Manažment dlhodobej liečby nivolumabom u pacienta s metastatickým renálnym karcinómom a komplikáciami
MUDr. Jana Obertová, Ph. D
Národný onkologický ústav, II. onkologická klinika LFUK Bratislava
Úvod
Systémová liečba renálneho karcinómu prešla za posledné dve dekády významnými zmenami stratégie liečby. Prvý významný pokrok priniesli tyrozínkinázové inhíbitory proti VEGFR (vascular endothelial growth factor receptor) a následne imunoterapeutiká, predovšetkým anti-PD1 inhibítory. V kazuistike popisujem prípad muža liečeného nivolumabom v rámci 3. línie.
Popis prípadu
Mužovi narodenému v roku 1967 bez komorbít bola v roku 2016 zrealizovaná ľavostranná nefrektómia pre svetlobunkový renálny karcinóm, pT2N0M0, gr. 2.
V apríli 2020 absolvoval parciálnu pravostrannú nefrektómiu s adrenalektómiou pre recidívu v kontralaterálnej obličke a nadobličke. Histológia portvrdila svetlobunkový renálny karcinóm, gr. 2, pT1N0M0.
V júni 2021 bola zistená diseminácia ochorenia. CT preukázalo metastázy (MTS) v pravej obličke, mediastinálnu lymfadenopatiu a drobné pľúcne MTS. Začal liečbu pazopanibom s efektom stabilizácie do júna 2022, keď bola CT verifikovaná progresia ochorenia.
Následne bol indikovaný everolimus, liečba bola bez efektu. CT vyšetrenie v októbri 2022 potvrdilo progresiu ochorenia: veľkostná aj počtová progresia pľúcnych MTS, pleurálne MTS, mediastinálna a retroperitoneálna lymfadenopatia, viaceré MTS v pravej obličke, oseálne MTS, pravostranná hydronefróza s prejavmi renálnej insuficiencie. Bol zavedený uretrálny stent s poklesom renálnych parametrov.
Pacient bol v decembri odoslaný na liečbu nivolumabom na naše pracovisko. Pri vyšetrení sme zistili malígnu hyperkalciémiu, bola podaná kyselina zoledrónová v dávke 4 mg i. v. a začatá liečba nivolumabom iniciálne v dávke 240 mg i. v. v dvojtýždňovom intervale.
Po prvom mesiaci bol režim modifikovaný na podávania raz za mesiac v dávke 480 mg i. v. Iniciálne CT vyšetrenie 2/2023 preukázalo pseudoprogresiu, následné 4/2023 regresiu a CT v 6/2023 preukázalo dosiahnutie parciálnej remisie. Liečbu toleroval výborne, bez toxicity.
Po roku liečby sa u pacienta objavili neurologické ťažkosti, dezorientácia a vertigo. Boli verifikované mnohopočetné MTS mozgu, bola podávaná antiedémová liečba dexametazónom a 18 – 22. 12. 2023 absolvoval rádioterapiu mozgových MTS s ústupom neurologických ťažkostí. CT vyšetrenie hrudníka, abdomenu a panvy potvrdilo pretrvávajúcu parciálnu odpoveď, bolo indikované pokračovanie v liečbe nivolumabom.
4/2024 bol pacient hospitalizovaný pre náhly rozvoj pravostrannej hemiparézy a dysartrie, CT vyšetrenie preukázalo ischemickú cievnu mozgovú príhodu na podklade oklúzie a.vertebralis. Po konzervatívnej liečbe sa neurologické ťažkosti zmiernili a pacient bol schopný pokračovať v terapii nivolumabom. CT vyšetrenie 5/2024 potvrdilo pretrvávajúcu parciálnu remisiu.
Na kontrolnom MRI vyšetrení mozgu v auguste 2024 bola verifikovaná progresia troch malých mozgových MTS (1 v mozočku vpravo a 2 frontálne vľavo a frontoparietálne vpravo do 5 mm), na ktoré bola indikovaná stereotaktická rádioterapia.
9/2024 bol podaný celkovo 25. cyklus nivolumabu. Dňa 14. 10. 2024 pacient náhle počas spánku exitoval.
Graf. č. 1: Grafické znázornenie priebehu liečby u pacienta
Záver
Pacient od času diagnostikovania metastatického štádia dosiahol 40-mesačné prežitie. Liečba nivolumabom trvala 22 mesiacov s dosiahnutím parciálnej odpovede po šiestich mesiacoch liečby. Liečbu toleroval veľmi dobre, bez nežiaducich účinkov. Napriek progresii v mozgu a potrebe terapie kortikosteroidmi bola liečba naďalej efektívna. Dáta z reálnej praxe dopĺňajú dáta z klinických štúdií.
Literatúra u autorky
Kazuistika je prípadom z reálnej klinickej praxe. Odpoveď na liečbu sa môže u konkrétneho pacienta odlišovať.
