Teriflunomid, nežiaduce účinky nielen z DMT liečby
MUDr. Zuzana Stankovičová
II. neurologická klinika FNsP FDR Banská Bystrica
Úvod
Teriflunomid je indikovaný na liečbu dospelých pacientov s relaps-remitujúcou formou sklerózy multiplex. Ide o imunomodulačnú látku s protizápalovými vlastnosťami, ktorá selektívne a reverzibilne inhibuje mitochondriálny enzým dihydroorotátdehydrogenázu (DHO-DH), ktorý je potrebný na syntézu pyrimidínov de novo. V dôsledku toho teriflunomid blokuje proliferáciu deliacich sa buniek, ktoré potrebujú syntézu pyrimidínu de novo na zvýšenie svojho počtu. Presný mechanizmus, akým teriflunomid uplatňuje svoj liečebný účinok pri SM, nie je úplne objasnený, je však založený na znížení počtu lymfocytov. Účinkuje na počet imunitných buniek, dochádza k miernemu zníženiu priemerného počtu lymfocytov o menej ako 0,3 x 109 /l.
Nežiaduce účinky pri užívaní teriflunomidu
Okrem priaznivých účinkov liečby sú pri liečbe teriflunomidom známe aj nežiaduce účinky. Medzi najčastejšie patrí vplyv na funkciu pečene – zvýšenie hladín pečeňových enzýmov, ktoré sa u pacientov objavujú v priebehu prvých 6 mesiacov od začiatku liečby. Liečba teriflunomidom sa musí prerušiť. Ak vznikne podozrenie na poškodenie pečene, ak sa potvrdí zvýšenie pečeňových enzýmov (vyše trojnásobok hornej hranice normy (ULN)), treba zvážiť ukončenie liečby teriflunomidom.
Hypoproteinémia
Teriflunomid sa výrazne viaže na proteíny a miera naviazania závisí od koncentrácií albumínu. Nemá sa používať u pacientov so závažnou hypoproteinémiou.
Krvný tlak
Pri liečbe teriflunomidom môže dôjsť k zvýšeniu krvného tlaku, pred začiatkom liečby a počas nej sa krvný tlak musí pravidelne kontrolovať. Pred liečbou a počas liečby teriflunomidom sa musí zvýšený krvný tlak primerane liečiť.
Infekcie
U pacientov so závažnou aktívnou infekciou sa musí začiatok liečby teriflunomidom odložiť až do jej vyliečenia. Ako najčastejšia respiračná reakcia bolo hlásené intersticiálne ochorenie pľúc (interstitial lung disease, ILD).
Hematologické účinky
Bol zistený mierny pokles počtu bielych krviniek – menej ako 15 % v porovnaní s hodnotami na začiatku liečby – u pacientov s preexistujúcou anémiou, leukopéniou a/alebo trombocytopéniou, ako aj u pacientov s poškodenou funkciou kostnej drene alebo u pacientov s rizikom útlmu tvorby kostnej drene sa zvyšuje riziko hematologických porúch.
Kožné reakcie
Boli hlásené prípady závažných kožných reakcií (vrátane Stevensovho-Johnsonovho syndrómu a toxickej epidermálnej nekrolýzy).
Periférna neuropatia
Patrí k ďalším NÚ u pacientov užívajúcich terflunomid.
Popis kazuistiky
40-ročný pacient s diagnostikovaným demyelinizačným ochorením CNS typu sclerosis multiplex, relaps remitujúca forma, pacient bol hospitalizovaný na našej klinike 10/2016 pre retrobulbárnu neuritídu vľavo, na MR mozgu nález viacpočetných hyperintenzívnych lézií supra a infratentoriálne s postkontrastným sýtením, MR C miechy bolo bez ložiskových zmien. V cerebrospinálnom likvore je prítomná oligoklonálna skladba. Iné ochorenie bolo u pacienta vylúčené. Pacient bol od 1/2019 nastavený na DMT liečbu copaxone, ktorá bola od 11/2019 pre progresiu MR nálezu zmenená na teriflunomid.
Pacient je na tejto liečbe klinicky aj rádiologicky stabilizovaný. V objektívnom neurologickom náleze je prítomná kvadruhyperreflexia, pozitívne pyramídové iritačné javy na DKK, EDSS 1.0.
