Edukácia dospelého pacienta s obezitou.

Voľba najvhodnejších postupov

PhDr. Zuzana Gavalierová, MPH
Predsedníčka Odbornej sekcie ambulantných sestier a pôrodných asistentiek SKSaPA
Ambulancia všeobecného lekára pre dospelých Svit
Ambulancia všeobecného lekára pre dospelých Šuňava

Abstrakt

Efektívna edukácia dospelých pacientov s obezitou vedená sestrou zohráva kľúčovú úlohu v manažmente obezity a predstavuje základný predpoklad úspešnej spolupráce pacienta v liečebnom procese. Obezita ako ochorenie prináša mnohé zdravotné komplikácie, negatívne ovplyvňuje kvalitu života a skracuje prežívanie pacienta. Výrazne zasahuje do psychosociálnej sféry, ovplyvňujúc medziľudské i pracovné vzťahy. Cieľom edukačných postupov vedených sestrou je podpora pozitívneho postoja k liečbe, zvýšenie povedomia o možných rizikách obezity a motivácia k želanej zmene správania sa. Cieľom tohto článku je porozumieť zisteniu pripravenosti pacienta na zmenu, naučiť sa správne komunikovať s pacientom a prakticky si ukázať vhodný dialóg.

Kľúčové slová: Edukácia sestrou. Kvalita života pacienta. Nadhmotnosť a obezita. Pozitívny postoj k liečbe. Želaná zmena správania sa.

Úvod

Nadhmotnosť a obezita predstavujú významný zdravotný problém s dopadom nielen na fyzické zdravie, ale aj na kvalitu života jedinca. Spájajú sa s mnohými chronickými ochoreniami a môžu viesť k skráteniu života našich pacientov. Výsledky epidemiologických výskumov potvrdzujú, že zmena spôsobu života v podobe úpravy stravovacích návykov a pravidelnej pohybovej aktivity zohráva kľúčovú úlohu pri prevencii a zvládaní obezity, ako aj pri znižovaní pridružených zdravotných rizík. V oblasti prevencie a manažmentu odvrátiteľných rizikových faktorov kardiovaskulárnych ochorení zohráva významnú úlohu edukácia sestrou. Sestry sa prostredníctvom cielenej intervencie usilujú o želanú zmenu správania sa dospelých pacientov s nadhmotnosťou a obezitou, čo v konečnom dôsledku vedie k lepšej spolupráci pacienta v rámci liečebného procesu.

Dôvodom, prečo sa u väčšiny ľudí zvyšuje telesná hmotnosť, býva najčastejšie nesprávna životospráva a nadmerný energetický príjem. Starostlivosť o dospelého pacienta s nadhmotnosťou/obezitou sa začína jeho motiváciou k zmene životného štýlu a vybudovaním dobrého terapeutického vzťahu medzi ošetrujúcim zdravotníckym personálom a pacientom¹.

Metodika edukácie

K zmysluplnej činnosti sestry v ambulancii patrí edukácia dospelých pacientov. Základnými atribútmi edukácie u dospelých pacientov s nadhmotnosťou/obezitou by mala byť štruktúrovanosť a ľahká realizovateľnosť s výstupným merateľným výsledkom. Z psychologického hľadiska je pre edukáciu významným momentom schopnosť motivovať osoby, rodiny, skupiny či komunity primerane ich zdravotnému stavu, vôľovej a rozumovej vyspelosti. Dôležité je vedieť si získať jednotlivcov nielen pre konkrétnu edukačnú aktivitu, ale dosiahnuť, aby zotrvali v celom edukačnom procese¹, čím zabezpečíme kontinuitu ošetrovateľskej starostlivosti. Pri procese edukácie vníma pacient odbornú stránku sestry a prikladá vážnosť jej povolaniu.

Voľba najvhodnejších postupov

Medzi úspešné edukačné stratégie patrí Transteoretický model (TTM) vychádzajúci z viacerých teórií psychoterapie a zmeny správania sa, ktorý uviedli do praxe profesori psychológie Carlo DiClemente a James Prochaska – Univerzita Rhode Island, 1982². Pre aplikáciu v praxi je dôležité zistiť, v ktorom štádiu zmeny sa pacient nachádza, a tomu prispôsobiť ďalšie kroky a správne edukačné postupy^1,3.

