Zlepšenie kompenzácie pomocou fixnej kombinácie iGlarLixi u staršej pacientky s nedostatočne kompenzovaným diabetom 2. typu s chronickými komplikáciami
MUDr. Tamara Milly, MBA, MHA
Ambulancia diabetológie, porúch látkovej premeny a výživy Bratislava
Úvod
Fixná kombinácia bazálneho inzulínu glargín a GLP-1 receptorového agonistu (GLP-1 RA) dopĺňa terapeutické modality v liečbe diabetes mellitus 2. typu (DM2T) a umožňuje v rámci modernej liečby využitie výhod oboch zložiek – inzulínového analógu, ktorý pokrýva bazálnu potrebu inzulínu a znižuje predovšetkým hladinu glykémie nalačno a GLP-1 receptorového agonistu (lixisenatidu), ktorý ovplyvňuje sekréciu inzulínu v závislosti od hladiny glykémie, čím koriguje predovšetkým postprandiálnu glykémiu a zasahuje aj do regulácie vylučovania glukagónu. Ako jeden zo zástupcov skupiny GLP-1 RA má aj ďalšie očakávané účinky ako ovplyvnenie vyprázdňovania žalúdka, zníženie chuti do jedla a podobne.
Kľúčové slová: diabetes mellitus 2. typu, chronické komplikácie, perorálne antidiabetiká, bazálny inzulín, fixná kombinácia iGlarLixi
Opis prípadu
84-ročná pacientka bola dispenzarizovaná v špecializovanej ambulancii už od roku 2001 pre DM2T. V tom čase (vo veku 61 rokov) už bola internistom liečená pre artériovú hypertenziu a aj pre dyslipidémiu zmiešaného typu, najskôr fibrátmi a neskôr aj v kombinácii so statínmi. Ide o aktívnu dôchodkyňu s VŠ vzdelaním, bývalú redaktorku regionálneho denníka s viacerými záľubami vrátane turistiky a cestovania. Bola bez pozitívnej rodinnej anamnézy diabetu a podľa BMI sa nachádzala v pásme nadváhy. Do roku 2012 – 2013 bol u nej DM2T (podľa hodnôt glykémií a HbA1c) uspokojivo metabolicky kompenzovaný pri diéte a režimových opatreniach, hmotnosť a BMI mala pacientka dlhodobo v rámci nadváhy, resp. hraničnej obezity, laboratórne obličkové parametre boli takisto v norme.
Zmena zdravotného stavu nastala v októbri 2012, keď bola pacientka hospitalizovaná za účelom cievnej operácie pre diagnostikovanú aneuryzmu arteriae carotidis internae (ACI) l. dx. s následnou reoperáciou. Následne bola v tomto období liečená pre sukcesívnu pľúcnu embolizáciu pri prítomných varixoch a stave po trombóze vén predkolenia vľavo.
Od hospitalizácie koncom roku 2012 pri spomínaných cievnych komplikáciách bola metabolická kompenzácia diabetu napriek režimovým opatreniam opakovane už hraničná až nedostatočná.
Vývoj liečby PAD u pacientky
Od februára 2014 bola iniciovaná liečba metformínom v úvodnej dávke 500 mg 2 x denne. V septembri 2015 došlo pre intoleranciu k zmene štandardného metformínu na metformín s riadeným uvoľňovaním (XR) v dávke 1 000 mg 1 x denne večer. V roku 2018 došlo k navýšeniu dávky metformínu XR na 2 000 mg denne a bol pridaný preparát derivátu sulfonylurey (SU) – gliklazid 60 mg s postupným navýšením na 120 mg za deň. Na prelome roku 2020 a 2021 bol prechodne pridaný do liečby SGLT2 inhibítor dapagliflozín, ktorý zlepšil metabolickú kompenzáciu, ale pacientka ho dlhodobo netolerovala a liečbu bolo nevyhnutné prerušiť a znovu upraviť. Koncom novembra 2021 bol do kombinácie s metformínom a gliklazidom pridaný inhibítor dipeptidylpeptidázy-4 (DPP-4i) sitagliptín 100 mg 1 x denne. Po krátkom prechodnom zlepšení kompenzácie došlo opäť k celkovému zhoršeniu a metabolicky nedostatočnej kompenzácii diabetu so zvýšením hodnôt glykovaného hemoglobínu (HbA1c). Zdravotný stav pacientky sa navyše skomplikoval v roku 2023 diagnostikovaním a chirurgickým riešením karcinómu prsníka vpravo s následnou dlhodobou hormonálnou onkologickou liečbou.
