Klinický prínos imunoterapie
pri biologicky agresívnych variantoch RCC:
Kazuistika zo slovenského prostredia

MUDr. Alexander Savka, PhD.
Onkologická klinika SZU a FNsP F. D. Roosevelta Banská Bystrica

Abstrakt

Obličkobunkový karcinóm (renal cell carcinoma, RCC) predstavuje heterogénnu malignitu s rastúcou incidenciou, pričom Slovensko patrí medzi krajiny s najvyšším výskytom v Európe. Prognóza ochorenia je výrazne zhoršená v prípade prítomnosti sarkomatoidnej diferenciácie, ktorá je spojená s agresívnym biologickým správaním a slabou odpoveďou na štandardnú liečbu. Prezentovaná kazuistika ilustruje výnimočnú odpoveď na monoterapiu nivolumabom aj pri vysoko agresívnom fenotype, pričom zdôrazňuje význam personalizovaného prístupu a dostupnosti moderných terapeutických stratégií aj v podmienkach obmedzenej úhrady liečby.

Kľúčové slová: obličkobunkový karcinóm, sarkomatoidná diferenciácia, imunoterapia, nivolumab

Abstract

Renal cell carcinoma (RCC) is a heterogeneous malignancy with increasing incidence, with Slovakia ranking among the countries with the highest incidence in Europe. The prognosis of the disease is significantly worsened in the presence of sarcomatoid differentiation, which is associated with aggressive biological behavior and a poor response to standard treatment. The presented case report illustrates an exceptional response to nivolumab monotherapy even in a highly aggressive phenotype, highlighting the importance of a personalized approach and access to modern therapeutic strategies, even under conditions of limited reimbursement.

Keywords: renal cell carcinoma, sarcomatoid differentiation, immunotherapy, nivolumab

Úvod

Obličkobunkový karcinóm tvorí vyše 2 % všetkých prípadov rakoviny, pričom za rok 2022 sa nachádza na 14. mieste v incidencii s počtom zachytených 434 840 prípadov celosvetovo. Riziko výskytu ochorenia stúpa priamo úmerne veku s vrcholom v 75. roku života. Dvojnásobne častejšie sa s ochorením stretávame u mužov než u žien. Zaujímavosťou je smutný fakt, že Slovensko spolu s Českou republikou a Litvou patrí medzi krajiny s najvyššou incidenciou RCC v Európe. Čo je, žiaľ, ešte zarážajúcejšie, sú dáta o úmrtnosti, ktorá bola najvyššia v pobaltských krajinách, po ktorých nasledovala práve Česká republika a Slovensko^1-3.

Patomechanizmus vzniku

Na patomechanizme vzniku tejto malignity sa podieľajú viaceré faktory, a to už z pohľadu životného štýlu, ako napríklad fajčenie tabakových výrobkov, nadváha, konzumácia alkoholu, znížená fyzická aktivita, ale aj nesprávne diétne návyky. Z iných súvislostí, ktoré sa podieľajú na patogenéze ochorenia a sú už náročnejšie na ovplyvnenie, respektíve neovplyvniteľné, uvádzame arteriálnu hypertenziu, chronické ochorenia obličiek, diabetes mellitus a dokonca aj expozíciu trichloroetylénu alebo kyseline aristolochovej. Familiárny výskyt tvorí 3 až 5 % a je najčastejšie spojený s von Hippel-Lindau syndrómom. Všeobecne však etiológia vzniku často ostáva neznáma a v konečnom dôsledku sa predpokladá multifaktorálna etiológia endogénnych, ako aj exogénnych faktorov¹.

Klasifikácia

Obličkobunkový karcinóm (renal cell carcinoma, RCC) predstavuje heterogénnu skupinu nádorov obličiek, ktoré sa odlišujú morfologicky, geneticky aj klinicky. Spolu s rozvojom genómového sekvenovania sa posunuli hodnotenia a klasifikácie tohto typu malignity, pričom v roku 2022 WHO predstavila doteraz poslednú klasifikáciu, ktorá definovala aj nové molekulárne subtypy. Klasifikácia sa posúva od čisto morfologických kritérií k integrovanému molekulárno-morfologickému prístupu. Niektoré nové podtypy sú definované primárne geneticky. Medzi nové subtypy patrí napríklad renálny karcinóm s prestavbou génu TFE3, renálny karcinóm s alteráciou TFEB, ELOC-mutovaný renálny karcinóm, renálny karcinóm s deficienciou fumarát-hydratázy (FH-deficient RCC), renálny karcinóm s deficienciou sukcinát-dehydrogenázy (SDH-deficient RCC), renálny karcinóm s prestavbou génu ALK a renálny medulárny karcinóm s deficienciou SMARCB1⁴. Napriek vyššie uvedenému stále rozlišujeme aj základné podtypy a to najmä clear cell RCC (ccRCC), ktorý tvorí 70 – 80 % všetkých prípadov, papilárny RCC (PRCC) ako druhý najčastejší podtyp (10 – 15 %), ďalej je to chromofóbny RCC (chRCC), cca 5 % prípadov, karcinóm zberných kanálikov (collecting duct carcinoma), renálny medulárny karcinóm (RMC) a MiT family translokačný RCC⁵.

