Deintenzifikácia intenzifikovaného inzulínového režimu pomocou iGlarLixi u staršieho pacienta s diabetes mellitus 2. typu s rozvinutými chronickými komplikáciami

MUDr. Terézia Thomková
Diabetologická ambulancia DIAMARTIN, s. r. o. Martin
Diabetologická ambulancia NEDÚ, n. o Ľubochňa

Úvod

Liečba pacientov s diabetes mellitus 2. typu s fixnou kombináciou bazálneho inzulínu glargín a GLP-1 receptorového agonistu lixisenatidu iGlarLixi predstavuje moderný terapeutický prístup, ktorý spája výhody obidvoch zložiek v jednom lieku. Dlhodobo pôsobiaci inzulín glargín pokrýva bazálnu potrebu inzulínu a znižuje hladinu glukózy v krvi nalačno. Lixisenatid znižuje postprandiálnu glykémiu, stimuluje sekréciu inzulínu v závislosti od glykémie, inhibuje sekréciu glukagónu, spomaľuje vyprázdňovanie žalúdka, potláča chuť do jedla s potenciálom k redukcii telesnej hmotnosti.

Bezpečnosť a účinnosť iGlarLixi

Bezpečnosť a účinnosť fixnej kombinácie iGlarLixi bola potvrdená v dvoch 30-týždňových otvorených randomizovaných aktívne kontrolovaných štúdiách u pacientov s diabetom 2. typu. Štúdia LixiLan-O porovnávala kombináciu s jej jednotlivými zložkami u pacientov nedostatočne kontrolovaných metformínom (s druhým perorálnym antidiabetikom alebo bez neho) a druhá štúdia LixiLan-L porovnávala kombináciu so samotným inzulínom glargín u pacientov nedostatočne kontrolovaných bazálnym inzulínom¹. Dizajn štúdie LixiLan-L sa najviac približuje klinickej situácii použitia tejto fixnej kombinácie v bežnej praxi na Slovensku². V obidvoch štúdiách bola liečba fixnou kombináciou iGlarLixi spojená so zlepšením metabolickej kompenzácie diabetu a znížením hodnoty HbA1c, spojená s úbytkom hmotnosti a nižším rizikom výskytu hypoglykémií.

Indikácie a dostupnosť

Fixná kombinácia inzulínu glargín 100 U/ml s lixisenatidom (iGlarLixi) je bezpečnou voľbou liečby pre pacientov s DM 2. typu s nedostatočnou metabolickou kompenzáciou. U pacientov touto liečbou dosahujeme zlepšenie glykemickej kontroly nalačno, ale aj po jedle, znižujeme hodnotu HbA1c, eliminujeme riziko hypoglykémií s potenciálom na redukciu telesnej hmotnosti.

Na Slovensku máme k dispozícii fixnú kombináciu inzulínu glargín 100 U/ml s lixisenatidom (iGlarLixi) od júla 2019. Podľa v súčasnosti platných indikačných obmedzení sa hradená liečba môže indikovať u pacientov s nedostatočne kompenzovaným diabetes mellitus 2. typu (HbA1c > 7 % DCCT), ktorí sú liečení akoukoľvek kombinovanou liečbou obsahujúcou bazálny inzulín alebo agonistom GLP-1 receptorov³.

Fixná kombinácia iGlarLixi je k dispozícii vo dvoch perách poskytujúcich odlišné možnosti dávkovania, čo umožňuje lekárovi lepší výber liečby pre konkrétneho pacienta. Začiatočná dávka iGlarLixi sa určí na základe predchádzajúcej antidiabetickej liečby pacienta tak, aby sa neprekročila odporúčaná úvodná dávka lixisenatidu 10 μg.

Výhodou fixných preparátov inzulín+GLP-1 RA je možnosť deintenzifikácie liečby u pacientov s DM2T na intenzifikovanom inzulínovom režime (IIT). Samozrejme, je dôležitý správny výber pacienta, základnou podmienkou je zachovaná endogénna sekrécia inzulínu.

Z deintenzifikácie inzulínovej liečby profitujú predovšetkým takí pacienti, pre ktorých je intenzifikovaný inzulínový režim náročný z hľadiska realizácie, ako sú napríklad starší osamelo žijúci pacienti, pracovne vyťažení pacienti, pacienti, pre ktorých je náročné podávanie inzulínu alebo vykonávanie selfmonitoringu glykémií viackrát denne, počítanie sacharidov a pod. Tieto aspekty sa významne podieľajú na metabolickej kompenzácii diabetu. Vhodní sú tiež pacienti, u ktorých bola intenzifikovaná inzulínová liečba potrebná iba prechodne, pacienti so syndrómom krehkosti (tzv. fragility syndrome), pacienti, u ktorých nevýhody IIT (prírastok na hmotnosti, hypoglykémie) prevyšujú benefit⁴.

