Úspešnosť dlhodobej kompenzácie diabetu pri liečbe fixnou kombináciou iGlarLixi

MUDr. Mária Marczinková
Ambulancia diabetológie a porúch látkovej premeny a výživy Ilava

Abstrakt

Vo svojej kazuistike referujem o pomerne mladej pacientke s detskou mozgovou obrnou (DMO), u ktorej sme deintenzifikáciou inzulínovej liečby s prechodom na fixnú kombináciu iGlarLixi dosiahli významné zlepšenie metabolickej kompenzácie diabetu a zároveň zlepšili kvalitu jej života.

Úvod

Diabetes mellitus 2. typu (DM2T) je chronické progredujúce ochorenie s vysokým rizikom výskytu mikrovaskulárnych a makrovaskulárnych komplikácií. V priebehu posledných rokov boli vyvinuté nové možnosti liečby a prevencie DM2T, napriek tomu individuálne a celospoločenské riziko DM2T zostáva vysoké. K súčasným terapeutickým trendom patrí aj kombinácia bazálneho inzulínu a agonistu GLP-1 receptorov (GLP-1 RA). Pri podávaní bazálneho inzulínu je určité riziko vyvolania hypoglykémie alebo prírastku na hmotnosti, zatiaľ čo liečba GLP-1 RA vedie k úbytku hmotnosti, pričom je nízke riziko hypoglykémie a jeho aplikácia nevyžaduje časté monitorovanie glykémie.¹ Liečba pacientov fixnou kombináciou bazálneho inzulínu glargín a GLP-1 RA lixisenatidu (iGlarLixi) predstavuje moderný terapeutický prístup, ktorý spája výhody obidvoch zložiek v jednom lieku.²

Osobná a rodinná anamnéza

Ide o 46-ročnú pacientku s detskou mozgovou obrnou (DMO) a psychomotorickou retardáciou. Pacientka je slobodná, nefajčiarka, poberá invalidný dôchodok a po úmrtí matky žije v starostlivosti svojej sestry. Z hľadiska rodinnej anamnézy je prítomná silná genetická záťaž – jej matka aj sestra sa liečili, respektíve liečia na DM2T s obezitou (sestra je aktuálne na intenzifikovanej inzulínovej terapii).

Pacientka sa na DM2T s obezitou lieči od roku 2009 (aktuálne ide o 17-ročné trvanie ochorenia).

Medzi jej ďalšie komorbidity patrí dyslipidémia a hyperurikemický syndróm (od roku 2008), ako aj esenciálna artériová hypertenzia I. stupňa (od roku 2013). Z komplikácií diabetu je prítomná diabetická polyneuropatia dolných končatín a kombinovaná nefropatia (diabetická a chronická pyelonefritída).

V roku 2023 prekonala hysterektómiu a bilaterálnu adnexektómiu pre adenokarcinóm ovária, pričom ďalšia onkologická liečba nebola nutná.

Klinický obraz pred zmenou liečby

Pri vstupnom vyšetrení mala pacientka hmotnosť 110 kg pri výške 163 cm, čo zodpovedá morbídnej obezite s BMI 41,4 kg/m². Objektívne bolo prítomné znížené psychomotorické tempo. Kardiopulmonálne bola kompenzovaná, bez hepatosplenomegálie. Na dolných končatinách bolo prítomné obojstranné presiaknutie predkolení, avšak pulzácie na periférnych artériách dolných končatín boli hmatné.

Subjektívne sa sťažovala na parestézie a pálenie plosiek dolných končatín. Často pociťovala smäd, avšak dysurické ťažkosti negovala. Pre zníženú mobilitu sa odmietala viac hýbať a podľa informácií od sestry sa v jej životospráve často vyskytovali diétne chyby.

Kazuistika

V júli 2009 bol pacientke novodiagnostikovaný DM2T s obezitou. Boli začaté diétno-režimové opatrenia a do liečby bol nasadený metformín v dávke 1 g/deň spolu s glibenklamidom v dávke 5 mg/deň.