Prečo je dôležité poznať štádium pripravenosti pacienta?

Pretože iba pacient, ktorý dostane správne informácie v pravý čas, sa vie správne rozhodnúť. V prípade akéhokoľvek ochorenia vrátane obezity je dôležité, aby komunikácia medzi sestrou a pacientom bola vedená cielene, zrozumiteľne, s mimoriadnou citlivosťou, empatickým prístupom a schopnosťou podať informácie podľa individuálnych potrieb pacienta. Komunikácia sestry s pacientom si preto vyžaduje vedenie dialógu správne, má mať rešpektujúci, motivujúci prístup zameraný na empatické reakcie a podporu sebamotivácie. Naopak direktívny prístup, hodnotiace vyjadrenia – moralizovanie či prehliadanie pacienta sú znakom nesprávne vedeného dialógu.

Príklad nesprávneho dialógu (direktívny, hodnotiaci, neefektívny):

S: „Pani …, vážite príliš veľa. Ak nezačnete ihneď chudnúť, dopracujete sa k cukrovke. Musíte prestať jesť sladké a viac sa hýbať.“
P: „Ja viem, len je to pre mňa ťažké. V práci som pod stresom a večer sa potrebujem upokojiť niečím sladkým.“
S: „To sú len výhovorky. Každý má stres, ale nie každý sa z neho vyjedá. Musíte sa nad sebou zamyslieť.“

Chyby v dialógu: direktívnosť („musíte“), moralizovanie, vyvolanie hanby, žiadna motivácia ani rešpekt a ignorovanie emocionálneho kontextu.

Príklad správneho dialógu (podpora autonómie, rešpekt, motivácia k zmene):

S: „Vidím, že ste prišli s obavami o svoju hmotnosť a vyhľadali pomoc. Ďakujem, že to so mnou zdieľate. Ako vnímate svoju situáciu vy sama?“
P: „Cítim sa ťažká, zadýcham sa aj pri chôdzi. Ale neviem, kde začať, mám pocit, že som už všetko skúšala.“
S: „To znie, že máte za sebou už veľa pokusov – to si zaslúži rešpekt. Ak by ste mali označiť, ako veľmi ste pripravená skúsiť niečo nové, kde by ste sa označili na škále od 1 do 10?“
P: „Možno 5… Neviem.“
S: „ Čo by vám pomohlo dostať sa z 5 na 6 alebo 7?“

Prvky správneho dialógu: rešpektujúce oslovenie a vyjadrenia, využitie škály pripravenosti, povzbudenie a validácia úsilia, podpora autonómie pacienta pri hľadaní riešení sestrou.

Aby sme sa vyhli komunikačným chybám a dokázali s pacientom s obezitou komunikovať motivačne, nasledujú praktické ukážky rozhovoru – zamerané na zistenie pripravenosti na zmenu a vedenie rešpektujúcej komunikácie na základe piatich štádií pripravenosti podľa TTM.

Transteoretický model u dospelého pacienta s obezitou

1. štádium

Nestotožnený pacient – Pre-kontemplácia

Pre edukáciu má veľký význam určenie momentu – „dátumu pripravenosti“, keď je pacient ochotný urobiť prvý krok. Pri rozhovore s pacientom je vhodné používať edukačné pomôcky na vizualizáciu pre lepšie pochopenie pojmov súvisiacich s obezitou. Tieto pomôcky môžu byť vo forme obrázkov, videí, pomocou odkazov na rôzne webové stránky zaoberajúce sa obezitou, plagátov, letákov a podobne, ktoré dáme pacientovi na samoštúdium v pokoji domova.

