bez efektu.

V inzulinové léčbě upřednostňujeme inzulinová analoga pro jejich lepší farmakokinetické vlastnosti a nižší riziko hypoglykémií. V případě vyšších postprandiálních glykémií přidáváme (po vyloučení dietních chyb) prandiální krátkodobě působící analog. Nezbytný je pravidelný každodenní selfmonitoring a úpravy dávek inzulinu – s narůstající inzulinovou rezistencí se potřeba inzulinu postupně zvyšuje až do cca 36. – 37. týdne těhotenství. V posledních dvou až třech gestačních týdnech vídáme již stabilizaci dávek.

Gynekologická péče a porod

Péče o ženy s GDM s nízkým rizikem, t. j. s uspokojivou kompenzací při léčbě dietou nebo menšími dávkami farmakoterapie, s eutrofickým plodem podle ultrazvuku a bez přidružených komplikací (např. těžká obezita, hypertenze) se v zásadě neliší od péče u žen s fyziologickou graviditou. Jsou sledovány ambulantním gynekologem a rodí v běžné porodnici. Nad rámec běžných vyšetření je doporučeno alespoň jedno kontrolní vyšetření plodu ultrazvukem mezi 36. – 38. týdnem gravidity. Preventivní hospitalizace ani vyvolávání porodu před termínem není indikováno.

Ženy s GDM se zvýšeným rizikem, t. j. ty, které nesplňují kteroukoliv z výše uvedených podmínek, mají být sledovány v perinatologickém centru intenzivní nebo intermediární péče. U těchto žen se zahájí kroky k ukončení těhotenství nejpozději v termínu porodu.

Pacientky s GDM častěji rodí císařským řezem. Vede k tomu vyšší výskyt porodnických komplikací nebo obava z nich. Samotná těhotenská cukrovka, zvláště je-li dobře kompenzována, není indikací k císařskému řezu a měla by být snaha vést porod spontánně. Rozhodnutí o způsobu vedení porodu je v kompetenci porodníka.

Metformin se vysazuje dva dny před plánovaným císařským řezem, jinak v den porodu. Glykemické profily u žen léčených dietou a metforminem nejsou po porodu nutné. Inzulin se vysazuje po porodu a po dobu 1 – 2 dnů jsou kontrolovány glykemické profily.

Sledování po porodu

Všechny ženy s GDM by měly být poučeny o vysokém riziku (30 – 60 %) pozdější manifestace diabetu, zejména DM 2. typu. Proto je vhodné, aby režimová opatření (racionální strava, fyzická aktivita) dodržovaly trvale. Kojení je žádoucí – významně snižuje riziko následného rozvoje DM 2. typu u potomka i matky.

Pacientky s anamnézou GDM mají být dále dispenzarizovány praktickým lékařem nebo diabetologem. Za cca 6 měsíců po porodu je indikováno provedení kontrolního OGTT.

Frekvenci kontrol ženy s anamnézou GDM je vhodné individuálně upravit podle rizikových faktorů pro manifestaci diabetu. Nejvyšší pravděpodobnost manifestace diabetu je prvních pět let po porodu a jeho prediktory jsou: GDM s vyšší lačnou glykémií, s potřebou inzulinoterapie, vyšší BMI před graviditou, větší váhové přírůstky v graviditě, pozitivní rodinná anamnéza pro DM. Jedná se hlavně o manifestaci DM 2. typu, méně často DM 1. typu. Kontroly formou OGTT nebo odběru glykémie nalačno + HbA1c mají být prováděny v rámci preventivních prohlídek, dle potřeby i častěji.

Souhrn

Gestační diabetes mellitus je jednou z nejčastějších interních komplikací v těhotenství a jeho incidence dále stoupá. V současné době postihuje 14 % těhotných žen. K prevenci komplikací plynoucích z nedostatečně léčeného GDM je nutný metodicky správně provedený screening a včasná léčba, pro kterou je nezbytným předpokladem kooperace gynekologa s diabetologem. Neléčený GDM představuje riziko bezprostředních i dlouhodobých komplikací pro matku i plod. Ve většině případů stačí pro dosažení cílových glykémií úprava životosprávy (dieta, pohyb), zhruba u pětiny žen je nutná farmakoterapie metforminem a/nebo inzulinem.

Literatura

1. Retnakaran R, Qi Y, Sermer M, Connelly PW et al. Pre-gravid physical activity and reduced risk of glucose intolerance in pregnancy: the role of insulin sensitivity. Clin Endocrinol (Oxf) 2009; 70: 615-622.
2. Zhang C, Liu S, Solomon CG, Hu FB. Dietary fiber intake, dietary glycemic load, and the risk for gestational diabetes mellitus. Diabetes Care 2006; 29(10): 2223-2230.
3. The HAPO Study Cooperative Research Group. Hyperglycemie and Adverse Pregnancy Outcomes. N Engl J Med 2008; 358: 1991- 2002.
4. International Assotiation of Diabetes and Pregnancy Study Groups Recommendations on the Diagnosis and Classification of Hyperglycemia in Pregnancy. Diabetes Care 2010; 33: 676-682.
5. Gestační diabetes mellitus: doporučený postup. Česká gynekologie 2015; 80 (6): 459 – 461.
6. Wu R, Zhang Q, Li Z. A meta-analysis of metformin and insulin on maternal outcome and neonatal outcome in patients with gestational diabetes mellitus. J Matern Fetal Neonatal Med. 2024 Dec;37(1):2295809.
7. Taylor JS, Kacmar JE, Nothnagle M, Lawrence RA. A systematic review ofthe literature associating breastfeeding with type 2 diabetes and gestational diabetes. J Am Coll Nutr 2005, 24(5): 320-326.