Úspešná liečba hypercholesterolémie u pacienta
s familiárnou hypercholesterolémiou, diabetom 2. typu, hypertenziou 3. stupňa a výrazným aterosklerotickým kardiovaskulárnym ochorením
MUDr. Lucia Kizeková, MHA, MPH
Diabetologická ambulancia, IV. Interná klinika Košice
Úvod
Familiárna hypercholesterolémia (FH) je závažná genetická porucha lipidového metabolizmu, ktorá sa vyznačuje výrazne zvýšenými hladinami LDL-cholesterolu. Tento stav je výsledkom mutácií v génoch zodpovedných za funkciu LDL-receptorov, apolipoproteínu B alebo PCSK9, čo vedie k zníženému odstráneniu LDL-častíc z cirkulácie. Bez adekvátneho manažmentu vedie FH k predčasnému rozvoju aterosklerotických vaskulárnych ochorení, medzi ktoré patrí infarkt myokardu, ischemická cievna mozgová príhoda (CMP) a periférne vaskulárne ochorenia. U pacientov s FH je riziko ASCVD v porovnaní s bežnou populáciou niekoľkonásobne vyššie.
Zhoršenie prognózy nastáva najmä u pacientov s FH, ktorí zároveň trpia ďalšími komorbiditami, ako je diabetes mellitus 2. typu a hypertenzia. Pri diabete je prítomná endotelová dysfunkcia, oxidačný stres a zápalové procesy, zatiaľ čo hypertenzia zvyšuje hemodynamické zaťaženie ciev a urýchľuje progresiu aterosklerózy. Títo pacienti preto tvoria podskupinu s extrémne vysokým kardiovaskulárnym rizikom, ktorá vyžaduje intenzívny multidisciplinárny prístup k liečbe.
Táto kazuistika dokumentuje prípad 52-ročného pacienta s geneticky podmienenou FH, diabetom 2. typu a artériovou hypertenziou 3. stupňa. Pacient bol úspešne liečený inhibítorom PCSK9 alirokumabom, čím sa podarilo dosiahnuť cieľové hodnoty lipidového profilu. Tento prípad zdôrazňuje kľúčovú úlohu včasnej identifikácie FH, personalizovaného manažmentu využitia moderných terapeutických možností v starostlivosti o pacientov s vysokým ASCVD rizikom.
Anamnéza
52-ročný muž s anamnézou diabetu 2. typu, artériovej hypertenzie 3. stupňa a hypercholesterolémie bol liečený perorálnymi antidiabetikami (OAD), antihypertenzívami a atorvastatínom v dávke 40 mg denne. V rodinnej anamnéze bola u otca prítomná hypercholesterolémia s predčasnými kardiovaskulárnymi príhodami vrátane infarktu myokardu pred 55. rokom života. Pacient prekonal ischemickú cievnu mozgovú príhodu, ktorá bola v úvode manifestovaná poruchou vedomia až typu kómy v časovom okne na reperfúznu liečbu intravenóznou trombolýzou. Následne realizovaná DSA bez závažných uzáverov. Na MR mozgu potvrdený nález čerstvých ischemických zmien vľavo F-P paraventrikulárne a v oblasti rozhrania pravého thalamu a mezencefala. Dopplerovo ultrasonografické vyšetrenie karotíd odhalilo makroangiopatiu s aterosklerotickými plátmi bilaterálne v karotických bulboch, čo potvrdilo pokročilú formu aterosklerózy. Po liečbe a rehabilitácii je pacient plne mobilný, schopný pracovného procesu.
Laboratórne výsledky
Pri vstupnom vyšetrení bol napriek liečbe statínom celkový cholesterol 7,33 mmol/l a LDL-cholesterol 5,03 mmol/l. Pacientovi bola upravená dávka atorvastatínu na 80 mg denne, čo predstavuje maximálnu intenzitu statínovej liečby odporúčanú v medzinárodných terapeutických smerniciach pre pacientov s veľmi vysokým kardiovaskulárnym rizikom. Táto stratégia má za cieľ výrazné zníženie hladín LDL-cholesterolu a prevenciu aterosklerotických kardiovaskulárnych príhod. Napriek intenzívnej terapii statínom však u pacienta nebolo možné dosiahnuť cieľové hodnoty LDL-cholesterolu < 1,4 mmol/l, ktoré sú určené pre osoby s extrémne vysokým rizikom ASCVD.