Príklad rozhovoru
L/S: „Čo by vás motivovalo k tomu, aby ste schudli?“
P: „Keď sa dozviem, že som chorá…“
L/S: „Už samotná obezita je choroba. Pacient s obezitou je ohrozený na zdraví. Obezita zvyšuje úmrtnosť a chorobnosť na choroby srdca a ciev a znižuje kvalitu a dĺžku života…“
P: „Partnerovi sa páčim taká, aká som“ alebo „V detstve ma moja babka vždy kŕmila, aby som neochorela.“
L/S: „Chcete vyhovieť svojmu partnerovi, ale riziká obezity môžu ohrozovať vaše zdravie. Ak partnerovi záleží na vašom zdraví, práve on vás podporí v tom, aby ste schudli. Skúste sa s partnerom o tom porozprávať.“
L/S: „Upozornil vás niekto, že máte problémy s nadmernou hmotnosťou?“
P: „Nemyslím si, že za moje zdravotné ťažkosti môže to, že mám viac kíl… že viac jem… ja nemám problém, som zdravý, len rád jem…“
L/S: „Vy nepripúšťate, že prejedanie a nadmerná hmotnosť môže spôsobiť zdravotné problémy. S obezitou je spojené riziko vzniku zvýšeného tlaku krvi, cukrovky, preťaženie kĺbov, bolesti chrbta. Množstvo štúdií prinieslo viacero dôkazov o obezite ako rizikovom faktore vzniku nádorov. Pomôžeme vám získať vedomosti o rizikách nadhmotnosti/obezity, o nedostatočnej pohybovej aktivite a pod.“
P: „Porozmýšľam...“¹.

2. štádium

Kontemplácia

Príklad rozhovoru
L/S: „Rozmýšľali ste, o čom sme sa rozprávali?“
P: „Áno.“
L/S: „Ako ste sa rozhodli?“
P: „No, že musím schudnúť.“
L/S: „Musíte alebo chcete? Chcieť schudnúť je túžba, čo je pozitívne. Musieť schudnúť vyplýva zo strachu. Vystupňovanie obáv a strachu pôsobí negatívne a sťažuje proces zmeny motivácie k želanej zmene.“
L/S: „Vidím, že je ťažké si pripustiť, že vaša hmotnosť môže mať za následok vážne zdravotné dôsledky. Asi ste o tom v tomto zmysle doposiaľ neuvažovali. Avšak efektívne liečiť vás vieme len vtedy, keď si dokážete tento problém uvedomiť a rozhodnete sa zmeniť svoje návyky a správanie sa. Potom vám vieme aj v tomto smere pomôcť, poradiť, ako na to. Necháme vám čas a nabudúce sa o tom znova porozprávame.“
L/S: „Pravdepodobne máte veľa otázok ohľadom obezity – čo máte a môžete jesť, ako sa stravovať, aké cviky cvičiť a pod.“
L/S: „Ak budete chcieť, môžete na budúcu kontrolu prísť aj s partnerom alebo blízkou osobou.“
L/S: „Budeme radi, ak nad tým budete uvažovať. Chceme vám pomôcť, aby ste nemali v budúcnosti vážne zdravotné ťažkosti. Zmiernia sa aj bolesti kĺbov. Aspoň to skúste. V prípade akýchkoľvek otázok sa môžete na nás s dôverou obrátiť⁴.“
L/S: „Zvážili ste dôsledky vášho rizikového správania (nadmerného energetického príjmu)?“
P: „Uvažujem nad tým…“
L/S: „Ak ste rozhodnutý znížiť svoju hmotnosť, môžeme vám poskytnúť pomoc, ako postupne dosiahnuť cieľ. Dohodneme sa, že si budete týždeň viesť zápisník, čo, kedy a koľko stravy ste jedli a čo ste pili. Zapisujte si aj ovocie, zeleninu, sušienky, cukríky, čokoládu… Vopred sme presvedčení, že robíte dobre pre svoje zdravie, pretože vy najlepšie viete, čo je pre vás správne¹“.

