Cervikálna myelitída: koincidencia dvoch autoimunitných chorôb
MUDr. Miriam Fedičová, doc. MUDr. Jarmila Szilasiová, PhD., MUDr. Lívia Ridzoňová, MUDr. Marianna Vitková, PhD., prof. MUDr. Zuzana Gdovinová, CSc., FESO, FEAN
Neurologická klinika UNLP a LF UPJŠ v Košiciach
ÚvodSystémový lupus erythematosus (SLE) je chronické autoimunitné ochorenie s multiorgánovým postihnutím. V posledných rokoch sa ukázalo, že u pacienta so SLE prítomné neurologické symptómy môžu súvisieť aj s iným autoimunitným neurologickým ochorením, akým je spektrum ochorení neuromyelitis optica (NMOSD). Správna a včasná diagnostika koincidencie týchto dvoch chorôb je dôležitá z pohľadu manažmentu liečby, ktorá významne ovplyvní prognózu pacienta. KazuistikaPrezentujeme prípad 38-ročnej ženy, ktorá je od 17. roku života (od roku 2000) v dispenzárnej starostlivosti a liečbe reumatológom pre systémový lupus erythematosus (SLE). SLE sa u nej manifestoval intersticiálnym pľúcnym postihnutím, epizodickou artritídou, lupusovou nefritídou a sekundárnym Sjögrenovým syndrómom s autoprotilátkovou aktivitou. Pacientka bola v januári 2022 hospitalizovaná na Neurologickej klinike UNLP a UPJŠ LF Košice pre subakútny vývoj slabosti a bolesti ľavej hornej končatiny (HK). Paréze ľavej ruky predchádzala dvojtýždňová bolesť ľavej HK, ktorá sa postupne zhoršovala. V objektívnom neurologickom náleze pri prijatí dominovali poruchy citlivosti ľavej HK – parestézie a alodýnia, centrálna monoparéza ľavej HK s akcentom akrálne mierneho stupňa. Magnetická rezonancia (MR) cervikálneho úseku miechy zobrazila v úrovni C3 – C6 edematózne rozšírenú miechu, so zvýšeným signálom v T2 váženom obraze centrálne a viac v zadnej časti od úrovne C2 po C7, edém postihoval viac ako 2/3 priemeru miechy. V T1 váženom obraze bez zmeny signálu natívne, post-kontrastne bol v T1 obraze enhancement v úrovni C4 – C5 nepravidelného, skôr pruhovitého tvaru. V cerebrospinálnom moku bol nález cytoproteínovej disociácie (lymfocytárna pleiocytóza s výrazne zvýšenou bunkovou aktivitou s minoritným zastúpením neutrofilov), nebola potvrdená intratekálna oligoklonová produkcia IgG, typ D 2/2 – zrkadlový obraz (likvor/sérum) 2 IgG gradientov miernej intenzity. Krvný obraz a biochemický skríning bol v medziach normy. Realizovanými mikrobiologickými vyšetreniami nebol dokázaný infekčný agens (sérologicky, PCR ani kultiváciou). Konzultovaný infektológ vylúčil infekčnú etiológiu. Doplnené MR mozgu zobrazilo dve T2 hyperintenzívne lézie v ľavej mozgovej hemisfére lokalizované v periventrikulárnej oblasti. Vizuálne evokované potenciály a optická koherentná tomografia boli v norme. RTG hrudníka a USG abdomenu vylúčili patologické ložiskové zmeny. Na základe klinického obrazu, výsledkov vyšetrenia likvoru a MR nálezov (obrázky 1 až 5) bol stav hodnotený ako neinfekčná transverzálna myelitída pri systémovom lupuse. Počas hospitalizácie bola podaná pulzná dávka metylprednizolónu (celkovo 5-tisíc mg) intravenózne s perorálnym pokračovaním kortikoterapie.


Aj napriek uvedenej liečbe došlo u pacientky počas hospitalizácie k progresii neurologického deficitu v zmysle objavenia sa poruchy citlivosti v dermatóme od Th5 až po Th10 charakteru obručovitých hyperestézií, pridružila sa akrálna frustná centrálna paréza aj pravej HK a zvýraznila sa centrálna paréza ľavej HK. Na kontrolnom MR vyšetrení C miechy (obrázky 6 – 8) s časovým odstupom sedem dní bol nález transverzálnej myelitídy v parciálnej regresii (cca o 40 %) oproti ostatnému vyšetreniu. MR Th miechy bolo bez myelopatie. S prihliadnutím k zhoršovaniu klinického stavu bola podaná liečba intravenóznymi imunoglobulínmi (IVIG v celkovej dávke 140 g) s dobrým terapeutickým efektom. Pacientka ostáva naďalej v našej observácii s plánovaným klinickým a rádiologickým monitorovaním.
Výsledky sérových protilátok ukázali vysokú pozitivitu protilátok triedy IgG (CBA a nepriama imunofluorescencia) proti akvaporínu 4 (AQP4 – IgG), protilátky proti myelínovému oligodendrocytárnemu glykoproteínu (MOG – IgG) boli negatívne. Preto sme prehodnotili diagnózu ako koincidenciu systémového lupus erythematosus a spektrum ochorení neuromyelitis optica (NMOSD) s obrazom cervikálnej myelitídy. Pacientke sme navrhli liečbu monoklonálnou protilátkou proti povrchovému znaku B lymfocytov (CD20) – rituximab (i. v. podanie dvoch infúzií s 1,0 g rituximabu v intervale dvoch týždňov alebo štyri raz týždenne podané dávky 375 mg/m2 telesného povrchu), ktorá podlieha schváleniu Ministerstva zdravotníctva SR.

