Liečba alirokumabom u pacienta s hypercholesterolémiou po aortokoronárnom premostení pri trojcievnom postihnutí koronárneho riečiska, následne po akútnej koronárnej intervencii pri spodnom STEMI

MUDr. Radoslav Gálik
Interná ambulancia Kláštor pod Znievom

Abstrakt

Kazuistika popisuje priebeh ochorenia 63-ročného muža s hypercholesterolémiou, generalizovanou aterosklerózou, intoleranciou statínov, arteriálnou hypertenziou s veľmi vysokým prídavným kardiovaskulárnym rizikom a poruchou glukózovej tolerancie. Pacient  v minulosti podstúpil aortokoronárne premostenie (CABG) pre trojcievne postihnutie koronárneho riečiska, perkutánnu koronárnu intervenciu (PCI) pri spodnom STEMI na ramus circumflexus (RCx) a ramus interventricularis posterior (RIP) s implantáciou dvoch liekom potiahnutých stentov (DES). Pacient absolútne netoleroval statínovú liečbu pre myalgie v oblasti oboch dolných končatín. Po pridaní ezetimibu, keď nebola dosiahnutá požadovaná cieľová hodnota LDL-cholesterolu (LDL-C) podľa platných odporúčaní, bola do liečby indikovaná monoklonálna protilátka – inhibítor proproteín konvertázy subtilizín/kexín typu 9 (PCSK9i).

Kľúčové slová: alirokumab, CABG, PCI, veľmi vysoké kardiovaskulárne riziko, STEMI, LDL-C, PCSK9 inhibítor

Úvod

V internej ambulancii je hypercholesterolémia pomerne dobre farmakologicky ovplyvniteľný rizikový faktor kardiovaskulárnych ochorení. U pacientov s veľmi vysokým kardiovaskulárnym rizikom platia prísne pravidlá s ohľadom na cieľové hodnoty, ktoré často nie je možné dosiahnuť bez intenzifikovanej terapie hypercholesterolémie. Na dosiahnutie redukcie LDL-C pod 1,4 mmol/l, resp. redukcie LDL-C o ≥ 50 % najčastejšie indikujeme statínovú terapiu, a to v maximálnej dávke, ku ktorej je v ďalšom kroku pridaný ezetimib. Ak touto kombináciou nie je možné účinne znížiť LDL-cholesterol, pridávame biologickú liečbu. Ak pacient nespĺňa pomerne prísne indikačné obmedzenia, volíme inklisiran resp. kyselinu bempedoovú.

Popis kazuistiky

63-ročný pacient s významnými rizikovými faktormi kardiovaskulárnych ochorení, ako je generalizovaná ateroskleróza (angiopatia retinae sclerotica, ateroskleróza extrakraniálnych úsekov intracerebrálnych artérií, PAO dkk), v minulosti s chronickým nikotinizmom, s arteriálnou hypertenziou 2. štádia na trojkombinácii antihypertenzívnej terapie, s CABG ad RCA RIP, autovenosus, LIMA ad RIA pred 5,5 rokom. O šesť mesiacov neskôr spodný STEMI s PCI na RCx a RIP s implantáciou dvoch DES.

V anamnéze má ďalej poruchu glukózovej tolerancie, hypacusis senzorineuralis bilaterálne, solitárny nodulus ľavého ramienka nadobličky l. sin., hormonálne neaktívny a mukozektómia sesilného polypu rekta s histologickým nálezom adenómu.

