Zlepšenie kompenzácie pacienta s DM 2. typu pridaním bazálneho inzulínu glargín 300 U/ml
MUDr. Zuzana Polcová
Diabetologická ambulancia Žiar nad Hronom
Anamnéza a predstavenie pacienta
V nasledujúcej kazuistike by som rada predstavila 55-ročného pacienta pána Mariána s DM 2. typu, ktorý mu bol diagnostikovaný v roku 2019 vo veku 49 rokov. Pacient má pozitívnu anamnézu DM 2. typu v rodine, je liečený na artériovú hypertenziu, dyslipoproteinémiu, hyperurikémiu. Je aktívny, má rád šport, snaží sa pravidelne hýbať, je nefajčiar, má obezitu 1. stupňa. Mikrovaskulárne komplikácie diabetu zatiaľ nie sú prítomné. Je typom pacienta, u ktorého vidím, že mu na jeho zdraví a výsledkoch záleží, a aj preto pravidelne absolvuje konzultácie s našou výživovou poradkyňou a intermitentne si zakupuje senzor. Pohľad na kontinuálny monitoring glykémií ho motivuje ku zlepšovaniu kompenzácie diabetu.
Prehľad liečby pacienta
Od zistenia diabetu bol pacient liečený režimovými opatreniami, ktoré boli na úvod dostačujúce. Nato prišla pandémia COVID-19 a absencia kontrol, pacient preto v roku 2022 prišiel na kontrolu po približne dvoch rokoch s dekompenzovaným diabetom s prejavmi katabolizmu a HbA1c 12,5 % DCCT. Vyšetrený C-peptid bol zachovaný, protilátková aktivita negatívna. Do liečby bol zaradený metformín v dávke 2 x 1 000 mg a premixovaný inzulín s aplikáciou 2 x denne. Pacient bol reedukovaný a motivovaný na zlepšenie svojej kompenzácie. To sa mu po pol roku aj podarilo poklesom HbA1c na 7,4 % DCCT. Inzulínová liečba bola zmenená na inzulín IdegLira, postupne vytitrovaná na 50 jednotiek, po pol roku HbA1c poklesom na 7,1 % DCCT, avšak pre vtedajšie nesplnenie indikačného obmedzenia (pokles aspoň o 0,5 %) musela byť táto liečba prerušená. Pacientovi bola vrátená pôvodná inzulínová liečba, pri ktorej neudržal zlepšenú kompenzáciu diabetu, poľavil tiež v dodržiavaní režimových a diétnych opatrení, pribral na hmotnosti a HbA1c stúpol na 10,4 % DCCT. Vzhľadom na jeho subjektívne vnímanú výraznú chuť do jedla, ako aj na snahu redukovať hmotnosť bol do liečby zaradený semaglutid, ktorý bol vytitrovaný na dávku 1,0 mg 1 x týždenne. HbA1c poklesol na 8,6 % DCCT, avšak pretrvávali hyperglykémie nalačno nad 10 mmol/l aj boj pacienta s dodržiavaním životosprávy.
Aké máme ďalšie možnosti liečby?
Keďže u pacienta dominovali predovšetkým hyperglykémie nalačno, ako možnosť liečby sa javilo pridanie bazálneho inzulínu ku PAD a GLP-1 RA. Aby sme dosiahli účinnú inzulínovú liečbu bez zvyšovania BMI, pacient bol poučený o efektívnej titrácii dávky aj o opakovanom zlepšení režimových opatrení. Bol mu navrhnutý aj CGM monitoring. Po súhlase pacienta mu bol v marci 2024 do kombinácie k metformínu a GLP-1RA semaglutidu nasadený bazálny inzulínový analóg Gla-300 v počiatočnej dávke 10 jednotiek (IU – International Unit). V porovnaní s inzulínom NPH má bazálny inzulínový analóg Gla-300 výhody ako väčšiu reprodukovateľnosť účinku, menšie riziko hypoglykémií, ako aj menší prírastok na hmotnosti.
Dohoda o titrácii dávky znela: každé tri dni zvyšovať dávku o dve jednotky do dosiahnutia cieľovej lačnej glykémie 5 – 7 mmol/l. Pacient takto postupne vytitroval dávku na 40 IU, čo predstavovalo (0,4 IU/kg). Hypoglykémie sa nevyskytli.
Po šiestich mesiacoch liečby sme na kontrole zaznamenali pokles HbA1c DCCT z 8,6 % na 6,5 % (-2,1 %), pokles venóznej glykémie nalačno z 9,8 na 6,3 mmol/l (-3,5 mmol/l), ako aj subjektívne vnímanie zlepšenej výkonnosti. Pacient redukoval telesnú hmotnosť o 3 kg, čo je pravdepodobne podiel efektu GLP-1 RA, správne vytitrovanej dávky bazálneho inzulínu bez prítomných hypoglykémií, ako aj vlastná snaha pacienta, ktorý svoje jedálne lístky pravidelne konzultuje s výživovou poradkyňou.
Obrázok 1: Štatistika CGM u pacienta po zaradení liečby bazálnym inzulínom glargín 300 U/ml.
Ušiť liečbu pacientovi na mieru
U môjho pacienta s neuspokojivo kompenzovaným DM2T bolo iniciovaných viacero liečebných modalít. Napokon na liečbe metformín, GLP-1RA viedlo pridanie bazálneho inzulínového analógu glargín 300 U/ml k zlepšeniu glykemickej kompenzácie a oddialilo vznik chronických mikrovaskulárnych komplikácií bez závažných hypoglykémií. S takto nastavenou liečbou je pacient momentálne spokojný a výborná kompenzácia pretrváva. Pacient pokračuje v zlepšovaní športových výkonov a v apríli 2025 ho počas športového podujatia v Bratislave čaká beh na 10 km.
Obrázok 2: Ambulantný glukózový profil pacienta
Záver
Inzulín glargín 300 U/ml je efektívnym bazálnym analógom s predĺženým účinkom a s nízkou variabilitou glykémií. Je vhodnou terapeutickou alternatívou aj u pacientov, u ktorých liečba PAD vrátane GLP-1RA nie je dostačujúca. U môjho pacienta predstavuje spoľahlivú liečbu, ktorá vedie k jeho spokojnosti.
Literatúra u autora
Kazuistika je prípadom z reálnej klinickej praxe. Odpoveď na liečbu sa môže u konkrétneho pacienta odlišovať.