3. štádium

Pacient plánujúci zmenu – Príprava

Ak pacient zvládne dať si iba niečo nekalorické, začal meniť svoj životný štýl. To ho naučí alternatívne sa správať, a nie ako „iba schudnúť“.⁴

Príklad rozhovoru – pacient plánujúci želanú zmenu
L/S: „Robíte pokroky v zmene pri stravovaní?“
P: „Snažím sa, ale niekedy sa to nedá, hlavne keď si ideme posedieť…“
L/S: „Ak idete niekam na kávu a koláč, vy si dajte len kávu, prípadne minerálnu vodu, neperlivú vodu, vodu s citrónom. Neobjednávajte si žiadne sladené nápoje (limonády), žiadne džúsy ani kolové nápoje. Ak predsa neodoláte sladkostiam, nahraďte to pohybom, prejdite sa alebo si zajazdite na bicykli, alebo sa prejdite okolo bytovky jedno-dve kolá…“
L/S: „Dohodneme sa, že ak pôjdete na nákup, nekupujte sladkosti, nebudú vás doma lákať, skúste vynechať regál so sladkosťami. Namiesto toho si doprajte ovocie, ktoré zaženie chuť na sladké. Pocit hladu najlepšie zaženiete zvýšeným príjmom vlákniny, pitným režimom, kúskom horkej čokolády s obsahom kakaa nad 80 %, pár kusmi neslaných, nepražených orechov a pod.”
L/S: „Skúste čo najviac chodiť pešo, na nákup, po schodoch, choďte sa prejsť, skúste okolo bytovky – najskôr jedno kolo, potom pridajte ďalšie kolo a pod.“
L/S: „Povedzte mi aspoň tri dôvody, prečo zmeniť postoj k nadhmotnosti/obezite?“
P: verbalizuje…
L/S: pacienta pochvália za vedomosti¹.

4. štádium

Pacient v akcii – Akcia

Je potrebné prejaviť porozumenie, čo je kľúčová taktika ovplyvňovania, ktoré je možné prejaviť voči pacientovým pocitom, strachu zo zmeny, neistote, či to dokáže, že to nepôjde a pod., ako napr. „Rozumiem, že je pre vás ťažké vykonávať pravidelnú fyzickú aktivitu a pod.“ Za úspechy pacienta pochváliť^1,4. Príklad rozhovoru– pozri 5. štádium.

5. štádium

Pacient zotrváva v želanej zmene správania sa – Zotrvanie

Zotrvanie sa nedá považovať za statické štádium, pretože relaps aj keď minimálne stále predstavuje určité riziko^1,4.

Príklad rozhovoru s pacientom v akcii/zotrváva v želanej zmene správania sa
S :„Ako sa vám darí?“
P: „Vediem si denník, snažím sa viac pohybovať, dávam si pozor na stravu, viac sa kontrolujem, nepijem sladké nápoje, nejem sladkosti…“ alebo „Zvykol som si nesladiť čaj, kávu, prestal som kupovať sladkosti…“
S: „Povedzte to aj pánovi doktorovi, určite ho tým potešíte. Sme na vás pyšní. Robíte nám radosť.“
P: „Ďakujem za podporu.“⁴
L/S: „Pozorujete nejaké nové zdravotné ťažkosti?“
P: verbalizuje…
L/S: „Ukážete nám stravovací denník?“
L/S: „Je niečo, na čo sa chcete opýtať?“
L/S: „Museli ste pre nejaký dôvod prestať cvičiť?“
L/S: „Sme radi, že sa riadite našimi inštrukciami a radami, je to chvályhodné. Robíte nám tým radosť a určite sú na vás pyšní vaši blízki. My vám veríme. Dokázali ste veci, o ktorých ste si ani nemysleli, že ich zvládnete.“
L/S: „Veríme, že zotrváte v týchto pozitívnych zmenách. Ste silná osobnosť, ukázali ste nám to tým, že rešpektujete naše rady. Môžete byť vzorom“¹.

Zlyhávanie – Relaps

Relaps predstavuje neoddeliteľnú súčasť procesu a ide o regresiu z vyššieho štádia na nižšie. K zlyhaniu môže dôjsť kedykoľvek¹. Dobrý spôsob, ako zostať motivovaný, je stať sa pre niekoho vzorom, napr. pre partnera, dieťa, priateľov, rodinu a pod⁴.

