Skúsenosti s fixnou kombináciou
inzulín glargín + lixisenatid u pacienta s dlhoročným diabetom 2. typu
v štádiu orgánových komplikácií diabetu
MUDr. Ján Čulák
Diabetologická ambulancia Prievidza
Abstrakt
Kazuistika popisuje pacienta s diabetom 2. typu, u ktorého sme v dôsledku progresie ochorenia a orgánových komplikácií diabetu menili liečbu a zvolili terapiu fixnou kombináciou inzulín glargín/lixisenatid, ktorá nielenže priniesla lepšiu kompenzáciu diabetu, ale viedla aj k vysadeniu niektorých perorálnych antidiabetík a k zjednodušeniu terapeutického režimu a v neposlednom rade k spokojnosti pacienta aj ošetrujúceho lekára.
Osobná anamnéza
Pacient je muž narodený v roku 1947, ide o nefajčiara s množstvom pridružených komorbidít:
- Diabetes mellitus 2. typu (DM2T)
- Ischemická choroba srdca (ICHS) chronická forma
- Chronické srdcové zlyhávanie (CHSZ) s redukovanou systolickou funkciou
- Periférne artériové ochorenie dolných končatín (PAOO DK)
- Diabetická noha, nekróza IV. prsta PDK, stav po perkutánnej vaskulárnej intervencii na tepnách predkolenia vpravo (02/2020)
- Stav po náhlej cievnej mozgovej príhode (NCMP) s expresívnou fatickou poruchou (12/2019)
- Arteriálna hypertenzia III WHO
Rodinná anamnéza
Sestra pacienta má diabetes mellitus 2. typu, ďalšiu pozitívnu anamnézu v rodine pacient neuviedol.
Popis kazuistiky
Pacientovi bol zistený diabetes mellitus 2. typu vo februári 2002, a to počas hospitalizácie pre renálnu koliku. V tom čase boli pacientove glykémie nalačno 8,6 – 9,4 mmol/l vo venóznej krvi. Začatá liečba metformínom v dávke 2 x denne 500 mg.
Kontrolné vyšetrenia 2002 – 2005
Pre neuspokojivé výsledky bol v decembri 2002 metformín zvýšený na 2 x 850 mg a od 12/2005 na 3 x 850 mg.
Kontrolné vyšetrenie 02/2007
Diagnostikovaná neurologickým vyšetrením a EMG. Diabetická polyneuropatia dolných končatín. Do liečby nasadená kyselina tioktová+naftidrofuryl.
Kontrolné vyšetrenie 11/2007
Do liečby pridaný gliklazid v dávke 30 mg 1 x denne.
Kontrolné vyšetrenie 11/2009
Vzhľadom na neuspokojivé hodnoty HbA1c na úrovni 9,4 % DCCT bol gliklazid zvýšený na 90 mg denne.
Kontrolné vyšetrenia 03/2010 – 10/2010
Hodnota HbA1c v rozmedzí 7,2 – 7,5 %. Liečba ponechaná bezo zmien.
Kontrolné vyšetrenia 11/2012 – 03/2015
U pacienta boli hodnoty HbA1c na úrovni 6,4 – 7,3 %. Liečba ponechaná bez korekcie a zmien.
Graf 1: Vývoj HbA1c v čase od 11/2012 – 3/2015
Kontrolné vyšetrenie 12/2015
Diagnostikovaná diabetická nefropatia +nefroskleróza, cysty obličiek, proteinúria G3bA3 – dispenzarizovaný nefrológom.
Kontrolné vyšetrenie 05/2016
Pre neuspokojivé výsledky glykozylovaného hemoglobínu na úrovni 8,90 % bol v máji 2016 do liečby pridaný linagliptín v dávke 5 mg denne, ponechaná dávka gliklazidu 90 mg/deň a metformínu v dávke 2000 mg/deň.
Kontrolné vyšetrenie 01/2017
Počas kontroly bola pri hodnote HbA1c:7,7 % zvýšená dávka gliklazidu na 120 mg denne.
Kontrolné vyšetrenie 06/2017
Hodnota HbA1c : 7,5 %. Bez zmeny liečby.
Kontrolné vyšetrenie 11/2017
Zistená neproliferatívna diabetická retinopatia bez makulárneho edému, bez laserovej liečby, vzostup proteinúrie a pokles glomerulárnej filtrácie.