Tabuľka č. 1: Výhody deintenzifikácie liečby prechodom na fixnú kombináciu bazálneho analógu a GLP-RA v jednom dennom podaní (tabuľka upravená podľa MARTINKA, E. et al.(6)

Kazuistika

Vo svojej kazuistike referujem o prípade staršieho pacienta, u ktorého sme deintenzifikáciou inzulínovej liečby s prechodom na fixnú kombináciu iGlarLixi dosiahli významné zlepšenie metabolickej kompenzácie diabetu a tým zabránili ďalšej progresii chronických komplikácií.

Anamnéza pacienta a liečba DM

Ide o 74-ročného diabetika 2. typu (DM2T) s ischemickou chorobou srdca, s artériovou hypertenziou, s dyslipidémiou, s rozvinutými chronickými komplikáciami pri DM, s diabetickou nefropatiou G2Aa, diabetickou polyneuropatiou, so syndrómom diabetickej nohy v minulosti (stav po amputácii TMT dig. I rok 2019), s rozvinutou kardiálnou autonómnou neuropatiou a proliferatívnou diabetickou retinopatiou s makulárnym edémom, po opakovaných PRP (Pan-rethinal Photocoagulation), po opakovaných aplikáciách anti–VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) liečiv.

Pacient je aktívny penzista, podnikateľ – majiteľ autoservisu, ženatý, nefajčiar. Diabetes mellitus 2. typu mu bol diagnostikovaný v roku 2000, jeho dlhodobým problémom bola neuspokojivá metabolická kompenzácia diabetu (HbA1c 8,4 – 10,6 % DCCT) aj napriek intenzifikovanej inzulínovej liečbe a zhoršovanie predovšetkým očného nálezu. Inzulín mu aplikovala manželka. So zhoršujúcim sa zrakom pri diabetickej retinopatii bola aplikácia inzulínu pre pacienta čoraz náročnejšia.

U pacienta bola v čase stanovenia diagnózy DM2T začatá liečba perorálnymi antidiabetikami (PAD), po piatich rokoch trvania diabetu bola iniciovaná inzulínová liečba. Prvýkrát sa s pacientom stretávame v našej ambulancii v marci 2023, v tom čase je pacient liečený inzulínom v režime „bazál+bolus“ v kombinácii s perorálnymi antidiabetikami (metformín, empagliflozín).

Liečba DM 3/2023       

• humánny krátkoúčinkujúci inzulín v dávke: 18 – 3 – 8 j. i. s. c.
• inzulín detemir v dávke: 24 – 0 – 0 – 4 j. i. s. c.
• + empagliflozín 12,5 mg/metformín 1000 mg v dávke: 2 x 1 tbl.

Laboratórne výsledky v čase iniciácie liečby fixným preparátom iGlarLixi

HbA1c 10,6 % DCCT, C peptid 0,39 nmol/l, FPG 9,59 mmol/l, PPG: 16,7 mmol/l,
moč chem. C+, Ac negat, B negat., UACR 6,01 mg/mmol
výška 184 cm, hmotnosť 90 kg, BMI 26,58 kg/m² , obvod pása: 117 cm,
TK: 140/80 mmHg, P: 76/min.
S_AST: 0,50 µkat/l, S_ALT: 0,57 µkat/l, S_GMT: 0,37 µkat/l, S_Cholesterol: 4,79 mmol/l,
S_LDL cholesterol: 2,48 mmol/l, S_HDL cholesterol: 1,47 mmol/l, S_Triacylglyceroly: 2,99 mmol/l
C peptid 0,39 nmol/l, KM 0,408 mmol/l

Zmena liečby DM – deintenzifikácia

Vzhľadom na dlhodobo neuspokojivú metabolickú kompenzáciu DM – HbA1c 10,6% DCCT pri pomerne vyťaženej liečbe DM (IIT režim bazál+bolus, 2-kombinácia PAD), pri súčasne zachovanej endogénnej sekrécii inzulínu pristupujeme k deintenzifikácii inzulínového režimu. Z liečby sme vysadili pôvodnú inzulínovú liečbu a začali sme liečbu fixným preparátom iGlarLixi. Vzhľadom na celkovú dennú dávku inzulínu 57 j. i./24 hod. sme zvolili iGlarLixi 100U/ml + 33 µg/ml v úvodnej dávke 30 jednotiek s. c., v liečbe sme ponechali PAD (empagliflozín a metformín) v pôvodnom dávkovacom režime.

