Rodinná a osobná anamnéza

Ide o 65-ročnú pacientku s pozitívnou anamnézou na prítomnosť diabetes mellitus (brat má DM2 na PAD) a pozitívnou anamnézou kardiovaskulárnych ochorení (otec zomrel na infarkt myokardu ako 66-ročný). Pacientka je dôchodkyňa, nefajčiarka, v minulosti pracovala ako predavačka. Je vdova, žije v rodinnom dome s dcérou a dvoma vnúčatami. Od roku 1998 sa lieči na artériovú hypertenziu a dyslipoproteinémiu, od roku 2000 je sledovaná pre hypofunkčnú uzlovú strumu a  zároveň trpí artrózou váhonosných kĺbov ťažkého stupňa. V roku 2006 podstúpila hysterektómiu s obojstrannou adnexektómiou, iné operácie ani úrazy nemala.

Anamnéza DM2T pred začatím liečby iGlarLixi

DM2 typu jej bol diagnostikovaný v roku 2009 počas prehliadky u internistu (vstupný HbA_1c 7,8 % DCCT). Od začiatku sa lieči metformínom, dva roky v monoterapii, od roku 2012 v kombinácii s derivátom sulfonyurey (DSU) gliklazidom, od roku 2015 už v trojkombinácii metformín, DSU a iDPP4 (sitagliptín). Metabolická kompenzácia pacientky je od začiatku (HbA_1c od 7,1 – 9,3 % DCCT) neuspokojivá, kolíše a je závislá od úspechu dodržiavania diétnych a režimových opatrení. Po 7 rokoch od stanovenia diagnózy DM v roku 2016 a už aj v súvislosti s výskytom chronických mikrovaskulárnych komplikácií (diabetická polyneuropatia, neproliferatívna retinopatia a diabetická nefropatia G2A2 KDIGO) bola iniciovaná inzulínová liečba. Spočiatku bazálnym inzulínom, po dvoch rokoch IIR v kombinácii s PAD. V roku 2021 mala pacientka liečbu diabetes mellitus vyťaženú takmer maximálne, užívala metformín v celkovej dennej dávke (CDD) 2 550 mg a inzulín lispro a glargin v celkovej dennej dávke 0,8 IU/kg. A keďže hodnota HbA_1c bola neuspokojivá (10,2 % DCCT), v tom čase som pridala do liečby iSGLT2 (empagliflozín). Pacientka ho však spontánne vysadila pre nežiaduce účinky, polydipsiu a recidivujúce vaginálne mykózy.

Deintenzifikácia – u koho a prečo?

Keďže moja pacientka je na liečbe vysokými dávkami inzulínu (0,8IU/kg) s nízkou efektivitou, znamená to, že ďalšie navyšovanie dávok inzulínu by bolo kontraproduktívne, je preto logické uvažovať o deintenzifikácii. Predpokladám dostatočnú hladinu endogénneho inzulínu (ktorá je nevyhnutnou podmienkou deintenzifikácie) vzhľadom na progresiu inzulínovej rezistencie v súvislosti s iniciáciou a ďalšou intenzifikáciou inzulinoterapie (od roku 2016 prírastok telesnej hmotnosti +10 kg). Dostatočnú hladinu inzulínu potvrdzuje hodnota C peptidu (4,14 ng/ml). 

V septembri 2022 bol HbA_1c 10,1 % DCCT pri BMI 34,8 kg/m² a antidiabetickej liečbe, ktorá pozostávala z intenzívnej inzulínoterapie (lispro 15 – 16 – 18 IU, Glar300 36 IU v CDDI 0,8 IU/kg) a metformínu 2 550 mg/deň. Pacientka pripúšťa nedôslednosti v diéte, malú fyzickú aktivitu pre ortopedické problémy, trápi ju pocit hladu a sporadické hypoglykémie (najčastejšie domnelé), ktoré ju nútia častejšie siahnuť po jedle. V snahe zlepšiť glykemickú kompenzáciu, znížiť inzulínovú rezistenciu a zjednodušiť pacientovi liečbu som sa rozhodla pre deintenzifikáciu liečby s použitím fixnej titrovateľnej kombinácie iGlarLixi v koncentrácii 100 jednotiek/ml + 50 μg/ml injekčný roztok v naplnenom pere.

