Pseudoprogresia u pacientky s renálnym karcinómom v liečbe nivolumabom
Doc. MUDr. Michal Chovanec, PhD.
II. Onkologická klinika LF UK a NOÚ Bratislava
Abstrakt
Pseudoprogresia predstavuje výzvu pri hodnotení účinnosti imunoterapie najmä u pacientov s metastatickým renálnym karcinómom. V kazuistike opisujeme 68-ročnú pacientku so svetlobunkovým karcinómom obličky, ktorá po viacerých chirurgických zákrokoch a antiangiogénnej liečbe prešla na imunoterapiu nivolumabom. Po ôsmich týždňoch liečby došlo k zdanlivému zhoršeniu nálezu na zobrazovacích vyšetreniach, ktoré však sprevádzalo klinické zlepšenie stavu pacientky a pokles hepatálnych parametrov.
Popis kazuistiky
68-ročná pacientka bola pôvodne diagnostikovaná so svetlobunkovým karcinómom ľavej obličky, pre ktorý v júni 2013 podstúpila radikálnu nefrektómiu vľavo. Následne bola dlhší čas bez známok recidívy ochorenia, avšak v decembri 2018 podstúpila z dôvodu solitárnej metastázy renálneho karcinómu do pankreasu distálnu pankreatektómiu. Kontrolné CT vyšetrenie v októbri 2021 nepreukázalo prítomnosť ďalších metastáz.
V marci 2022 pacientka absolvovala kompletnú tyroidektómiu pre nodóznu strumu, pričom histologicky boli v tkanive štítnej žľazy zistené štyri metastázy svetlobunkového renálneho karcinómu. V júni 2022 nasledovala rádiofrekvenčná ablácia (RFA) ložiska v oblasti pankreasu, pričom imunohistochemická analýza (CAIX pozitívna) opäť potvrdila renálne origo metastázy. V septembri 2022 bolo kontrolným zobrazovaním diagnostikované nové postihnutie pečene a pľúc, zatiaľ čo v mieste predchádzajúceho ložiska v pankrease po RFA došlo k regresii. V novembri 2022 bola začatá systémová liečba sunitinibom v dávke 50 mg denne s nasledujúcou redukciou dávky na 37,5 mg denne.
Obrázok 1: Metastatické ochorenie v pečeni v čase začatia liečby nivolumabom (NOÚ)*
Pre ďalšiu progresiu ochorenia pod antiangiogénnou liečbou bola vo februári 2023 zvolená imunoterapia nivolumabom. Pacientka liečbu spočiatku znášala bez významných nežiaducich účinkov a jej celkový stav sa subjektívne mierne zlepšil. Po ôsmich týždňoch liečby však kontrolné CT vyšetrenie odhalilo rozsiahly nárast hepatálnych ložísk s masívnym inflamatorickým lemom, čo by sa mohlo nesprávne interpretovať ako progresia ochorenia a viesť k predčasnému prerušeniu imunoterapie.
Z klinického hľadiska sa však pacientka cítila lepšie, udávala ústup únavy a bolestí v pravom hypochondriu a zlepšila sa aj jej chuť do jedla. Laboratórne došlo k poklesu hepatálnych testov vrátane ALT, AST a bilirubínu, čo podporovalo domnienku, že nejde o reálnu progresiu nádoru, ale o pseudoprogresiu, ktorá vzniká v dôsledku imunitnej odpovede organizmu na nádorové bunky.
Obrázok 2: Rádiografický nález po 8 týždňoch liečby (NOÚ)*
Na základe multidisciplinárneho rozhodnutia bol nález vyhodnotený ako pravdepodobná pseudoprogresia a liečba nivolumabom pokračovala bez prerušenia. Pacientka je ďalej pravidelne monitorovaná klinicky, laboratórne a zobrazovacími vyšetreniami s cieľom overiť efekt liečby a včas zachytiť prípadné skutočné známky progresie.
Obrázok 3: Rádiografický nález po ďalších 8 týždňoch liečby nivolumabom (NOÚ)*
Záver
Táto kazuistika zdôrazňuje význam správnej interpretácie zobrazovacích nálezov počas imunoterapie, keďže nesprávne hodnotenie pseudoprogresie ako skutočnej progresie by mohlo viesť k zbytočnému ukončeniu inak účinnej liečby a k zhoršeniu prognózy pacientky. Dôležitá je preto vždy komplexná analýza klinického stavu, laboratórnych parametrov a rádiologických obrazov v súčinnosti viacerých odborníkov.