Upravená liečba

• iGlarLixi 100 U/ml + 33 µg/ml 30 jednotiek/deň (pred raňajkami) s. c.
• + empagliflozín 12,5 mg/metformín 1000 mg v dávke: 2 x 1 tbl

U pacienta sme následne realizovali telefonické konzultácie za účelom ďalšej titrácie iGlarLixi. Titračný algoritmus sme si dohodli na týždennej báze, následne pacient uptitroval dávku samostatne na základe priemerných hodnôt rannej glykémie nalačno. U pacienta sme zvolili menej prísne cieľové glykémie nalačno vzhľadom na očný nález (cieľ glykémie nalačno od 6 – 8 mmol/l).

Po 3 mesiacoch sme dosiahli stabilné glykémie pri dávke iGlarLixi 42 jednotiek/deň (pred raňajkami), následne nebola potrebná ďalšia uptitrácia dávky.

Liečba DM po 1 roku (3/2024)

• iGlarLixi 100 U/ml + 33 µg/ml 42 jednotiek/deň (pred raňajkami)
• + empagliflozín12,5 mg/metformín 1000 mg v dávke: 2 x 1 tbl

Laboratórne výsledky po 12 mesiacoch liečby fixnou kombináciou iGlarLixi

HbA1c 7,2 % DCCT, FPG 7,1 mmol/l, PPG: 9,5 mmol/l,
moč chem. C+, Ac negat, B negat., UACR 0,62 mg/mmol
výška 184 cm, hmotnosť 82 kg, BMI 24,22 kg/m², obvod pása: 110 cm, TK: 142/84 mmHg, P:80/min.
S_AST: 0,30 µkat/l, S_ALT: 0,3 µkat/l, S_GMT: 0,28 µkat/l, S_Cholesterol: 3,62 mmol/l,
S_LDL cholesterol: 1,96 mmol/l, S_HDL cholesterol: 1,22 mmol/l, S_Triacylglyceroly: 1,35 mmol/l
KM 0,403 mmol/l

Zhodnotenie

Po 6 mesiacoch liečby sme pozorovali pokles hodnoty HbA1c z 10,6 % DCCT na 8,5 % DCCT (cca 20 % HbA1c), po 12 mesiacoch pokles HbA1c na 7,2 % DCCT (celkovo cca 32 % východiskovej hodnoty HbA1c). Po 2 rokoch liečby pretrvávajú stabilné glykémie a hodnoty HbA1c sa pohybujú v rozmedzí od 7,2 do 7,9 % DCCT. Hladina glykémie nalačno poklesla z 9,6 na 7,1 mmol/l (- 2,5 mmol/l), poklesli aj hodnoty postprandiálnych glykémií. V laboratórnych výsledkoch došlo k úprave parametrov lipidového spektra, k výraznejšiemu poklesu došlo v skupine triacylglycerolov.

Tabuľka č. 2: Priebeh liečby iGlarLixi počas 24 mesiacov

Pacient toleruje liečbu bez nežiaducich účinkov, bez gastrointestinálnych ťažkostí, podarilo sa mu schudnúť celkovo 8 kg za prvý rok liečby, odvtedy má telesnú hmotnosť stabilnú, nepribral. Na tejto liečbe dosahujeme dlhodobo stabilné výsledky metabolickej kompenzácie DM bez variability glykémií, bez výskytu hypoglykémií. Dlhodobo dobrá metabolická kompenzácia prispela k tomu, aby sme zabránili ďalšej progresii chronických komplikácií diabetu u pacienta. Pacient má očný nález pri diabetickej retinopatii stabilný, bez ďalšej progresie.

Graf 1: Vývoj liečby HbA1c v priebehu 24 mesiacov liečby (údaje v % DCCT)

Graf 2: Vývoj telesnej hmotnosti v priebehu 24 mesiacov liečby (údaje v kg)

Zmena liečby z pohľadu pacienta

Pacient privítal zmenu liečby veľmi pozitívne. Liečba bola pre pacienta zrazu jednoduchá, aplikáciu fixnej kombinácie iGlarLixi zvládal samostatne, nemusel si pichať inzulín 5-krát denne, nemusel tak často realizovať selfmonitoring glykémií. Zlepšila sa mu glykemická kontrola, glykémie mal stabilné, bez výskytu hypoglykémií, pacientovi sa podarilo schudnúť. Najdôležitejší je pre pacienta stabilný nález na očnom pozadí, zrak sa mu zlepšil. Je veľmi spokojný s liečbou.

