Familiárna hypercholesterolémia
a liečba alirokumabom
MUDr. Agneša Okkelová
Diabetologická ambulancia Topoľčany
Abstrakt
Familiárna hypercholesterolémia (FH) je autozómovo dominantne dedičné ochorenie spôsobené mutáciou v géne pre LDL-receptor (low density lipoprotein receptor). Pacienti s FH predstavujú populáciu s vysokým rizikom vývinu včasnej ischemickej choroby srdca.
Familiárna hypercholesterolémia má nasledujúce charakteristiky:
- najčastejšie vrodené ochorenie metabolizmu lipidov
- charakterizované zvýšenou hladinou LDL-C a celkového cholesterolu a jeho ukladaním do tkanív, čo sa prejavuje kožnými xantómami a tvorbou ateromatóznych plátov v cievach a s tým súvisiacou predčasnou klinickou manifestáciou aterosklerózy predovšetkým vo forme ICHS
- toto ochorenie je zradné svojím relatívne dlhým bezpríznakovým obdobím až do prvej klinickej manifestácie, ktorá môže byť často nielen prvým, ale, žiaľ, aj posledným prejavom
- dominantná je dedičnosť = výskyt v rodinách
- neliečená FH výrazne zvyšuje riziko IM a predčasného úmrtia
- u väčšiny chorých je nutná agresívna terapia
Existujú dva typy FH: heterozygotná (HeFH) a homozygotná (HoFH).
Diagnostika FH
Diagnostika pacienta s FH sa zakladá na biochemickom a klinickom vyšetrení vrátane presnej rodinnej anamnézy. Pri biochemickom vyšetrení sa u pacienta s FH zisťuje zvýšená hladina celkového a LDL-cholesterolu a normálna hladina triglyceridov.
Kritériá FH:
1. DUTCH kritériá pre diagnostiku FH
2. Simon Broome, kritériá pre diagnostiku FH
3. WHO MEDPED kritéria
- celkový cholesterol > 6,7 mmol/l, ak má pacient menej ako 16 rokov
- celkový cholesterol > 7,5 mmol/l, ak má pacient vyše 16 rokov
- normálne triglyceridy, neprítomnosť sekundárnych príčin hyperlipoproteinémie
- šľachové xantómy u pacienta a/alebo jeho prvostupňových a druhostupňových príbuzných
- pozitívna osobná a/alebo rodinná anamnéza IM do veku 60 rokov
- výskyt hypercholesterolémie > 7,5 mmol/l u prvostupňových a druhostupňových príbuzných
Pre istú diagnózu musia byť splnené kritériá zahrnuté v bodoch 1 a 2. Pre pravdepodobnú diagnózu musia byť splnené kritériá v bodoch 1 a 3, alebo 1 a 4.
Liečba FH
U pacientov s FH je hlavným cieľom prevencia vzniku včasnej ICHS. To si bezpodmienečne vyžaduje diétnu aj farmakologickú liečbu.
Primárny cieľ liečby FH – ZNÍŽENIE LDL-C
- zníženie LDL-C o 1 mmol/l je spojené so znížením KV mortality a morbidity o 22 %
- Normálna hodnota u zdravého dospelého jedinca:
- Celkový cholesterol < 5,0mmol/l
- LDL-cholesterol < 3,0mmol/l
- Triacylglyceroly < 1,7mmol/l
- HDL-cholesterol:
> 1,0mmol/l u mužov
> 1,2 mmol/l u žien
ESC/EAS guidelines 2019
- Opakovaná KV príhoda do 2 rokov – LDL-C < 1,0 mmol/l
- Pacient vo VEĽMI VYSOKOM riziku: SCORE riziko ≥ 10 % LDL-C < 1,4 mmol/l a súčasne jeho zníženie o 50 % z východiskovej hodnoty
- Pacient vo VYSOKOM riziku: SCORE riziko 5 – 10 % LDL-C < 1,8 mmol/l
- Pacient v STREDNOM riziku: SCORE riziko < 5 % LDL-C < 2,6 mmol/l
Medzi lieky znižujúce hladinu LDL-cholesterolu patria:
- sekvestranty žlčových kyselín (tzv. živice)
- inhibítory HMG-CoA reduktázy (tzv. statíny) – základ hypolipidemickej liečby na zníženie hladín LDL-cholesterolu
- inhibítor absorpcie cholesterolu ezetimib
- kyselina nikotínová a jej deriváty
- inhibítory PCSK9
- inclisiran
- kyselina bempedoová
V prípade FH alebo ak pacient nie je schopný udržať si veľmi nízku hladinu LDL-cholesterolu (< 1,8 mmol/l), môžu pacienti vyžadovať kombináciu rôznych liekov.