Špecifický variant RCC zaujímavý aj pre potreby tejto publikácie je sarkomatoidná diferenciácia. Nie je považovaný za samostatný histologický typ, ale za transformáciu s výrazne nepriaznivou prognózou. Vyskytuje sa približne u 4 – 8 % všetkých RCC, no až u 20 % prípadov metastatického ochorenia⁶. Podľa metaanalýzy 15 štúdií, v ktorej bolo zahrnutých 5 828 pacientov s metastatickým RCC, bolo dokázané, že pacienti so sarkomatoidnou diferenciáciou (SD) mali signifikantne horšie celkové prežívanie oproti tým bez SD (HR: 2,26; 95 % CI: 1,82 – 2,81; P < 0,001). Horšie výsledky boli pozorované aj v rámci hodnotenia prežívania bez progresie, pričom pacienti so SD mali signifikantne vyššie riziko progresie ochorenia oproti skupine pacientov bez SD (HR: 2,28; 95 % CI: 1,63 – 3,19; P < 0,001)⁷. Sarkomatoidná diferenciácia pri RCC predstavuje významný negatívny prognostický faktor. Vzhľadom na jej agresívne správanie sa a molekulárne charakteristiky je dôležitá včasná identifikácia a individualizovaný prístup k liečbe.

Liečba mRCC

Revolúciu a nový vietor v onkológii priniesla dostupnosť imunoterapie a/alebo jej kombinácie s inými molekulami. Obdobná situácia nastala priamo pri liečbe obličkobunkového karcinómu a aj jeho sarkomatoidného variantu, vďaka čomu sa otvorili ďalšie možnosti liečby a zlepšila sa prognóza tejto skupiny pacientov.

Medzi prevratné štúdie v tejto problematike patrí štúdia CheckMate 214, ktorá hodnotila efektívnosť liečby kombinácie nivolumab (anti-PD-1) + ipilimumab (anti-CTLA-4) vs. sunitinib (inhibítor tyrozínkinázy, TKI). Kombinácia nivolumab + ipilimumab preukázala významné zlepšenie prežívania, miery odpovede a trvania odpovede u pacientov so stredným a vysokým rizikom pokročilého RCC v porovnaní so sunitinibom⁸. Sarkomatoidná diferenciácia nebola vopred definovaným kritériom výberu, avšak v následnej podskupinovej analýze boli identifikovaní pacienti so sarkomatoidnými znakmi na základe histopatologického hodnotenia. V tejto podskupine bolo n = 139 pacientov (13 % z celej študovanej populácie – v ramene nivolumab + ipilimumab: 74 pacientov a v ramene sunitinib: 65 pacientov). Výsledky analýzy hovoria jednoznačne v prospech kombinovanej liečby. V hodnotení miery objektívnej odpovede (ORR) dominovala kombinácia nivolumab + ipilimumab 60,8 % vs sunitinib 23,1 %. Kompletná odpoveď (CR) bola v ramene s kombinovanou liečbou pozorovaná v 23 % prípadov, pričom v ramene sunitinibu iba v 6,2 %. Štatistická signifikancia bola dosiahnutá aj v hodnotení mediánu celkového prežívania (OS), a to v prospech ramena s liečbou nivolumab + ipilimumab: 48,6 mesiaca oproti sunitinib: 14,2 mesiaca⁹.