V novembri 2012 došlo k dekompenzácii ochorenia, čo si vyžiadalo zmenu perorálnych antidiabetík (PAD). Dávka metformínu bola navýšená na 2 g/deň, glimepirid bol titrovaný na 6 mg/deň a do liečby bol pridaný inhibítor DPP-4 (sitagliptín v dávke 100 mg/deň).

Pre opätovnú dekompenzáciu DM2T v júli 2013 bol k liečbe PAD pridaný bazálny inzulín glargín 100 podávaný jedenkrát denne pred spaním, s postupnou titráciou dávky podľa ranných glykémií nalačno.

V apríli 2023 bola pacientka opäť dekompenzovaná na kombinovanej liečbe PAD a bazálnom inzulíne glargín 300. Keďže ju čakal operačný zákrok (v pláne bola hysterektómia a bilaterálna adnexektómia), bola v rámci predoperačnej prípravy prestavená na intenzifikovaný inzulínový režim (IIT).

V pooperačnom období pokračovala v liečbe DM2T inzulínom glargín 300 (40 j. s. c. pred spaním), inzulínom lispro trikrát denne (12 – 8 – 6 j. s. c.), metformínom (3 x 850 mg), fenofibrátom (200 mg denne) a gliklazidom (60 mg denne). Inzulín jej aplikovala sestra. Pacientka však často odmietala aplikáciu inzulínu, mala dietetické výkyvy a s tým spojené výrazné kolísanie glykémií, ktoré zahŕňalo hyperglykémie aj občasné hypoglykemické stavy.

Z tohto dôvodu sme v novembri 2023 pristúpili k zmene terapie a začali sme liečbu fixnou kombináciou iGlarLixi (100 jednotiek + 50 ug/ml) v iniciálnej dávke 20 j. s. c. aplikovanej ráno, hodinu pred raňajkami.

Od apríla 2024 až do júna 2026 pacientka stabilne pokračuje v liečbe: iGlarLixi 22 j. s. c. ráno pred raňajkami, metformín 3 x 850 mg po jedle, gliklazid 60 mg ráno pred jedlom a fenofibrát 200 mg denne po jedle. Hmotnosť pacientke klesla na 95 kg a hodnota BMI sa znížila na 35,7 kg/m².

Graf 1: Vývoj HbA1c v priebehu liečby

Graf 2: Vývoj hmotnosti počas liečby (kg)

Záver

Zmena intenzifikovanej inzulínovej liečby na podanie injekcie 1x denne bola úľavou nielen pre pacientku, ale aj pre jej sestru. Výhodou fixnej kombinácie inzulínu a GLP-1 RA je aj jednoduchší spôsob titrácie dávky, zníženie hodnôt HbA1c, priaznivý účinok na telesnú hmotnosť a minimalizované riziko výskytu hypoglykémie.³ Pacientka aj jej opatrovateľka (sestra) oceňujú dobrú znášanlivosť, bezpečnosť aj zlepšenie kvality života.

Literatúra

1. Davies MJ, Aroda VR, Collins BS, et al. Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2022. A Consensus Report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetologia. 2022;65(12):1925-1966.
2. Rosenstock J, Aronson R, Grunberger G, et al. Benefits of LixiLan, a Titratable Fixed-Ratio Combination of Insulin Glargine Plus Lixisenatide, Versus Insulin Glargine and Lixisenatide Monotherapy in Type 2 Diabetes Inadequately Controlled on Oral Agents: The LixiLan-O Randomized Trial. Diabetes Care. 2016;39(11):2026-2035.
3. Aroda VR, Rosenstock J, Wysham C, et al. Efficacy and Safety of LixiLan, a Titratable Fixed-Ratio Combination of Insulin Glargine Plus Lixisenatide, Versus Insulin Glargine in Type 2 Diabetes Inadequately Controlled on Basal Insulin and Oral Agents: The LixiLan-L Randomized Trial. Diabetes Care. 2016;39(11):1972-1980.

Táto nezávislá kazuistika slúži výlučne na odbornú výmenu informácií a opisuje prísne individualizovaný postup, ktorý môže presahovať bežné terapeutické štandardy. Kazuistika je prípadom z reálnej klinickej praxe, pričom klinický postup, ako aj odpoveď na liečbu sa môže u jednotlivých pacientov odlišovať.