Dlhodobé udržanie dobrej metabolickej kompenzácie u pacienta s diabetes mellitus 2. typu pomocou fixnej kombinácie bazálneho inzulínu a GLP-1 RA iGlarLixi
MUDr. Kamila Babjaková
Diabetologická ambulancia Fakultnej nemocnice AGEL Košice Šaca
Úvod
Liečba diabetes mellitus 2. typu (DM2T) v klinickej praxi vyžaduje individualizovaný prístup s cieľom dosiahnuť optimálnu metabolickú kontrolu pri minimalizácii rizika hypoglykémie a nežiaducich účinkov. Kombinácia bazálneho inzulínu s agonistom receptorov GLP-1 predstavuje účinnú terapeutickú možnosť u pacientov, u ktorých samotná perorálna antidiabetická liečba a bazálny inzulín nevedú k uspokojivej metabolickej kompenzácii.
Fixná kombinácia inzulínu glargín a lixisenatidu (iGlarLixi) ovplyvňuje glykémiu nalačno aj postprandiálne, pričom môže prispieť k zlepšeniu metabolickej kompenzácie bez významného nárastu telesnej hmotnosti. V nasledujúcej kazuistike predstavím 58-ročného pacienta s diabetes mellitus 2. typu, u ktorého bola indikovaná liečba iGlarLixi pre nedostatočnú metabolickú kompenzáciu napriek predchádzajúcej kombinovanej terapii perorálnymi antidiabetikami a bazálnym inzulínom.
Popis prípadu
Ide o 58-ročného pacienta, ktorému bol diabetes mellitus 2. typu (DM2T) diagnostikovaný vo veku 44 rokov (v roku 2012). BMI pacienta bol v čase diagnózy 28 kg/m2 (pri výške 189 cm bola telesná hmotnosť 100 kg). Počas celého priebehu choroby boli opakovane vyšetrované hodnoty C-peptidu, ktoré boli v norme. Opakovane boli vyšetrené autoimunitné markery diabetu s negatívnym výsledkom. V čase diagnózy DM2T sa pacient liečil na artériovú hypertenziu, mal dyslipidémiu. Od roku 2018 je sledovaný v hepatologickej ambulancii pre steatózu pečene asociovanú s metabolickým syndrómom (MASLD), užíva silymarín a kyselinu ursodeoxycholovú. Od roku 2019 je sledovaný kardiológom pre ischemickú chorobu srdca. V rodine sa diabetes mellitus nevyskytuje.
Liečba metformínom bola začatá v marci 2013, postupne bola dávka metformínu titrovaná do plnej terapeutickej dávky. Pre neuspokojivú metabolickú kompenzáciu pri glykovanom hemoglobíne HbA1c 10,9 % (DCCT) mu bol vo februári 2016 do liečby pridaný gliklazid 30 mg denne s poklesom HbA1c po troch mesiacoch liečby na 6,9 %. Na zlej metabolickej kompenzácii vo februári 2016 sa spolupodieľalo porušovanie diétnorežimových opatrení. Do mája 2019 bola postupne titrovaná dávka gliklazidu do maximálnej dávky, pacient dosahoval uspokojivú metabolickú kompenzáciu. Po pridaní gliklazidu do liečby pacient nepribral.
V máji 2019 bola pacientovi diagnostikovaná ischemická choroba srdca s jednocievnym postihnutím a realizovaná implantácia koronárneho stentu. V máji 2019 bol pre zhoršenie metabolickej kompenzácie (HbA1c 7,5 %) do liečby pridaný inhibítor SGLT2 (empagliflozín), po pridaní ktorého došlo prechodne k poklesu telesnej hmotnosti o 2 kg. Pre pretrvávanie nedostatočnej metabolickej kompenzácie a ďalší výrazný vzostup HbA1c vo februári 2020 (HbA1c 9,9 %) bol do liečby pridaný bazálny inzulín glargín 300. Dávka inzulínu bola postupne titrovaná na základe selfmonitoringu glykémií na 28 jednotiek. Po troch mesiacoch liečby došlo k poklesu HbA1c na 8,3 %, avšak pacient pribral 3 kg. Pri selfmonitoringu dominovali postprandiálne hyperglykémie. Pacient odmietal intenzifikovaný inzulínový režim pre nepravidelné stravovanie a prácu na zmeny.
Keďže pacient nedosiahol optimálnu metabolickú kompenzáciu na bazálnom inzulíne, bol indikovaný prechod na kombinovaný bazálny inzulín s GLP-1 analógom – iGlarLixi. Úvodná dávka inzulínu bola 20 jednotiek. Dávka inzulínu bola postupne titrovaná podľa glykémie nalačno a postprandiálnych glykémií. Gliklazid bol pre sklon k hypoglykémiám postupne vysadený z liečby, bola navýšená dávka iGlarLixi, aktuálne pacient užíva 52 jednotiek. Liečba je kombinovaná s metformínom a empagliflozínom. Glykovaný hemoglobín sa po pridaní iGlarLixi pohyboval väčšinou v rozmedzí 7,1 – 7,5 % (obr. č. 1). Intermitentne dochádzalo k prechodnému zhoršeniu metabolickej kompenzácie pri porušení diétnych a režimových opatrení. Pacient bol opakovane edukovaný o diétnych a režimových opatreniach a potrebe ich dodržiavania. Pri liečbe iGlarLixi telesná hmotnosť postupne klesala, pacient schudol 8 kg (obr. č. 2). Pacient pri liečbe iGlarLixi nemal ťažké hypoglykémie. Liečbu pacient toleruje dobre, neboli zaznamenané tráviace nežiaduce účinky.
Obr. č. 1: Vývoj HbA1c v čase
Pacient od roku 2015 podstupuje hypolipidemickú liečbu. Aktuálne je na kombinovanej hypolipidemickej liečbe (atorvastatín + ezetimib). Posledná hodnota celkového cholesterolu bola 3,2 mmol/l (LDL cholesterol 1,6 mmol/l), pečeňové testy mal pacient pri poslednej kontrole v norme. V hypotenzívnej liečbe užíva indapamid, perindopril, amlodipín, metoprolol. Pre paroxyzmy fibrilácie predsiení diagnostikované v decembri 2025 užíva rivaroxaban. Komplikácie diabetu doteraz u pacienta neboli diagnostikované.
Obr. č. 2: Vývoj hmotnosti v čase
Záver
Prezentovaná kazuistika poukazuje na efektivitu fixnej kombinácie inzulínu glargín a lixisenatidu iGlarLixi v liečbe pacienta s viacročnou anamnézou diabetes mellitus 2. typu. Liečba viedla k dlhodobo uspokojivej metabolickej kompenzácii bez výskytu závažných nežiaducich účinkov a k poklesu telesnej hmotnosti o 8 kg. iGlarLixi sa v tomto prípade ukázal ako vhodná a dobre tolerovaná terapeutická možnosť, ktorá umožnila zjednodušenie liečebného režimu a zlepšenie adherencie pacienta k liečbe. Kazuistika potvrdzuje význam individualizovaného prístupu k pacientovi s diabetes mellitus 2. typu a podporuje využitie fixnej kombinácie bazálneho inzulínu s agonistom GLP-1 receptora v bežnej klinickej praxi.
Literatúra u autora
Kazuistika je prípadom z reálnej klinickej praxe. Odpoveď na liečbu sa môže u konkrétneho pacienta odlišovať.