Kontrolné vyšetrenie 05/2018
Progresia orgánových komplikácií. HbA1c na úrovni 8,3 %. Do liečby pridaný bazálny inzulín glargín 300 U/ml postupne titrovaný do 30 jednotiek, ponechaný gliklazid 120 mg/deň, metformín 1700 mg/deň a vysadený linagliptín, inzulín.
Kontrolné vyšetrenie 11/2018
Hodnota HbA1c: 7,5 %. Liečba ponechaná bez zmeny.
Kontrolné vyšetrenie 02/2020
TK: 187/78 mmHg, pulz 73/min., hmotnosť: 92 kg, výška 179 cm, BMI 28,71 m2
Laboratórne výsledky: HbA1c: 8,8 % glykémia nalačno: 8,4 mmol/l, postprandiálna glykémia: 13,8 mmol/l, laboratórne parametre v sére: kreatinín 118,0 μmol/l, eGF podľa CKD Epi: 0,89 ml/s, hepatálne testy v norme, celkový cholesterol: 3,30 mmol/l, Triglyceridy 2,28 mmol/l, HDL 0,91 mmol/l, LDL-C 1,74 mmol/l, albumín v moči: 1100 mg/l.
PAOO DK, stav po PVI AFi l. dx. stav po nekróze IV. prsta pravej dolnej končatiny
Vzhľadom na neuspokojivú metabolickú kompenzáciu, orgánové komplikácie diabetu zmena liečby, namiesto inzulínu glargín 300 U/ml zmena na fixnú kombináciu inzulín glargín + lixisenatid, úvodná dávka 20 jednotiek ráno pred jedlom, titrovaná na dávku 24 jednotiek.
V liečbe ponechaný gliklazid 120 mg/deň, metformín 850 mg/deň.
Sprievodná liečba: Kyselina tioktová, naftidrofuryl, amlodipin, perindopril, bisoprolol, moxonidin, furosemid, vinpocetin, clopidogrel.
Kontrolné vyšetrenie 6/2020
Subjektívne sa pacient sa cíti dobre, po zmene liečby sú výrazne zlepšené glykémie, iba ojedinele boli glykémie nad 10 mmol/l. Nemal hypoglykémie. Liečbu toleruje dobre, nevyskytli sa žiadne nežiaduce účinky, ani gastrointestinálne.
Glykémia nalačno 4,0 mmol/l
Glykémia po jedle 6,5 mmol/l
HbA1c: 7,90 %
TK: 176/97 mmHg, pulz 75/min., hmotnosť: 95 kg, BMI 29,65 m2
Zhodnotenie po 4 mesiacoch liečby: zlepšenie metabolickej kompenzácie, pokles HbA1c o 0,9 %, hodnota neupravená do cieľového rozmedzia. Pacient pribral 3 kg.
Subjektívne bezproblémová tolerancia liečby
Dávka fixnej kombinácie inzulín glargín/lixisenatid upravená na 28 jednotiek s. c. ráno pred jedlom, k vyššej dávke sme nepristúpili, pacient mal obavy z titrácie, pretože pri selfmonitoringu mal glykémie blízke norme.
Kontrolné vyšetrenie 01/2021
Hodnota HbA1c: 7,01 % glykémia nalačno: 6,1 mmol/l, postprandiálna glykémia: 8,2 mmol/l, hmotnosť: 93 kg. Znížená dávka gliklazidu na 60 mg/deň, metformín ponechaný 850 mg/deň, fixná kombinácia inzulín glargín/lixisenatid bez zmeny 28 jednotiek.
Kontrolné vyšetrenie 09/2021
Hodnota HbA1c: 7,02 %, glykémia nalačno: 7,6 mmol/l, kreatinín 175,0 μmol/l, eGF podľa CKD EPI 0,55 ml/s, celkový cholesterol: 3,29 mmol/l, LDL-C 1,87 mmol/l, HDL 1,07 mmol/l, triglyceridy 1,21 mmol/l, hmotnosť: 94 kg.
Vzhľadom na pokles glomerulárnej filtrácie vysadený metformín, fixná kombinácia inzulín glargín/lixisenatid bez zmeny 28 jednotiek, gliklazid 60 mg/deň.
Kontrolné vyšetrenie 03/2022
Hodnota HbA1c 6,71 %, glykémia nalačno: 5,12 mmol/l, kreatinín 180,0 μmol/l, urea 10,70 mmol/l, eGF podľa CKD EPI: 0,49 ml/s, hepatálne testy v norme, lipidy bez signifikantnej zmeny, hmotnosť: 95 kg, liečba nezmenená.