Anamnéza
Pacientka, žena vo veku 60 rokov. Pracuje ako predavačka. Dvadsať rokov sa lieči na hypertenziu, familiárnu hypercholesterolémiu. Má prítomnú xantelasma palpebrarum bilat. Má pozitívnu rodinnú anamnézu včasných kardiovaskulárnych príhod u prvostupňových príbuzných.
Otec prekonal infarkt myokardu (IM). Obidvaja rodičia majú hypercholesterolémiu a neprimerane vysoké hodnoty lipidového spektra. Brat tiež prekonal IM. Dlhodobo bez antihypolipidemickej liečby pre intoleranciu všetkých hypolipidemík.
Liečba simvastatínom, atorvastatínom aj ezetimibom zlyhala pre bolesti svalov a kŕče.
Fyzická aktivita: pravidelný pohyb, nefajčiarka, racionálna nízkotuková diéta, abstinencia od alkoholu
BMI: 27,22 kg/m2.
Popis kazuistiky
Kontrolné vyšetrenie 7. 10. 2019
Hladina lipidov: Celkový cholesterol 10,55 mmol/l, S-LDL-C 8,93 mmol/l,
S-HDL 1,85 mmol/l, S-triglyceridy 2,44 mmol/l.
Vzhľadom na intoleranciu statínov a ezetimibu bol jedinou možnou liečbou PSCK9 inhibítor.
Kontrolné vyšetrenie 12. 12. 2022
Celkový cholesterol 7,96 mmol/l, LDL-C 5,92 mmol/l, HDL 1,67 mmol/l, TRIGL. 1, 868 mmol/l
Kontrolné vyšetrenie 17. 4. 2023
Celkový cholesterol 6,60 mmol/l, LDL-C 4,92 mmol/l, HDL 1,77 mmol/l, TAG 1,28 mmol/l
Kontrolné vyšetrenie 7. 8. 2023
Pacientke bola opakovane schválená liečba alirokumabom 150 mg 2 x mesačne.
Celkový cholesterol 5,97 mmol/l, S.LDL-C 3,36 mmol/l, S-HDL 1,38 mmol/l, S-Trigl. 2,94 mmol/l.
Pacientka je poučená, motivovaná na liečbu. Ďalej dodržiava prísny diétny aj pohybový režim.
Diskusia
Pacientka na monoterapii alirokumabom – vzhľadom na intoleranciu statínov a ezetimibu dosiahla 50 % zníženie LDL-cholesterolu. Pochopila dôležitosť dodržiavania prísnej diéty a pohybového režimu, a tým aj zníženie možných kardiovaskulárnych komplikácii.
Záver
S liečbou PCSK9 inhibitorom som veľmi spokojná. Aktuálne je to jediná cesta liečby ťažkej familiárnej hypercholesterolémie, ktorá dáva nádej na kvalitný život u pacientov s intoleranciou statínov, a ezetimibu a u pacientov s ťažkým kardiovaskulárnym rizikom.
Literatúra je u autora
Kazuistika je prípadom z reálnej klinickej praxe. Odpoveď na liečbu sa môže u konkrétneho pacienta odlišovať.