Aké terapeutické možnosti boli následne zvažované?
Vzhľadom na vyčerpané možnosti a aj maximálne dávkovanie perorálnych antidiabetík bola namieste zmena stratégie liečby. Metformín XR pri netolerovaní štandardného metformínu, gliklazid v maximálnom dávkovaní ako zástupca derivátov sulfonylurey (SU) a sitagliptín (DPP-4i) nepriniesli želaný efekt a zlepšenie kompenzácie (pričom SGLT2 inhibítory pacientka po prechodnom nasadení pre uroinfekty/inkontinenciu netolerovala). Bola namieste iniciácia liečby bazálnym inzulínom popri perorálnej antidiabetickej liečbe alebo liečba bazálnym aj prandiálnym inzulínom v intenzifikovanom inzulínovom režime (IIT). Ďalšou zvažovanou možnosťou bola eventualita kombinácie bazálneho inzulínu a GLP-1 RA v týždennom režime alebo vo fixnej kombinácii aplikovanej denne.
Tabuľka číslo 1: Vybrané charakteristiky
Čo priniesla zmena liečby
U sledovanej pacientky s uvádzaným priebehom ochorenia a chronickými komplikáciami – retinopatia (NPDR o. u.), polyneuropatia – diabetická, resp. zmiešanej genézy pri VAS s radikulopatiou, cievne komplikácie – aneuryzma ACI a CHVI s trombózou a tromboembolickou komplikáciou – bola po akútnom zhoršení s hyperglykémiami nad 15 – 18 mmol/l a zvýšení glykovaného hemoglobínu na 8,1 % (DCCT) zmenená liečba z bazálneho inzulínu na fixnú kombináciu iGlarLixi v dávke 18 IU (International Unit) s postupnou titráciou a upravená/znížená maximálna dávka perorálnych antidiabetík. Glykémie aj metabolická kompenzácia sa postupne od novembra 2023 do roku 2026 zlepšili na hodnoty v rozmedzí 5,9 – 6,5 % (DCCT)
Graf číslo 1: Vývoj HbA1c pred a po zmene liečby
Záver
Uvádzaná kazuistika nás i dnes presviedča, že aj u starších a polymorbídnych pacientov s dlhoročným diabetom a s chronickými komplikáciami je stále priestor okrem režimových opatrení na vylepšenie metabolickej kompenzácie a celkovej prognózy pri zásadnej zmene liečby. U spomínanej pacientky pri indikácii a pridaní bazálneho inzulínu ku kombinovanej perorálnej liečbe v priebehu roku 2023 došlo len k miernemu a prechodnému zlepšeniu kompenzácie napriek postupnej titrácii, pričom naďalej pretrvávali hyperglykémie hlavne v priebehu dňa. Z tohto dôvodu bola pacientka nastavená v októbri 2023 na fixnú kombináciu iGlarLixi v úvodnej dávke 18 IU, ktorá zásadne a dlhodobo zlepšila a stabilizovala metabolickú kompenzáciu pacientky. Tento priaznivý stav trvá od roku 2023 do dnešných dní a má potenciál dlhodobejšie ovplyvniť rizikové faktory a eventuálne aj priebeh chronických komplikácií.
Literatúra u autora
Kazuistika je prípadom z reálnej klinickej praxe. Klinický postup ako aj odpoveď na liečbu sa môžu u jednotlivých pacientov líšiť.