Ako sa uskutočňovala deintenzifikácia? 

Pre úspech deintenzifikácie pacienta na celkovej dennej dávke inzulínu nad 0,6 IU/kg je nutná úzka spolupráca pacient-lekár, zlepšenie režimových opatrení v zmysle cielenej redukcie telesnej hmotnosti a pravidelný selfmonitoring glykémií (SMG). PAD liečba by mala byť maximálne vyťažená (ak je to možné) inzulínovým senzitizérom (metformínom), prípadne aj iSGLT2 (za splnenia indikačných obmedzení).

IGlarLixi  v koncentrácii 100 jednotiek/ml + 50 μg/ml injekčný roztok v naplnenom pere bol začatý v iniciálnej dávke 20 jednotiek, po 7 dňoch zvýšený na 36 jednotiek,  neskôr na 40 jednotiek už samotnou pacientkou podľa hodnoty rannej glykémie nalačno. Pacientka bola poučená o nutnosti merať si glykémie minimálne 1 x denne, ráno nalačno. IGlarLixi aplikovala 30 – 60 minút pred večerou, ktorá bola najväčším hlavným jedlom dňa. Prandiálny inzulín bol vysadený postupne, každý týždeň o tretinu dávky. Primárnym cieľom deintenzifikácie bolo okrem redukcie HbA_1c zmiernenie prejavov inzulínovej rezistencie. Uskutočnila sa opätovná a dôsledná edukácia o režimových opatreniach a úprave stravy, pacientka bola upozornená na hyperglykémie, ktoré sa mohli vyskytnúť iniciálne pri deintenzifikácii v súvislosti s redukciou inzulínových dávok.

Kontrola po 6 mesiacoch liečby

Pri kontrole po 6 mesiacoch sme uvedenou liečbou IGlarLixi vytitrovanou do maximálnej dávky 40 jednotiek dosiahli výraznú redukciu hladiny HbA_1c (pokles o 1,6 % z 10,1 na 8,5 % DCCT) aj úpravu glykemickej variability. Na toto zlepšenie malo vplyv viacero faktorov, na jednej strane efekt GLP-1RA lixisenatidu, na druhej zníženie inzulínovej rezistencie spojené so znížením celkovej dennej dávky inzulínu  (-45 IU) a telesnej hmotnosti (-8 kg) aj v súvislosti s významným zlepšením diétnych opatrení. Subjektívne došlo k zlepšeniu mobility pacientky, čo zvýšilo motiváciu pokračovať v cielenej redukcii telesnej hmotnosti, ktorá je častou prekážkou v dosahovaní optimálnej glykemickej kompenzácie.

Záver

Simplifikácia inzulínovej liečby viedla k významnému zlepšeniu metabolickej kompenzácie s významným benefitom redukcie telesnej hmotnosti a rizika hypoglykémie, ktoré spôsobilo zníženie celkovej dennej dávky inzulínu pri výraznej inzulínovej rezistencii. Ďalší benefit fixnej kombinácie je v jednoduchosti, v podobe aplikácie inzulínu 1 x denne bez potreby frekventného selfmonitoringu glykémií či dôslednejšieho plánovania stravy a fyzickej aktivity, ako to bolo nutné pri predošlej intenzifikovanej liečbe s použitím bazálneho aj  prandiálneho inzulínu.

Literatúra u autorky

Kazuistika je prípadom z reálnej klinickej praxe. Odpoveď na liečbu sa môže u konkrétneho pacienta odlišovať.

Páčil sa Vám článok?

Stiahnuť článok