Na zlepšenie lipidového profilu bol do liečby pridaný ezetimib, perorálny liek, ktorý inhibuje absorpciu cholesterolu v tenkom čreve. Tento krok je bežnou súčasťou eskalačnej stratégie pri liečbe hypercholesterolémie, najmä u pacientov s nedostatočnou odpoveďou na monoterapiu statínmi. Liečba ezetimibom však bola krátko po začatí prerušená pre nežiaduce účinky. S prihliadnutím na pretrvávajúcu závažnú hypercholesterolémiu, nemožnosť pokračovať v štandardnej kombinovanej liečbe a extrémne vysoké kardiovaskulárne riziko bola začatá liečba inhibítorom PCSK9 alirokumabom, ktorý bol pridaný k maximálnej dávke atorvastatínu. Tento biologický liek bol zvolený ako terapia druhej línie v súlade s aktuálnymi odporúčaniami pre pacientov s familiárnou hypercholesterolémiou, ktorí nedosiahnu cieľové hodnoty LDL-cholesterolu na maximálne tolerovanej dávke statínov. Úvodná dávka bola 150 mg alirokumabu subkutánne každých 14 dní. Výsledky po troch mesiacoch liečby boli významne zlepšené, celkový cholesterol bol 2,41 mmol/l a LDL-cholesterol 1,23 mmol/l. Významný efekt pretrvával aj po 13 mesiacoch liečby – celkový cholesterol: 2,92 mmol/l, LDL-cholesterol: 1,47 mmol/l.
Šlo o výrazné zlepšenie lipidového profilu, pretože LDL-cholesterol bol znížený o viac ako 70 %, čo sa blížilo k cieľovým hodnotám. Okrem efektivity bola terapia alirokumabom dobre tolerovaná bez výskytu nežiaducich účinkov.
Na zvýšenie komfortu pacienta a podporu dlhodobej adherencie k liečbe bola dávkovacia schéma upravená na 300 mg každých 28 dní. Táto zmena poskytla pacientovi väčšiu flexibilitu a pohodlie, čo je dôležité najmä pri chronických ochoreniach vyžadujúcich celoživotnú liečbu. Navyše predĺžený dávkovací interval zabezpečil stabilné udržiavanie cieľových hodnôt lipidového profilu bez akýchkoľvek prejavov intolerancie.
Táto terapeutická úprava demonštruje význam personalizovaného prístupu v liečbe pacientov s FH a extrémne vysokým ASCVD rizikom, pričom zdôrazňuje efektivitu a bezpečnosť moderných biologických liečív, ako je alirokumab.
Graf 1.: Prehľad laboratórnych výsledkov LDL-cholesterolu u pacienta (údaje uvedené v mmol/l)
Diskusia
Familiárna hypercholesterolémia (FH) komplikovaná diabetom 2. typu a artériovou hypertenziou predstavuje výnimočnú terapeutickú výzvu v klinickej praxi. Títo pacienti sú vystavení výrazne vyššiemu kardiovaskulárnemu riziku, ktoré sa kombinuje s geneticky podmieneným zvýšením hladín LDL-cholesterolu, inzulínovou rezistenciou a chronickým zvýšením krvného tlaku. Takáto kombinácia faktorov podstatne zvyšuje pravdepodobnosť rozvoja aterosklerózy aj aterosklerotických kardiovaskulárnych ochorení (ASCVD), ako je infarkt myokardu, ischemická cievna mozgová príhoda (CMP) a periférne vaskulárne ochorenia. Preto je u týchto pacientov potrebný komplexný a viacstupňový prístup, ktorý zahŕňa nielen výrazné zníženie hladín LDL-cholesterolu, ale aj stabilizáciu aterosklerotických plátov a prevenciu ďalších ischemických príhod.
