Liečba alirokumabom u pacienta po infarkte myokardu

MUDr. Lucia Trenčanská
Kardiologická ambulancia Šamorín
Kardiologická ambulancia Malacky

Abstrakt

Podľa odporúčaní European Society of Cardiology (ESC) a European Atherosclerosis Society (EAS) z roku 2019 môže vysoko intenzívna liečba statínmi v monoterapii viesť ku zníženiu hladiny LDL-cholesterolu v priemere okolo 50 % a v kombinácii s ezetimibom okolo 65 %, takisto liečba PCSK9 inhibítorom na báze monoklonálnej protilátky (PCSK9 inhibítor mAb) v monoterapii v priemere okolo 60 % a v kombinácii s vysoko intenzívnou liečbou statínmi v priemere okolo 75 %, v trojkombinácii so statínmi a ezetimibom dokonca okolo 85 %. Liečba inklisiranom a kyselinou bempedoovou nebola hodnotená vzhľadom na skutočnosť, že v tom čase ešte neboli uvedené na trh.¹

Dôraz na nízke hodnoty LDL-cholesterolu viedol zákonite k otázke, do akej miery môžu mať nízke hodnoty LDL-cholesterolu potenciálne negatívny vplyv na zdravotný stav jedinca. Odpoveď na uvedenú otázku nám dala metaanalýza desiatich klinických štúdií trvajúcich ≥ 3 mesiace s mediánom 28,8 mesiaca. V troch z uvedených klinických štúdií bola použitá intervencia so statínmi s vysokou intenzitou účinku, v jednej štúdii bol skúmaný simvastatín + ezetimib, v šiestich štúdiách to boli PCSK9 inhibítory mAb a v jednej štúdii CETP (angl. Cholesteryl Ester Transfer Protein) inhibítor. Sedem štúdií bolo zameraných na sekundárnu prevenciu u jedincov s kardiovaskulárnymi ochoreniami, dve štúdie boli zamerané na primárnu prevenciu kardiovaskulárnych ochorení a jedna štúdia bola zmiešaná – primárna a sekundárna prevencia.²

Metaanalýza porovnávala skupinu jedincov s dosiahnutými hodnotami LDL-cholesterolu < 1,03 mmol/l (< 40 mg/dl) (38 427 jedincov) so skupinou s dosiahnutými hodnotami LDL-cholesterolu > 1,03 mmol/l (kontrolná skupina 70 668 jedincov). Výskyt bezpečnostných rizík liečby v závislosti od dosiahnutých hodnôt LDL-cholesterolu bol v obidvoch skupinách porovnateľný (nedosiahol štatistickú významnosť) – vyjadrené ako pomer šancí OR (angl. Odds Ratio).²

Z pohľadu klinickej praxe je určite zaujímavý poznatok, že v skupine jedincov s dosiahnutými hodnotami LDL-cholesterolu < 1,03 mmol/l došlo ku zníženiu zloženého primárneho cieľa hodnotiaceho účinnosť príslušnej liečby (definovaného v každej klinickej štúdii) v porovnaní s kontrolnou skupinou, ktorá dosiahla hodnoty LDL-cholesterolu > 1,03 mmol/l (OR = 0,84, 95 % CI = 0,75 – 0,95, p = 0,004). V troch analyzovaných štúdiách bol definovaný zložený primárny cieľ MACE (angl. Major Adverse Cardiovascular Events) ako úmrtie z kardiovaskulárnych príčin, infarkt myokardu, cievna mozgová príhoda, koronárna revaskularizácia alebo nutnosť hospitalizácie v dôsledku nestabilnej angíny pectoris a v jednej štúdii ako úmrtie v dôsledku koronárnej príhody, infarkt myokardu alebo koronárna revaskularizácia. Pri hodnotení týchto štyroch štúdií sa opäť potvrdilo, že ku zníženiu MACE došlo v skupine jedincov, ktorí dosiahli hodnoty LDL-cholesterolu < 1,03 mmol/l v porovnaní s kontrolnou skupinou, ktorá dosiahla hodnoty LDL-cholesterolu > 1,03 mmol/l (OR = 0,82, 95 % CI = 0,72 – 0,94, p = 0,005).²

Na základe výsledkov metaanalýzy autori konštatujú, že veľmi nízke hodnoty LDL-cholesterolu (< 1,03 mmol/l) v rámci intenzívnej hypolipidemickej terapie vedú ku trvalému zníženiu kardiovaskulárnych príhod a zároveň nie sú spojené s vyšším výskytom nežiaducich účinkov.²

Popis kazuistiky

V kazuistike popisujeme terapeutický postup u vysoko rizikového pacienta v sekundárnej prevencii kardiovaskulárnych ochorení so statínovou intoleranciou, u ktorého pridanie PCSK9 inhibítoru mAb ku ezetimibu viedlo k dlhodobému a hlavne k výraznému poklesu hodnôt LDL-cholesterolu, a tým k ovplyvneniu kardiovaskulárneho rizika pacienta.

