Dlhodobá stabilita pacientky v liečbe alemtuzumabom

MUDr. Marek Tarčák
Neurologická klinika Jesseniovej lekárskej fakulty a UN Martin

Úvod

Sclerosis multiplex je autoimunitné a autoinflamatórne ochorenie centrálnej nervovej sústavy, ktoré postihuje prevažne mladú populáciu s najvyššou incidenciou medzi 20. a 40. rokom života. Veľmi zriedkavo sa s  ním stretávame v detskom veku a v starobe. Postihuje prevažne mladé ženy vo fertilnom veku v pomere 2:1.

Kazuistika

V našom prípade budeme sledovať príbeh pacientky s novodiagnostikovaným ochorením SM, ktoré sa manifestovalo už v úvode ťažkým klinickým relapsom v zmysle pravostranného senzitívneho motorického hemisyndrómu (EDSS 3.5).

Po kompletnej batérii diagnostických testov vrátane likvorového vyšetrenia a vyšetrenia oligoklonálnej skladby bola pacientka preliečená intravenóznymi kortikoidmi v kumulatívnej dávke 5,0 gramu. Potom bola pacientka bez paretických príznakov a porúch citlivosti (EDSS 1.5).

Prvým liekom voľby po konzultácii s pacientkou bol glatirameracetát, na ktorom sme u pacientky približne po roku pozorovali ďalší, tentoraz senzitívny hemisyndróm vľavo so spontánnym odznením. Kontrolné MR vyšetrenie mozgu po roku liečby vykazovalo výraznú progresiu v počte T2/FLAIR hyperintenzívnych ložísk hlavne supratentoriálne (obr.2).

Vzhľadom na výraznú zobrazovaciu, ale aj klinickú progresiu v zmysle relapsu ochorenia sme pristúpili ku zmene liečby. Liekom voľby sa stal fingolimod, inciálne nastavenie a prvé mesiace prešli prakticky bez komplikácií, no po asi 6 mesiacoch pacientka prekonala ďalší, tentoraz ťažký klinický relaps s reziduálnym nálezom (EDSS 3.0) aj napriek preliečeniu intravenóznym metylprednisolónom v kumulatívnej dávke 5,0 gramu.

Rozhodli sme sa zopakovať MR vyšetrenie mozgu, ktoré opakovane vykázalo známky progresie demyelinizačných ložísk.

Ochorenie sme prehodnotili na vysokoaktívne, zmenili sme liečbu na alemtuzumab. Po prvom liečebnom cykle došlo k stabilizácii pacientky. Neboli pozorované žiadne klinické ataky, ani známky progresie v MR obraze či elektrofyziológii. Ďalší liečebný rok prebiehal v podobnom obraze, no kontrolné MR mozgu po roku od druhého liečebného cyklu ukázalo relatívne rozsiahle demyelinizačné ložisko parietálne vpravo. Vzhľadom na možnosť podať alemtuzumab aj v treťom liečebnom cykle sme k spomínanému kroku pristúpili. U pacientky sme na ďalšom kontrolnom MR vyšetrení progresiu nepozorovali, naopak došlo k úplnej regresii spomínaného demyelinizačného ložiska, klinický stav pacientky sa upravil. 

Rok po treťom cykle liečby alemtuzumabom bola pacientke diagnostikovaná autoimunitná thyreoitída, ktorá bola farmakologicky liečená. Rovnako sme chceli pokračovať v ďalšej terapii deeskaláciou pacientky na prvolíniovú DMD liečbu, no jej stanovisko bolo v danej chvíli odmietavé. Aktuálne chodí na pravidelné kontroly magnetickou rezonanciou, jej klinický stav je stabilizovaný. Približne 3,5 roka je bez známok aktivity ochorenia.

Diskusia

Iniciálne zvolená vysokoúčinná liečba má vždy opodstatnenie u vysoko rizikových pacientov. Ich správna identifikácia je však vysoko náročná, pretože táto liečba prináša svoje úskalia v zmysle vedľajších nežiaducich účinkov, napríklad pri alemtuzumabe (ITP, hypo alebo hypertyreóza, recidivujúce uroinfekty). No práve vďaka týmto molekulám sme podstatne efektívnejší v zabraňovaní rýchlej progresie SM v relatívne krátkom čase, a tým pádom vieme predchádzať ďalšiemu zneschopňovaniu pacienta.

Záver

Rozhodnutie pacientky nepokračovať v DMD liečbe nám prinieslo nové dáta, ktorými by sme za štandardných okolností nedisponovali, a to, že aj vysoko aktívny pacient po správne zacielenej liečbe môže javiť známky dlhodobej remisie. Ďalšie dáta nám, samozrejme, prinesie len čas.

Zoznam skratiek

SM – sclerosis multiplex
ITP – intersticiálna trombocytopenická purpura
EDSS – Expanded Disability Status Scale
DMD – Disease Modyfing Drug

Literatúra

1. Katz Sand IB, Lublin FD. Diagnosis and differential diagnosis of multiple sclerosis. Continuum (Minneap Minn) 2013; 19:922.
2. Wattjes MP, Ciccarelli O, Reich DS, et al. 2021 MAGNIMS-CMSC-NAIMS consensus recommendations on the use of MRI in patients with multiple sclerosis. Lancet Neurol 2021; 20:653.
3. Filippi M, Rocca MA. MR imaging of multiple sclerosis. Radiology 2011; 259:659.
4. Bot JC, Barkhof F, Polman CH, et al. Spinal cord abnormalities in recently diagnosed MS patients: added value of spinal MRI examination. Neurology 2004; 62:226.
5. Szilasiová J. Nové terapeutické postupy pri sclerosis multiplex. Lek listy. Psychiatria, Neurológia: odb príl Zdrav Nov. 2014; (18): 25–27.

* Obrázky MRI vyšetrenia použité so súhlasom Jesseniovej lekárskej fakulty a UN Martin

Kazuistika je prípadom z reálnej klinickej praxe. Odpoveď na liečbu sa môže u konkrétneho pacienta líšiť.