V januári 2022 pacient prekonal akútnu non-biliárnu nekrotizujúcu pankreatitídu, v laboratórnom náleze boli elevované hepatálne enzýmy. Po diétnej chybe u pacienta dochádza k akútnemu stavu s nutnosťou hospitalizácie s dg záverom akútnej non-biliárnej nekrotizujúcej pankreatitídy s eleváciou hepatálnych enzýmov, zápalových parametrov.
Laboratórne parametre
09.01.2022 07:20, S – Bilirubín celkový …11.3 (umol/l) [5.1 – 19.0] ; S – AST …0.75 (ukat/l) [0.00 – 0.70] ; S – ALT …0.52 (ukat/l) [0.00 – 0.80] ; S – GMT …4.80 (ukat/l) [0.00 – 0.70] S – ALP …2.08 (ukat/l) [0.71 – 1.92] ; S – Amyláza …1.29 (ukat/l) [0.00 – 1.87];
11.01.2022 07:41, S – Bilirubín celkový …11.9 (umol/l) [5.1 – 19.0] ; S – AST …0.54 (ukat/l) [0.00 – 0.70] ; S – ALT …0.37 (ukat/l) [0.00 – 0.80] ; S – GMT …3.45 (ukat/l) [0.00 – 0.70], S – ALP …1.83 (ukat/l) [0.71 – 1.92] ; S – Amyláza …1.19 (ukat/l) [0.00 – 1.87];
13.01.2022 07:50, S – Bilirubín celkový …11.0 (umol/l) [5.1 – 19.0] ; S – AST …0.66 (ukat/l) [0.00 – 0.70] ; S – ALT …0.32 (ukat/l) [0.00 – 0.80] ; S – GMT …3.18 (ukat/l) [0.00 – 0.70] S – ALP …2.02 (ukat/l) [0.71 – 1.92] ; S – Amyláza …1.18 (ukat/l) [0.00 – 1.87];
16.01.2022 07:25, S – Bilirubín celkový …9.8 (umol/l) [0.0 – 21.0] ; S – AST …0.47 (ukat/l) [0.00 – 0.85] ; S – ALT …0.20 (ukat/l) [0.00 – 0.85] ; S – GMT …2.39 (ukat/l) [0.00 – 0.92] ; S – ALP …1.33 (ukat/l) [0.71 – 1.92] ; S – Amyláza …1.15 (ukat/l) [0.46 – 1.66];
18.01.2022 07:13, S – Bilirubín celkový …8.6 (umol/l) [0.0 – 21.0] ; S – AST …0.50 (ukat/l) [0.00 – 0.85] ; S – ALT …0.21 (ukat/l) [0.00 – 0.85] ; S – GMT …2.06 (ukat/l) [0.00 – 0.92] ; S – ALP …1.31 (ukat/l) [0.71 – 1.92] ; Amyláza …1.16 (ukat/l) [0.46 – 1.66];
21.09.2022 08:28, S S – Bilirubín celkový …6.8 (umol/l) [0.0 – 21.0] ; S S – Bilirubín konjugovaný …0.9 (umol/l) [0.0 – 3.4] ; S – AST …0.57 (ukat/l) [0.00 – 0.85] ; S – ALT …0.88 (ukat/l) [0.00 – 0.85] ; S – GMT …0.89 (ukat/l) [0.00 – 0.92] ; S – ALP …1.14 (ukat/l) [0.71 – 1.92].
U pacienta dochádza k elevácii hepatálnych enzýmov nie v dôsledku užívania teriflunomidu, ale pri nekrotizujúcej pankreatitíde. U pacienta prechodne prerušujeme užívanie liečiva teriflunomid. Po preliečení pankreatitídy a poklese hepat. enzýmov znovu nasadzujeme do liečby teriflunomid a pri kontrole laboratórnych parametrov už nedochádza k elevácii hepatálnych enzýmov.
Záver
Ako pri každej liečbe, aj pri liečbe teriflunomidom sú popisované nežiaduce účinky. Je dôležité pri ich výskyte zohľadniť aj ďalšie ochorenia pacienta, najmä akútne. Pri úprave stavu a za dôsledného monitorovania laboratórnych parametrov nie je nevyhnutné úplné ukončenie liečby daným liečivom, niekedy je postačujúce krátkodobé prerušenie liečby a po úprave stavu pacienta je možné opätovné nasadenie liečby.
Literatúra
- https://ec.europa.eu/health/documents/communityregister/2018/20180528140833/anx_140833_sk.pdf
Kazuistika je prípadom z reálnej klinickej praxe. Odpoveď na liečbu sa môže u konkrétneho pacienta odlišovať.