Náš pacient ako 55-ročný (v apríli 2009) prekonal STEMI prednej steny pri kritickej stenóze proximálneho úseku RIA s direktnou PTCA s naložením BM-stentu. Stav sa ešte skomplikoval periprocedurálnou komorovou fibriláciou pri uzávere RIA s nutnosťou defibrilácie. V súčasnosti má pacient stabilnú ponámahovú anginu pectoris CCS1, NYHA II, lieči sa na hypertenziu, hypercholesterolémiu s intoleranciou statínov s výraznými svalovými bolesťami najmä dolných končatín. V liečbe užíval atorvastatín v dávke 80 mg (v období apríl 2009 – jún 2010), pre svalové bolesti bol atorvastatín nahradený fluvastatínom 80 mg (v období september 2010 – marec 2012), ten neskôr zmenený na rosuvastatín 40 mg (v období marec 2012 – máj 2012). Avšak liečba musela byť ukončená opätovne pre myalgie, ktoré po vylúčení statínu ustúpili.

Vzhľadom na vysoké kardiovaskulárne riziko pacienta bola začatá liečba ezetimibom 10 mg vo februári 2014, ale opakovane konštatujeme nedosiahnutie cieľových hodnôt po ezetimibe, odbery v apríli 2017: celkový cholesterol 6,7 mmol/l a LDL-cholesterol 4,02 mmol/l.

Po zhodnotení klinických symptómov, ako aj laboratórnych parametrov sa v apríli 2017 rozhodujem pridať ku ezetimibu PCSK9 inhibítor mAb. Vzhľadom na závažnosť vyššie uvedených diagnóz som požiadala zdravotnú poisťovňu o schválenie úhrady liečby alirokumabom v dávke 150 mg každé dva týždne podávaného subkutánne pre pacienta s vysokým kardiovaskulárnym rizikom so závažnou hypercholesterolémiou pri intolerancii statínov.

Indikačné kritériá boli splnené, pacient dodržiaval a dodržiava nízkotukovú diabetickú menej solenú diétu a je exfajčiar. Zdravotná poisťovňa na začiatok schválila liečbu na tri mesiace. Po edukácii o správnej aplikácii plánovaná kontrola o dva mesiace. Po dvojmesačnej liečbe zaznamenávame signifikantný pokles v lipidovom spektre, júl 2017: celkový cholesterol 3,4 mmol/l a LDL cholesterol 1,5 mmol/l.

Pacient toleruje liečbu bez akýchkoľvek nežiaducich účinkov, pokles LDL-cholesterolu je o 63 %. Vypisujeme návrh na pokračovanie liečby alirokumabom v dávke 150 mg každé dva týždne. Žiadosť je opakovane schválená a liečba alirokumabom pokračuje s nasledujúcimi výsledkami lipidogramov až doposiaľ (tabuľka a graf č.1).

Graf č.1: Hodnoty celkového cholesterolu a LDL-cholesterolu v priebehu liečby alirokumabom 150 mg

Tabuľka č. 1: Grafické znázornenie hodnôt celkového cholesterolu a LDL-C v priebehu liečby alirokumabom (hodnoty uvedené v mmol/l)

V roku 2019 pacient omylom prechodne neužíval ezetimib, preto v laboratórnych odberoch z roku 2019 prítomný prechodný vzostup hladín LDL-cholesterolu.

V ďalších rokoch už pozorujeme významné znižovanie hladín LDL-cholesterolu pri liečbe alirokumabom v kombinácii s ezetimibom a prísnou nízkotukovou diétou.

Lipidový profil pacienta je v cieľových hodnotách. Pacient je s liečbou spokojný a vyhovuje mu injekčná forma aplikácie lieku.

Záver

Posledné odporúčania European Society of Cardiology (ESC) a European Atherosclerosis Society (EAS) pod názvom 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk zdôraznili dôležitosť znižovania hladiny LDL-cholesterolu z hľadiska zníženia rizika aterosklerotických kardiovaskulárnych ochorení (ASKVO). V odporúčaniach z roku 2019 vidíme výrazný posun oproti predchádzajúcej verzii z roku 2016 s dôrazom na oveľa „agresívnejšie“ farmakologické znižovanie LDL-cholesterolu.¹

Liečba závažnej hypercholesterolémie alirokumabom sa jednoznačne osvedčila aj u tohto pacienta. Liečba je vynikajúco tolerovaná, bez akýchkoľvek nežiaducich účinkov. Efekt liečby bol už po druhom mesiaci so signifikantnými poklesmi lipidogramu a výrazný pokles hodnôt LDL-cholesterolu oproti hodnotám pred liečbou PCSK9 inhibítorom mAb pretrváva u nášho pacienta pomaly už 7 rokov.

Literatúra

1. Mach, F. et al. (2020): Eur. Heart J., 41, 111–188
2. Patti, G. et al. (2023): Eur. Heart J. – Cardiovascular. Pharmacotherapy, 9, 138–147

Kazuistika je prípadom z reálnej klinickej praxe. Odpoveď na liečbu sa môže u konkrétneho pacienta líšiť.