Dlhodobá stabilizácia metastatického malígneho melanómu liečbou nivolumabom

u polymorbídneho geriatrického pacienta

MUDr. Miroslava Stratená
Onkologická klinika, Fakultná nemocnica Trenčín

Abstrakt

Malígny melanóm patrí medzi nádory s vysokým metastatickým potenciálom. Zavedenie inhibítorov kontrolných bodov (checkpoint inhibitors), ako je nivolumab, výrazne zlepšilo prognózu pacientov s pokročilým ochorením. Prezentujeme kazuistiku 77-ročného polymorbídneho pacienta s diagnózou malígneho melanómu, u ktorého došlo po 8 rokoch od primárnej diagnózy k relapsu ochorenia vo forme metastáz v tenkom čreve a pľúcach. Po chirurgickej resekcii metastázy ilea bola indikovaná systémová liečba nivolumabom. Napriek komorbiditám a veku pacient liečbu toleroval veľmi dobre, s manažovateľnou toxicitou (kožná toxicita Gr. 1, tyreopatia). Počas dvoch rokov liečby bola dosiahnutá stabilizácia ochorenia potvrdená zobrazovacími metódami (iRECIST). Prípad demonštruje, že imunoterapia nivolumabom môže viesť k dlhodobej kontrole ochorenia a zachovaniu kvality života aj u starších pacientov s významnými komorbiditami.

Úvod

Malígny melanóm je agresívny kožný nádor, ktorého incidencia celosvetovo stúpa. Hoci je včasné štádium chirurgicky riešiteľné, pokročilé a metastatické štádiá boli historicky spojené so zlou prognózou. Revolúciu v liečbe priniesla imunoterapia, konkrétne inhibítory PD-1 (programmed death-1), medzi ktoré patrí nivolumab. Táto liečba umožňuje imunitnému systému pacienta rozpoznať a zničiť nádorové bunky.

V klinickej praxi je častou výzvou liečba geriatrických pacientov, ktorí majú okrem onkologického ochorenia aj iné závažné diagnózy (diabetes, hypertenzia). Nasledujúca kazuistika opisuje priebeh liečby u 77-ročného pacienta, u ktorého sa potvrdila efektivita a bezpečnosť nivolumabu aj napriek jeho veku a komorbiditám.

Opis prípadu

Pacient: 77-ročný muž.
Osobná anamnéza (OA): Diabetes mellitus 2. typu (liečený perorálnymi antidiabetikami a inzulínom), artériová hypertenzia, hypotyreóza, hepatopatia, vertebrogénny algický syndróm (VAS), chronická epididymitída vpravo
Alergická anamnéza (AA): Negatívna
Lieková anamnéza (LA): Fixná kombinácia glibenklamid/metformín, inzulínoterapia, kyselina acetylsalicylová, atorvastatín, fixná trojkombinácia indapamid/amlodipín/perindopril, kyselina tioktová, substitúcia železa

Primárna diagnóza a liečba (2014)

V apríli 2014 pacient podstúpil exstirpáciu tumoru kože na pravom ramene. Histologické vyšetrenie potvrdilo nodulárny malígny melanóm, Breslow 2 mm. Následne bola 2. mája 2014 realizovaná radikalizácia jazvy a biopsia sentinelovej uzliny (SNB), ktorá bola negatívna. Staging 2014: pT2N0M0 (klinické štádium II). Pacient bol dispenzarizovaný onkológom a dermatológom.

Relaps ochorenia (2022)

Vo februári 2022 bol pacient hospitalizovaný na chirurgickej klinike pre bolesti brucha.

CT brucha: Preukázalo nádorovú infiltráciu steny ilea so zápalovou reakciou a lymfadenopatiou (LAP) v okolí.

Chirurgická liečba (23. 2. 2022): Resekcia ilea s vytvorením side-to-side mechanickej enteroanastomózy.

Histológia: Potvrdená metastáza malígneho melanómu. Molekulárna genetika preukázala BRAF V600 negatívny stav (bez mutácie).

Restaging (CT hrudníka 15. 3. 2022): Nález nehomogénnej ložiskovej lézie v pravom pľúcnom hile (v. s. metastáza), viaceré nodulácie v pľúcnom parenchýme (v. s. metastázy) a LAP v pravom hile.

Systémová liečba a priebeh (2022 – 2024)

Na základe generalizácie ochorenia bola indikovaná imunoterapia.