Príklady rozhovorov a využitie TTM vychádzajú z preventívneho postupu na stránke Ministerstva zdravotníctva SR s názvom Manažment ošetrovateľskej starostlivosti pri edukácii dospelého pacienta s nadhmotnosťou/obezitou z roku 2023¹. Dodržiavanie štandardného preventívneho postupu umožňuje sestrám systematicky identifikovať rizikových pacientov, cielene komunikovať a ponúknuť individuálne prispôsobené odporúčania.

Kartičky komunikácie

Veľmi dobrá pomôcka pre každodennú prax nielen v ambulanciách sú kartičky komunikácie, ktoré poukazujú na správnu a nesprávnu reakciu sestry podľa štádia zmeny. Sestra ich môže použiť na skupinový rozbor dialógov (čo je zle a prečo) a podľa vzoru správna/nesprávna odpoveď sa naučí správne viesť rozhovor s dospelým pacientom trpiacim obezitou.

Záver

My ako sestry zohrávame kľúčovú rolu v prevencii, edukácii a motivácii pacientov k zdravému životnému štýlu. Obezita je komplexné chronické ochorenie, ktorého zvládnutie si vyžaduje multidisciplinárny prístup, ale aj empatiu a rešpekt zo strany zdravotníckych pracovníkov. Správne vedený rozhovor založený na partnerskom prístupe a bez stigmatizácie podporuje dôveru pacienta a jeho aktívnu účasť na zmene správania sa. Východiskom k zlepšeniu zdravotného stavu dospelého pacienta s obezitou nie je len odborná rada, ale aj schopnosť sestry počúvať, rešpektovať a sprevádzať pacienta pri želanej zmene správania sa.

Odporúčania pre ošetrovateľskú prax

• Pristupovať k pacientom s nadhmotnosťou a obezitou bez predsudkov, pretože rešpektujúci postoj je základom efektívnej komunikácie.

• Využívať štandardné preventívne postupy, ktoré pomáhajú efektívne identifikovať riziká a nastaviť vhodné intervencie ako nástroj na systematickú prácu.

• Vzdelávať sestry v oblasti motivačného rozhovoru, aby sa vyhli komunikačným chybám. Jemná, ale cielená intervencia môže byť pre pacienta rozhodujúca.

• Podporovať malé, avšak reálne zmeny u pacienta s obezitou, pretože aj zníženie hmotnosti o 5 – 10 % má významný zdravotný prínos.

• Spolupracovať, včasné odporúčanie k lekárovi, nutričnému terapeutovi alebo psychológovi zvyšuje šancu na úspech.

• Trpezlivosť. Želaná zmena správania a osvojenie si správneho spôsobu života je proces a sestra môže byť na tejto ceste dôležitým sprievodcom.

Literatúra

1. Gavalierová, Z. a A. Fathi, 2023. Manažment ošetrovateľskej starostlivosti pri edukácii dospelého pacienta s nadhmotnosťou/obezitou. Preventívny postup pre prax č. PP100/2023. [online]. Aktualizované 01.01.2024. [cit. 2025-05-10]. Dostupné na: https://www.standardnepostupy.sk/wp-content/uploads/2024/01/PP100_2023-Manazment-osetrovatelskej-starostlivosti-pri-edukacii-dospeleho-pacienta-s-nadhmotnostou_obezitou_01012024.pdf
2. Gavalierová, Z. a A. Fathi, 2022. Edukačný prínos v liečbe artériovej hypertenzie u dospelých pacientov. In: Sestra. Roč. 11, č. 5-6, s. 12-16. ISSN 1335-9444.
3. MZSR. 2021. Ambulantná kardiovaskulárna rehabilitácia (AKVR)/sekundárna prevencia (SP). Preventívny postup pre prax č. PP068/2021. [online]. Aktualizované 01.01.2022. [cit. 2025-05-10]. Dostupné na: https://www.standardnepostupy.sk/wp-content/uploads/2022/01/PP068_2021-Ambulantna-kardiovaskularna-rehabilitacia-sekundarna-prevencia_01012022.pdf
4. Fathi, A. a kol., 2020. Odvrátiteľné riziká chorôb obehovej sústavy, edukácia sestrou. Bratislava: Infodoktor. 286 s. ISBN 978-80-660-0-1