Priebeh hypolipidemickej terapie

U tohto vysokorizikového pacienta s pozitívnou rodinnou anamnézou (otec zomrel ako 44-ročný na infarkt myokardu, matka na NCMP), bola ihneď po koronarografii v roku 2020 (ktorá odhalila trojcievne postihnutie ku CABG) indikovaná liečba inhibítorom PCSK9. Pacient netoleroval podávaný atorvastatín, neskôr mu bol pre myalgie dolných končatín vysadený aj rosuvastatín. Následne bola zahájená liečba ezetimibom s nedostatočným efektom a nedosiahnutím cieľových hodnôt LDL-C podľa ESC. Východisková hodnota LDL-C pred schválením a podaním biologickej liečby bola 4,09 mmol/l (opakované hodnoty v rokoch 2018 až 2020), takže boli splnené indikačné obmedzenia. Liečba PCSK9 inhibítorom bola zavedená do chronickej medikácie ku duálnej antiagregačnej (klopidogrel, kyselina acetylsalicylová) a antihypertenzívnej liečbe (perindopril, amlodipín, bisoprolol).

Výsledky

Po zavedení biologickej liečby došlo k rýchlemu poklesu lipidového spektra až na hodnotu LDL-C 0,88 mmol/l (máj 2023). Počas celej doby liečby bol pacient bez nežiaducich účinkov. V laboratórnych parametroch regresia elevovaných hepatálnych testov do fyziologického rozmedzia. Recentný výsledok z mája 2025: LDL-C 1,31 mmol/l dokumentuje vyše 50 % pokles LDL-C oproti východiskovým hodnotám.

Compliance pacientov nastavených na biologickú liečbu v našej ambulancii je výborná, čo platí aj v uvedenom prípade.

Diskusia

Ako je známe z metaanalýz klinických štúdií, každé zníženie LDL-cholesterolu o 1 mmol/l znižuje riziko závažných nežiaducich kardiovaskulárnych príhod (MACE) o 23 %. S použitím monoklonálnej protilátky sa cieľový LDL-cholesterol podarilo znížiť pod 1,4 mmol/l ako je to odporúčané u pacientov s veľmi vysokým KV rizikom. LDL-C sa liečbou znížil o 2,78 mmol/l, teda bol dosiahnutý pokles o cca 68 %, čo je prognosticky významné pre pacienta. Hodnoty odporúčané ESC boli splnené.

Zhrnutie

Kazuistika 63-ročného pacienta s KCHS, po CABG, po spodnom STEMI, s vysokozávažnou rodinnou anamnézou, s generalizovanou aterosklerózou dokumentuje razantné a úspešné použitie biologickej liečby PCSK9 inhibítorom, z ktorého pacient profituje v sekundárnej prevencii KV ochorení. Zároveň je poukázané na kontinuálne zníženie LDL-C so stabilizáciou a redukciou aterosklerotických plátov, keďže za posledných 5 rokov je pacient kardiovaskulárne bez ťažkostí.

Tab. 1: Vývoj hodnôt LDL-C u pacienta pred a počas liečby alirokumabom

Záver

Kardiovaskulárne ochorenia patria k najčastejším príčinám úmrtia celosvetovo, u obyvateľov Slovenskej republiky sú na prvom mieste a v Európe spôsobujú 4 milióny úmrtí ročne. V našej ambulancii máme 90 pacientov, ktorí podstúpili liečbu PCSK9 inhibítormi, ktoré sú dobre tolerované a preukazujú vysokú účinnosť. Pokles LDL-C je u pacientov kontinuálny a významný v prevencii kardiovaskulárnych ochorení.

Alirokumab má u pacientov minimum nežiaducich účinkov, čo je markantné hlavne u tých, ktorí boli liečení statínmi s eleváciou hepatálnych testov, resp. zvýšením hladín kreatinkinázy. Vďaka indikovaniu biologickej liečby popri komforte pacienta s aplikáciou subkutánnych injekcií každé 2 týždne pri dávke 150 mg, alebo každé 4 týždne pri dávke 300 mg efektívne meníme lipidový status pacienta a posúvame ho do výrazne nižšieho kardiovaskulárneho rizika.

Literatúra u autora

Kazuistika je prípadom z reálnej klinickej praxe. Odpoveď na liečbu sa môže u konkrétneho pacienta odlišovať.