Kľúčovým cieľom liečby je dosiahnuť čo najnižšie hladiny LDL-cholesterolu, keďže tento parameter priamo súvisí s progresiou aterosklerózy. U pacientov s FH sa zistilo, že pri dosahovaní cieľových hodnôt LDL (< 1,4 mmol/l) dochádza k signifikantnému zníženiu výskytu kardiovaskulárnych príhod, čo má v konečnom dôsledku zásadný vplyv na zlepšenie ich prognózy a predĺženie života. Avšak v prípade pacientov, ktorí majú súčasne diabetes 2. typu a hypertenziu, je dôležité okrem zníženia hladiny LDL-cholesterolu aj efektívne kontrolovať hladiny glukózy v krvi a krvný tlak, ktoré predstavujú ďalšie rizikové faktory pre rozvoj kardiovaskulárnych ochorení.
Stabilizácia aterosklerotických plátov je ďalším dôležitým cieľom terapie, pretože v prípade nestabilného plátu môže dôjsť k jeho ruptúre, čo vedie k vzniku trombu a následnému ischemickému poškodeniu. Statíny a novšie lieky, ako inhibítory PCSK9 sú schopné nielen znížiť hladiny LD-cholesterolu, ale aj prispieť k stabilizácii aterosklerotických plátov, čím sa znižuje riziko akútnych kardiovaskulárnych príhod. Významné zníženie LDL-cholesterolu sa preto považuje za kľúčové pre minimalizáciu výskytu závažných ischemických príhod.
Okrem toho je nevyhnutné, aby terapia bola prispôsobená individuálnym potrebám pacienta. Personalizovaný prístup k liečbe je obzvlášť dôležitý u pacientov s FH a komorbiditami, ako je diabetes a hypertenzia. V prípade, že štandardná liečba s použitím statínov a ezetimibu nedosahuje požadované výsledky, je potrebné zvážiť nasadenie alternatívnych liekov, ako sú inhibítory PCSK9, ktoré ponúkajú ďalšie možnosti pre zlepšenie lipidového profilu a zníženie kardiovaskulárneho rizika.
Prevencia ďalších ischemických príhod by mala byť kľúčovým cieľom liečby, pretože pacienti s FH a komorbiditami sú vystavení veľmi vysokému riziku vzniku infarktu myokardu, CMP a iných závažných kardiovaskulárnych udalostí. Včasné začatie agresívnej terapie, ktorá nielen znižuje hladiny LDL-cholesterolu, ale aj zlepšuje celkovú kontrolu kardiovaskulárnych rizík (ako je hypertenzia a diabetes), môže významne zlepšiť prognózu pacientov a znížiť morbiditu a mortalitu spojenú s ASCVD.
Tento komplexný prístup k manažmentu pacientov s FH, diabetom 2. typu a hypertenziou vrátane včasného nasadenia moderných farmakoterapií, ako sú statíny a inhibítory PCSK9, je zásadný pre dosiahnutie optimálnych výsledkov v liečbe a prevencii kardiovaskulárnych ochorení.
Mechanizmus účinku alirokumabu
Alirokumab inhibuje proproteín konvertázu subtilizín/kexín typu 9 (PCSK9), ktorá sa podieľa na degradácii LDL-receptorov v pečeni. Zvýšený počet LDL-receptorov vedie k zvýšenej eliminácii LDL-častíc z krvi, čo zabezpečuje významný pokles LDL-cholesterolu, často o 50 – 70 %.
Význam alirokumabu v tomto prípade:
Redukcia LDL-cholesterolu: Hodnoty LDL dosiahli cieľovú úroveň pre pacientov s veľmi vysokým rizikom (< 1,4 mmol/l).
Stabilizácia aterosklerotických plátov: Zlepšenie lipidového profilu pravdepodobne prispelo k stabilizácii aterosklerotických plátov, čím sa znížilo riziko ďalších ischemických príhod.
Tolerancia liečby: Napriek hepatálnym nežiaducim účinkom pri ezetimibe bola terapia alirokumabom pacientom dobre znášaná.
Záver
Tento prípad podčiarkuje význam včasnej diagnostiky FH, agresívneho manažmentu lipidového profilu a využitia inhibítorov PCSK9 u pacientov s extrémne vysokým ASCVD rizikom. Komplexný prístup k manažmentu zahŕňajúci kontrolu hypertenzie, diabetu a lipidov je nevyhnutný na zlepšenie prognózy týchto pacientov. Táto kazuistika ukazuje, že moderná farmakoterapia, ako je alirokumab, môže výrazne znížiť kardiovaskulárnu morbiditu a mortalitu.