Záver

Fixná kombinácia inzulínu glargín a lixisenatidu predstavuje efektívnu a bezpečnú možnosť liečby pre pacientov s diabetom 2. typu, ktorí nie sú dostatočne kompenzovaní na bazálnom inzulíne alebo GLP-1 RA samostatne, zároveň je dobrou alternatívou pri deintenzifikácii inzulínovej liečby. Umožňuje dosiahnuť cieľové hodnoty HbA1c pri nižšom riziku hypoglykémie a bez prírastku hmotnosti. V prípade deintenzifikácie inzulínovej liečby môžeme pacientovi aplikáciou iGlarLixi jedenkrát denne poskytnúť väčšiu voľnosť, flexibilitu a menej náročnú liečbu, čím zjednodušíme manažment liečby diabetu pre pacienta, zlepšíme compliance, ale predovšetkým kvalitu života pacienta.

Literatúra

1. MIMS, 2017. New combination diabetes treatment launched [online]. MIMS, 10 May 2017 [cit. 2025-09-18]. Dostupné na: https://www.mims.co.uk/new-combination-diabetes-treatment-launched/diabetes/article/1433475
2. ULIČIANSKY, V., 2019. Fixná kombinácia bazálneho inzulínu glargín 100 U/ml s agonistom GLP1 receptorov lixisenatidom – klinické štúdie a ich implikácia do klinickej praxe. In: Diabetes a obezita [online]. 2019, 22(2), s. 90-95 [cit. 2025-09-18]. Dostupné na: https://www.prolekare.cz/casopisy/diabetes-a-obezita/2019-38/fixna-kombinacia-bazalneho-inzulinu-glargin-100-u-ml-s-agonistom-glp1-receptorov-lixisenatidom-klinicke-studie-a-ich-implikacia-do-klinickej-praxe-121340/download?hl=cs
3. MINISTERSTVO ZDRAVOTNÍCTVA SLOVENSKEJ REPUBLIKY, 2025. Zoznam kategorizovaných liekov 1.3.2025 – 31.3.2025 [online]. Bratislava: MZ SR, [cit. 2025-09-18]. Dostupné na: https://www.health.gov.sk/Clanok?lieky202503
4. ČERNÁ, K. et al., 2020. Fixná kombinácia inzulínu glargín 100 U/ml a lixisenatidu (iGlarLixi) – výhodný spôsob intenzifikácie liečby bazálnym inzulínom a deintenzifikácia liečby viacerými dennými podaniami inzulínu. In: Fórum diabetologicum [online]. 2020, 9(2), s. 86-91 [cit. 2025-09-18]. Dostupné na: https://www.forumdiabetologicum.sk/casopisy/forum-diabetologicum/2020-3-27/fixna-kombinacia-inzulinu-glargin-100-u-ml-a-lixisenatidu-iglarlixi-vyhodny-sposob-intenzifikacie-liecby-bazalnym-inzulinom-a-deintenzifikacia-liecby-viacerymi-dennymi-podaniami-inzulinu-125745/download?hl=cs
5. SLOVENSKÁ DIABETOLOGICKÁ SPOLOČNOSŤ, 2021. Odporúčania pre diagnostiku a liečbu diabetes mellitus, jeho komplikácií a Zásady správnej klinickej praxe. In: Fórum diabetologicum [online]. 2021, 10(Suppl 2) [cit. 2025-09-18]. Dostupné na: https://lekar.sdia.sk/upload/Forum_Diab_2021_10_Suppl_02_Odporucania_KOMPLET_komprim.pdf
6. MARTINKA, E. et al., 2023. Odporúčané postupy pre liečbu diabetes mellitus 2. typu 2023. In: Fórum diabetologicum [online]. 2023 [cit. 2025-09-18]. Dostupné na: https://www.forumdiabetologicum.sk/casopisy/forum-diabetologicum/2023-2-23/odporucane-postupy-pre-liecbu-diabetes-mellitus-2-typu-2023-134975

 
Kazuistika je prípadom z reálnej klinickej praxe. Odpoveď na liečbu sa môže u konkrétneho pacienta odlišovať.