Liečba alirokumabom z pohľadu kardiológa

MUDr. Jaroslava Štrbová, PhD.
Kardiologická ambulancia Bratislava

Abstakt

Množstvo vedeckých štúdií, ako aj prax dokazuje, že akútne, ako aj dlhodobé zníženie hladiny LDL-cholesterolu má priaznivý účinok u ľudí s ochorením vencovitých tepien, teda u tých, ktorí už majú dokázanú ischemickú chorobu srdca (ICHS). Najefektívnejšou skupinou liekov na prevenciu kardiovaskulárnych príhod a redukciu koncentrácie LDL-cholesterolu sú statíny. V reálnej praxi približne 50 % pacientov pred iniciáciou liečby inhibítormi PCSK9 statíny netoleruje. Inhibítory PCSK9 sa teda stávajú dôležitou súčasťou akútnej, ako aj dlhodobej liečby na zníženie koncentrácie lipidov v krvi.

Posledné odporúčania ESC/EAS 2019 pre manažment pacientov s dyslipidémiou priniesli nové cieľové hodnoty LDL-C, ako aj upresnenie obsahu kategórií kardiovaskulárneho rizika. Viaceré štúdie so znižovaním LDL-C poukazujú na potrebu intenzívne znižovať tieto hodnoty. U vysokorizikových pacientov sa odporúča dosiahnutie hladiny LDL-C < 1,8 mmol/l, u pacientov s veľmi vysokým KV-rizikom < 1,4 mmol/l a u pacientov s opakovanou KV-príhodou do 2 rokov sa odporúča zníženie LDL-C až na hodnotu < 1,0 mmol/l.

Úvod

Ochorenia srdca, tepien a ciev patria v súčasnej dobe medzi najčastejšiu príčinu úmrtí. Vyvolávajúcim faktorom je strava s vysokým obsahom tukov, fajčenie, vysoký krvný tlak, cukrovka a stres. Mali by sme si uvedomiť, že správnym prístupom k životu s úpravou celkového životného štýlu vieme týmto ochoreniam predchádzať, prípadne zmierniť dôsledky už prebiehajúceho ochorenia. Najčastejším faktorom vzniku kardiovaskulárnych ochorení je proces známy ako ateroskleróza. U diabetikov je pre častú oligosymptomatickosť častejšie diagnostikovaná v pokročilejších štádiách.

Popis samotného prípadu

Kazuistika približuje terapeutický postup u 64-ročnej pacientky, ktorú sme vzali do kardiologickej starostlivosti po jej 55. roku života.

Ide o pacientku s viacerými závažnými rizikovými faktormi. Pacientka je dlhoročná diabetička na kombinovanej antidiabetickej terapii so závažnou kombinovanou dyslipidémiou, hyperurikémiou, steatózou pečene, exogénnou insuficienciou pakreasu, obezitou, autoimúnnou tyreopatiou v štádiu hypofunkcie.

Diabetes mellitus 2. typu je už v štádiu rozvoja chronických komplikácií. Na EMG vyšetrení už v 5/2016 potvrdená diabetická polyneuropatia horných aj dolných končatín, od roku 2017 evidovaná chronická obličková choroba.

Pacientke sme postupne potvrdili intoleranciu statínov (troch druhov: fluvastatínu, atorvastatínu aj rosuvastatínu) a aj ezetimibu – myopatiu, bolesti svalov, poruchy chôdze so vzostupom CK, tŕpnutie končatín, poruchu kognitívnych funkcií. Jediná tolerovaná hypolipidemická liečba bol fenofibrát indikovaný na liečbu kombinovanej hyperlipidémie. V roku 2017 bola u tejto rizikovej pacientky realizovaná ergometria so záverom arytmogénnej formy ICHS. Nato bola realizovaná CT koronarografia – kalciové skóre koronárnych artérií cca 52,2 – 2. riziková skupina. Postkontrastné CT koronarografické vyšetrenie bolo s nálezom závažného viaccievneho postihnutia koronárnych artérií. Na klasickej koronarografii sa potvrdila choroba malých ciev. USG karotíd je s nálezom nezávažných stenóz karotíd obojstranne.

Pacientka drží diétu, nefajčí, pravidelne cvičí. Ide o pacientku s veľmi vysokým KV rizikom. Naším cieľom bolo znížiť hladinu LDL-C o vyše 50 %. Po splnení indikačných obmedzení bola preto podaná žiadosť o schválenie úhrady na alirokumab v dávke 150 mg.

Liečba bola iniciovaná po schválení poisťovňou v júli 2017 a pokračuje doposiaľ. Pacientka patrí k pacientom, ktorým túto liečbu podávame najdlhšie – už 7. rok.

V čase iniciácie liečby boli hodnoty lipidového spektra pacienta takéto: S_cholesterol: 9,77 mmol/l, S_LDL chol: 5,26 mmol/l, S_HDL chol: 1,08 mmol/l, Tg 8,01 mmol/l. Liečbou sa nám podarilo znížiť LDL -cholesterol o 50 %. Toto zníženie počas rokov 2017 – 2024 bolo od 35 do 50 %. Compliance pacientky bolo veľmi dobré.

Počas liečby alirokumabom napriek opakovanému zhoršeniu diabetu, prekonaniu opakovanej covid 19 infekcie, sepse, zhoršeniu chronického obličkového ochorenia u pacientky nedošlo zatiaľ k srdcovej či cievnej príhode. Na tejto liečbe je v súčasnosti jej kardiovaskulárny stav stabilizovaný, aj keď sa podarilo LDL znížiť len do hodnoty 2,6 mmol/l.

Graf 1.: Vývoj LDL-cholesterolu v priebehu 7. rokov liečby alirokumabom (údaje uvedené v mmol/l)

Diskusia a záver

Liečba hyperlipidémie je zvyčajne celoživotný proces. V súčasnosti máme jednoznačné dôkazy toho, že zníženie LDL-C vedie ku redukcii aterotrombotických príhod. Nové liečivá dokážu veľmi účinne a cielene zasahovať do fyziologických procesov, znižovať a optimalizovať hladiny lipidov. V súlade s výsledkami veľkých klinických štúdií sme pozorovali u pacienta redukciu hladiny LDL-C o vyše 50 %. Táto moderná hypolipidemická liečba inhibíciou PCSK9 pomocou monoklonálnych protilátok predstavuje efektívnu alternatívu v primárnej a sekundárnej prevencii KV ochorení a významné zníženie rizika kardiovaskulárnych príhod u vysokorizikových pacientov.

Literatúra

1. 2019 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias,
2. Roth EM. Alirocumab for hyperlipidemia: ODYSSEY Phase III clinical trial results and US FDA approval indications. Future Cardiol. 2016 Mar;12(2):115-28. doi: 10.2217/fca.15.78. Epub 2016 Jan 20. PMID 26785741
3. Olexa P. Vplyv hypolipidemickej liečby statínmi a ezetimibom na progresiu aterosklerózy.
4. Gaudet D, López-Sendón JL, Averna M et al. ODYSSEY APPRISE Study Investigators Safety and efficacy of alirocumab in a real-life setting: the ODDYSEY APPRISE study. Eur J Prev Cardiol 2022; 28(17):1864–1872. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1093/eurjpc/zwaa097>.

Kazuistika je prípadom z reálnej klinickej praxe. Odpoveď na liečbu sa môže u konkrétneho pacienta líšiť.