Teriflunomid – účinná a dobre tolerovaná voľba
u mimoriadne senzitívnej pacientky
na vedľajšie účinky liečby
MUDr. Kláneková Jana
Neurologické oddelenie FN Trenčín
Úvod
V prezentovanej kazuistike je popísaný prípad pacientky, ktorá prekonala multifokálny atak s ľahkou kvadruparézou akcentovanou na dolných končatinách, cerebelárnou symptomatológiou a sfinkterovými ťažkosťami. MRI vyšetrenie preukázalo už v úvode závažný nález viacpočetných T2 hypersignálnych lézií v supra- aj infratentoriálnej oblasti mozgu, C a Th mieche, pričom 7 z nich vykazovalo postkontrastný enhancement. V likvore bol pozitívny nález oligoklonálnej skladby. Po preliečení ataku pulzom kortikoidov došlo u pacientky len k čiastočnej úprave klinického stavu.
Osobná anamnéza
Žena vo veku 38 rokov, diagnóza relaps-remitujúcej roztrúsenej sklerózy stanovená v novembri 2013, t. j. vo veku 29 rokov
Rodinný stav: vydatá, matka dvoch zdravých detí
Popis kazuistiky
Vzhľadom na závažný klinický aj MRI nález bola v decembri 2013 začatá liečba natalizumabom, po tretej infúzii však u pacientky došlo k alergickej reakcii so sťaženým dýchaním, palpitáciami a rushom na tvári a hrudníku. Ďalšie podanie infúzie sa uskutočňovalo so zvýšeným dohľadom počas hospitalizácie, objavili sa však identické ťažkosti. V sére pacientky boli potvrdené pozitívne protilátky proti natalizumabu a liečba bola ukončená.
Od apríla 2014 bola pacientka na liečbe glatirameracetátom, ktorý až na mierne lokálne nežiadúce účinky v mieste podania tolerovala dobre. Klinicky aj MRI mala stabilizovaný nález až do apríla 2017, keď došlo k zvýrazneniu slabosti a zhoršeniu koordinácie DKK aj k rádiologickej aktivite ochorenia s progresiou MR nálezu v C mieche v rozsahu C2 – C6.
U pacientky bola indikovaná eskalácia imunomodulačnej liečby na fingolimod. Počas monitorovania pri prvom podaní lieku v máji 2018 došlo po 6 hodinách k zachyteniu AV bloku 2. stupňa, Mobitz I. Pacientka bola následne hospitalizovaná na internom oddelení, včasne po prijatí došlo k úprave EKG a vymiznutiu prevodovej poruchy, príhodu hodnotili ako nežiaduci účinok aplikovanej liečby.
Po vzájomnej dohode s pacientkou bol v októbri 2018 realizovaný ešte jeden pokus začatia liečby fingolimodom, avšak znovu so zaznamenaným AV blokom 2. stupňa Mobitz I – II sprevádzaným kolapsovým stavom.
Opäť sme stáli pred otázkou, čo ďalej. Pacientka mala v tom čase 34 rokov, kontrolné MRI vyšetrenia počas rokov 2018 – 2019 nevykazovali progresiu nálezu, atak nemala, preferovala perorálnu formu liečby a v budúcnosti nevylučovala možnosť ďalšej gravidity. Po dohovore s pacientkou sme plánovali nastavenie na dimetylfumarát, liečba však nebola schválená zdravotnou poisťovňou (v danom období neboli splnené indikačné kritériá pre začatie liečby týmto preparátom).
Od mája 2020 je pacientka nastavená na liečbu teriflunomidom s dobrou toleranciou, s klinickým aj MRI stabilným nálezom, poučená o nutnosti užívania antikoncepcie. Poslednú kontrolu absolvovala pacientka v januári tohto roku. Nemá nové ťažkosti, nezaznamenali sme u nej vedľajšie účinky liečby, neurologický nález je stacionárny a kontrolné MR vyšetrenia mozgu a C miechy bez progresie.
Obr. 1 – 4: Kontrolné snímky MRI pacientky obdobie 04/2022*
* Obrazová príloha vyšetrenia MRI uverejnená so súhlasom Futurum Trenčín s. r. o.
Záver
Teriflunomid má svoje miesto v liečbe roztrúsenej skleróze nielen u naivných pacientov, ale aj v prípadoch intolerancie, závažných nežiaducich účinkov či nedostatočnej účinnosti predošlej liečby.
Literatúra u autorky
* Obrazová príloha vyšetrenia MRI uverejnená so súhlasom Futurum Trenčín s. r. o.
Kazuistika je prípadom z reálnej klinickej praxe. Odpoveď na liečbu sa môže u konkrétneho pacienta odlišovať.