Tento prípad zdôrazňuje kľúčovú úlohu včasnej diagnostiky familiárnej hypercholesterolémie (FH), ktorá je často podceňovaná, ale predstavuje významný rizikový faktor pre vznik aterosklerotických kardiovaskulárnych ochorení (ASCVD). Včasná identifikácia pacientov s FH umožňuje zavedenie cielených terapeutických stratégií, ktoré môžu zabrániť predčasným komplikáciám, ako je infarkt myokardu alebo ischemická cievna mozgová príhoda.
Efektívny manažment lipidového profilu je nevyhnutný u pacientov s extrémne vysokým ASCVD rizikom, najmä ak sú prítomné komorbidity ako diabetes mellitus 2. typu a hypertenzia. Tieto ochorenia spoločne urýchľujú progresiu aterosklerózy a významne zvyšujú riziko závažných kardiovaskulárnych príhod. Agresívna kontrola hladín LDL-cholesterolu je preto základom terapeutického prístupu.
Inhibítory PCSK9, ako je alirokumab, predstavujú prelomovú možnosť v liečbe pacientov, u ktorých konvenčná terapia ako statíny a ezetimib nie je dostatočne účinná alebo je obmedzená vedľajšími účinkami. Tieto biologické lieky výrazne znižujú hladiny LDL-cholesterolu a prispievajú k stabilizácii aterosklerotických plátov, čo znižuje riziko ďalších ischemických príhod.
Komplexný prístup k manažmentu pacientov s FH zahŕňa nielen farmakologickú liečbu, ale aj intenzívne ovplyvňovanie rizikových faktorov, ako je kontrola krvného tlaku, zlepšenie glykemickej kontroly a podpora zdravého životného štýlu. Multidisciplinárny prístup, ktorý zahŕňa spoluprácu medzi kardiológmi, endokrinológmi a odborníkmi na výživu, je nevyhnutný na optimalizáciu liečby a zlepšenie prognózy.
Táto kazuistika dokazuje, že moderná farmakoterapia, ako je alirokumab, môže nielen znížiť hladiny LDL-cholesterolu, ale aj významne prispieť k redukcii kardiovaskulárnej morbidity a mortality. Súčasne podčiarkuje potrebu personalizovaného prístupu, ktorý zohľadňuje individuálne rizikové faktory a komorbidity pacienta. Kombinácia najmodernejších terapeutických možností a dôsledného manažmentu ďalších rizikových faktorov predstavuje cestu k zlepšeniu kvality života a dlhodobej prognózy pacientov s familiárnou hypercholesterolémiou.
Literatúra
- McGarry, JD. Dysregulation of fatty acid metabolism in the etiology of type 2 diabetes, Diabetes 2002; 51: 10–20.
- Bělohlávek, J. a Aschermann, M. Doporučený postup pro diagnostiku a léčbu akutních koronárních syndromù bez elevací ST úseků na EKG. Cor et Vasa [online]. 2008, roč. 50, vol. Suppl, ISSN 1803-7712. http://www.kardiocz.cz/resources/upload/data/141_aschermann_supl.pdf/
- Zanchin, C a kol. Effects of the PCSK9 antibody alirocumab on coronary atherosclerosis in patients with acute myocardial infarction: a serial, multivessel, intravascular ultrasound, near-infrared spectroscopy and optical coherence tomography imaging study-Rationale and design of the PACMAN-AMI trial Am Heart J 2021 Aug;238:33-44. doi: 10.1016/ j.ahj.2021.04.006. Epub 2021 May 2. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33951415/
- Tomašovič, B., Kozlovský, M. Sekundárna prevencia u pacientov po infarkte myokardu Via pract ., 2006, roč . 3 (1): 10 – 25 https://www.solen.sk/casopisy/via-practica/sekundarna-prevencia-u-pacientov-po-infarkte-myokardu
Kazuistika je prípadom z reálnej klinickej praxe. Odpoveď na liečbu sa môže u konkrétneho pacienta odlišovať.