Diskusia
Myelitídy predstavujú etiologicky heterogénny syndróm a možno ich deliť na idiopatické transverzálne myelitídy a sekundárne myelitídy spôsobené iným ochorením.

V našej prezentovanej kazuistike u 38-ročnej ženy s anamnézou systémového lupus a sekundárneho Sjögrenovho syndrómu sa v priebehu dvoch týždňov rozvíjali miechové symptómy korelujúce s patologickými ložiskovými zmenami viditeľnými na magnetickej rezonancii miechy v C úseku (tabuľka 1). U našej pacientky bola v klinickom náleze prítomná kombinácia neurologických porúch, predovšetkým svalovej slabosti, porúch citlivosti a bolesti vyžarujúce v príslušnom miechovom segmente. V MR obraze sa nachádzala lézia v rozsahu viacerých miechových segmentov (longitudinálna extenzívna transverzálna myelitída – LETM) s postihnutím temer celého prierezu miechy. Realizovanými mikrobiologickými vyšetreniami bola vylúčená vírusová, bakteriálna, parazitárna, ako aj paraneoplastická príčina transverzálnej myelitídy. Sekundárna myelitída môže byť súčasťou manifestácie systémových autoimunitných chorôb, akou je i systémový lupus erythematosus. Mechanizmus vzniku myelitídy pri SLE má viacero vysvetlení, napríklad mechanizmom vaskulitídy, v kombinácii s trombózou a ischémiou, avšak v patogenéze myelitídy sa môžu uplatniť aj protilátky proti akvaporínu – 4, ktoré boli dokázané aj u našej pacientky.
AQP4v – IgG | Protilátky proti akvaporínu 4 |
CBA | Cell-based assays |
HIV | Human Immunodeficiency Virus |
HK | Horná končatina |
HTLV-1 | Human T-lymphotropic virus type 1 |
IPND | International consensus diagnostic criteria for neuromyelitis optica spectrum disorders |
IgG | Imunoglobulíny triedy G |
IVIG | Intravenózny imunoglobulín |
LETM | Longitudinally extensive transverse myelitis lesions |
MOG – IgG | Protilátky proti myelínovému oligodendrocytárnemu glykoproteínu |
MR | Magnetická rezonancia |
NMO | Neuromyelitis optica |
NMOSD | Neuromyelitis Optica Spectrum Disorder |
SLE | Systémový lupus erythematosus |
- Beh, Shin C et al. Transverse myelitis. Neurologic clinics vol. 31, no.1, 2013.
- D. P. D’Cruz, S. Mellor-Pita, B Joven et al., Transverse myelitis as the first manifestation of systemic lupus erythematosus or lupus-like disease: good functional outcome and relevance of antiphospholipid antibodies, The Journal of Rheumatology, vol. 31, no. 2, p. 280, 2004.
- D. M. Wingerchuk, B. Banwell, J. L. Bennett et al., International consensus diagnostic criteria for neuromyelitis optica spectrum disorders, Neurology, vol. 85, no. 2, pp. 177–189, 2015.
- V. A. Lennon, D. M. Wingerchuk, T. J. Kryzer et al., A serum autoantibody marker of neuromyelitis optica: distinction from multiple sclerosis, The Lancet, vol. 364, no. 9451, p. 2106, 2004.
- B. G. Weinshenker and D. M. Wingerchuk, Neuromyelitis spectrum disorders, Mayo Clinical Proceedings, vol. 92, no. 4, pp. 663–679, 2017.
- N. Borisow, M. Mori, S. Kuwabara, M. Scheel, and F. Paul, Diagnosis and treatment of NMO spectrum disorder and MOG-encephalomyelitis, Frontiers in Neurology, vol. 9, p. 888, 2018.
- A. Iyer, L. Elsone, R. Appleton, and A. Jacob, A review of the current literature and a guide to the early diagnosis of autoimmune disorders associated with neuromyelitis optica, Autoimmunity, vol. 47, no. 3, p. 154, 2014.
- K. Takahashi, Systemic lupus erythematosus with neuromyelitis optica, Journal of Clinical & Cellular Immunology, vol. 05, no. 2, 2014.