Kontrolné vyšetrenie 10/2022
Hodnota HbA1c: 7,70 %, subjektívne sa cíti dobre, glykémie mierne zhoršené vplyvom diétnych chýb, liečba nezmenená.
Kontrolné vyšetrenie 05/2023
Hodnota HbA1c: 6,90 %, glykémia nalačno: 4,0 mmol/l, kreatinín v sére 207,0 μmol/l, urea 12,70 mmol/l, eGF podľa CKD-Epi 0,44 ml/s, hepatálne testy v norme, lipidy v cieľovom rozmedzí, celkové bielkoviny v moči: 3,70 g/l, hmotnosť: 97 kg.
V terapii znížený gliklazid na 30 mg/deň, fixná kombinácia inzulín glargín/lixisenatid bez zmeny 28 jednotiek.
Graf 2: Vývoj HbA1c v priebehu rokov 2012 – 2023
Kontrolné vyšetrenie 10/2023
Hodnota HbA1c: 7,30 %, glykémia nalačno: 4,70 mmol/l, urea 11,20 mmol/l, kreatinín v sére 246,0 μmol/l, eGF podľa CKD Epi 0,38 ml/s, hepatálne testy v norme, celkový cholesterol 3,55 mmol/l, LDL-C 2,24 mmol/l, HDL 1,14 mmol/l, Tg 1,00 mmol/l, albumín v moči: 2916,9 mg/l, celkové bielkoviny 4,19 g/l, hmotnosť: 98 kg.
Diabetická retinopatia neproliferatívna, bez makulárneho edému, stav po laserovej terapii a operácii katarakty.
Pacient sa cíti dobre, čím sa vízus výrazne zlepšil. Glykémie sú pomerne vyrovnané, len ojedinele sa objavili nižšie glykémie, ale stále v pásme normoglykémií pred obedom.
Na nohách sa po revaskularizácii realizovanej v mesiaci február 2020 už netvorili nové defekty.
Z liečby vysadený gliklazid, ponechaný iba na fixnej kombinácii inzulín glargín/lixisenatid.
Sprievodná liečba: anopyrín, amlodipín, bisoprolol, sulodexid, naftidrofuryl, atorvastatín, rilmenidín, kyselina tioktová.
Diskusia
Uvádzame kazuistiku pacienta s dlhoročnou anamnézou diabetu 2. typu, ktorý trvá už 21 rokov s aterosklerotickými aj mikrovaskulárnymi komplikáciami. Anamnéza ochorenia je typická, úvodne s dobrým efektom perorálnej antidiabetickej liečby, po jej zlyhávaní pridaný bazálny inzulínový analóg, s ktorým však nedosahujeme žiaduci efekt, preto na nasledujúcej kontrole volíme fixnú kombináciu bazálneho inzulínu a GLP-1 agonistu. Po krátkom období titrácie dávky dosahujeme úpravu a udržanie metabolickej kompenzácie do uspokojivého rozmedzia. V popredí klinického nálezu vystupuje chronické obličkové ochorenie kombinovanej etiológie – diabetická nefropatia+nefroskleróza, vzhľadom na postupný pokles glomerulárnej filtrácie boli redukované až vysadené perorálne antidiabetiká a pacient ponechaný na liečbe fixnou kombináciou inzulínu glargín a GLP-1 agonistu lixisenatidu.
Lipidové parametre sú na statínovej liečbe upravené, periférne cievne komplikácie neprogredujú, po jednorazovej epizóde defektu na nohe v 02/2020 sa ďalšie komplikácie už nevyskytli.
Záver
Liečba je veľmi dobre tolerovaná, ojedinele sa objavili nižšie glykémie, ale stále v pásme normoglykémií, ktoré pravdepodobne súviseli s poklesom glomerulárnej filtrácie, eliminovali sme ich postupným znižovaním a vysadením perorálnej antidiabetickej liečby. Pri poslednej kontrole zaznamenaný mierny nárast hmotnosti, najskôr súvisiaci s počínajúcou retenciou tekutín, na základe čoho bol pacient odoslaný na interné vyšetrenie.
Jednoduchosť aplikácie fixnej kombinácie inzulín glargín/lixisenatid s podávaním raz denne významne prispieva k lepšej adherencii k liečbe a kvalite života v porovnaní s inzulínovým režimom bazál+bolus a v danom prípade túto modalitu liečby považujem za prínosnú a vysoko efektívnu.
Literatúra u autora
Kazuistika je prípadom z reálnej klinickej praxe. Odpoveď na liečbu sa môže u konkrétneho pacienta odlišovať.