Zahájenie liečby (11. 5. 2022): Nivolumab v dávke 240 mg i. v. každé 2 týždne.

Vstupný onkomarker: S100 mierne zvýšený (0,122 μg/l).

Toxicita liečby (nežiaduce účinky)

Kožná toxicita: Po 2. cykle sa objavil de novo drobný makulopapulózny exantém na hrudníku (Grade 1). Po lokálnej liečbe dermatológom ustúpil do 2 – 3 týždňov.

Endokrinná toxicita: Po 8. cykle laboratórne zachytené zvýšené TSH (29,34 mIU/l) a fT4 (5,15 pmol/l). Endokrinologické vyšetrenie potvrdilo tyreopatiu s latentnou hypotyreózou. Do liečby pridaný levotyroxín s postupným zlepšením parametrov.

Hodnotenie odpovede na liečbu (iRECIST):

Júl 2022 (CT): Regresia veľkosti nekrotického ložiska pľúc vpravo centrálne o cca 75 %, regresia LAP pravého pľúcneho hilu. Oblasť anastomózy čreva bez známok recidívy. Ostatný nález bez podstatných zmien.

Apríl 2023 (CT): Stacionárny nález ložiskovej lézie pľúcneho parenchýmu vpravo a nodulácie v pľúcach bez de novo lézií. Podľa iRECIST 1.1 hodnotené ako stabilizácia ochorenia (SD). Onkomarkery S100 v norme.

Marec 2024 (CT): Naďalej pretrvávajúca stabilizácia ochorenia.

Počas liečby boli pravidelne monitorované parametre krvného obrazu, renálne a hepatálne funkcie, ktoré boli opakovane v norme (s výnimkou prechodne hranične zvýšenej kyseliny močovej).

Ukončenie liečby a následné sledovanie

V marci 2024 bola po celkovo 2 rokoch terapie liečba nivolumabom ukončená. Pacient bol v dobrom výkonnostnom stave (ECOG 0-1), klinicky takmer bez ťažkostí.

Júl 2024 (Dispenzárna kontrola): Bez známok progresie ochorenia, S100 v norme. Dermatologicky bez nových suspektných ložísk.

V decembri 2024 bol pacient hospitalizovaný na neurologickej JIS a následne OAIM pre ischemickú cievnu mozgovú príhodu (kmeňová lézia). Stav progredoval do bdelej kómy (coma vigile), nutná umelá pľúcna ventilácia. Napriek intenzívnej starostlivosti pacient dňa 13. 12. 2024 exitoval na následky akútnej cievnej mozgovej príhody, teda z príčiny nezávislej od základného onkologického ochorenia.

Záver

Predkladaná kazuistika potvrdzuje, že imunoterapia nivolumabom je efektívnou a bezpečnou voľbou aj u starších pacientov s početnými komorbiditami. U pacienta s generalizovaným malígnym melanómom sa podarilo dosiahnuť dlhodobú stabilizáciu ochorenia bez závažnej toxicity (vyše 2 roky) s veľmi dobrou kvalitou života. Vyskytnuté nežiaduce účinky (kožné, tyreoideálne) boli dobre manažovateľné a neviedli k prerušeniu liečby. Náhla smrť pacienta na cievnu mozgovú príhodu bola vzhľadom na jeho rizikový profil (DM na inzulíne, hypertenzia) nezávislá od onkologickej terapie.

Literatúra

1. De Luca R, Meraviglia S, Blasi L et al. Nivolumab in Metastatic Melanoma: Good Efficacy and Tolerability in Elderly Patients. Curr Oncol. 2020;27(2):75-80.
2. Wolchok JD, Chiarion-Sileni V, Gonzalez R et al. Long-Term Outcomes With Nivolumab Plus Ipilimumab or Nivolumab Alone Versus Ipilimumab in Patients With Advanced Melanoma. J Clin Oncol. 2022;40(2):127-137.
3. Haanen JBAG, Carbonnel F, Robert C et al. Management of toxicities from immunotherapy: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2017;28(Suppl 4):iv119-iv142.
4. Topalian SL, Hodi FS, Brahmer JR et al. Five-Year Survival and Correlates Among Patients With Advanced Melanoma, Renal Cell Carcinoma, or Non-Small Cell Lung Cancer Treated With Nivolumab Monotherapy. JAMA Oncol. 2019;5(10):1411-1420.

Kazuistika je prípadom z reálnej klinickej praxe. Odpoveď na liečbu sa môže u konkrétneho pacienta odlišovať.