Zaujímavé dáta priniesla aj štúdia KEYNOTE-426. Do štúdie fázy III bolo zaradených 861 pacientov s pokročilým svetlobunkovým RCC, randomizovaných v pomere 1:1 na kombináciu pembrolizumab + axitinib alebo monoterapiu sunitinibom. V post-hoc analýze bola identifikovaná podskupina pacientov so sarkomatoidnými prvkami (sRCC). Hlavnými hodnotenými parametrami boli celkové prežívanie (OS), prežívanie bez progresie (PFS) a objektívna odpoveď (ORR). Z celkového počtu pacientov malo 105 preukázateľnú sarkomatoidnú diferenciáciu. V tejto podskupine pacientov boli výsledky v prospech kombinácie ako napríklad celkové prežívanie (OS): (HR 0,58, 95 % CI 0,21 – 1,59; 12-mesačná miera 83,4 % vs 79,5 %) oproti sunitinibu. Rovnako to bolo aj v miere ORR: 58,8 % v ramene s pembrolizumabom + axitinibom vs. 31,5 % v ramene so sunitinibom. Kompletná odpoveď (CR) bola pozorovaná v 11,8 % vs. 0 % v prospech kombinovanej liečby. Podskupinová analýza štúdie KEYNOTE-426 je dôkazom významného klinického prínosu kombinovanej liečby pembrolizumab a axitinib u pacientov so sarkomatoidnou diferenciáciou RCC, ktorý sa prejavuje zlepšením všetkých kľúčových ukazovateľov účinnosti vrátane ORR, PFS aj OS¹⁰.

Efektívnosť kombinovanej liečby imunoterapie spolu s TKI potvrdzuje štúdia CheckMate 9ER, respektíve jej podskupinová analýza prezentovaná na ASCO GU 2021. Subanalýza potvrdila, že kombinácia nivolumabu a kabozantinibu významne zlepšuje mieru odpovede, PFS aj OS u pacientov so sarkomatoidnou diferenciáciou v porovnaní s liečbou sunitinibom¹¹.

Ako vyplýva z vyššie uvedených štúdií, minimálne v kombinácii je efektívnosť imunoterapie v liečbe pokročilého, metastatického RCC so sarkomatoidnou diferenciáciou nepopierateľná. Je možné dedukovať efektívnosť jej použitia aj v monoterapii napriek limitácii jednoznačných dát vyplývajúcich zo štúdií, ktoré by skúmali použitie samotnej imunoterapie v kontexte sarkomatoidného variantu.

Príkladom možnosti použitia checkpoint inhibítora (nivolumab) v liečbe mRCC so sarkomatoidnou diferenciáciou a jeho efektívnosti je aj nasledujúca kazuistika.

Kazuistika

65-ročný pacient, povolaním inštruktor lyžovania bol v čase diagnózy bez závažnejšieho predchorobia. V osobnej anamnéze pacient neudáva žiadne chronické ochorenie, neguje alergie. Pri otázke na rodinnú anamnézu neudáva žiadnu onkologickú diagnózu v pokrvnom príbuzenstve. V dokumentácii nebola nájdená možná súvislosť so základným ochorením.

Pacient primárne riešený cestou urologického pracoviska pre nález ložiska na pravej obličke. 03/2022 podstúpil pravostrannú nefrektómiu s histologickým nálezom svetlobunkového karcinómu (WHO/ ISUP G4) so sarkomatoidnou a rabdomyoblastickou diferenciáciou s prenikaním na povrch resekátu obličky a do okolitého perirenálneho tuku so znakmi nádorového rastu v stene a v lúmen hilárnych ciev, pT3aNxMx. Pacienta však spádový urológ neodoslal na ďalší manažment do onkologickej ambulancie.

Do onkologickej ambulancie sa dostáva o 4 mesiace neskôr, v 07/2022, a to z vlastnej iniciatívy vzhľadom na strach pre počínajúce bolesti v oblasti pravého boku a pasivitu svojho urológa. Z iných subjektívnych ťažkostí dominuje najmä slabosť a postupné progresívne chudnutie, ktoré sa začalo pred operáciou, ale v posledných týždňoch akcelerovalo. Pri objektívnom vyšetrení u pacienta okrem palpačnej citlivosti abdoménu nenachádzame inú patológiu. Laboratórne nálezy bez patologickej deviácie od normy.

Vzhľadom na absenciu zobrazovacích vyšetrení bola vystavená žiadanka na CT staging vyšetrenie. Z dôvodu možnosti rýchlej realizácie magnetickej rezonancie vlastnou cestou vydávame žiadanku aj na magnetickú rezonanciu abdoménu.

O 7 dní od prvovyšetrenia prichádza pacient s výsledkom magnetickej rezonancie, ktorá popisuje tumoróznu léziu kraniálne od lôžka obličky veľkosti 43 x 36 x 51 mm s infiltráciou VCI a infiltráciou kapsuly heparu. Sprievodne sú popisované hraničné paraaortálne lymfatické uzliny vľavo. Termín objednaného CT vyšetrenia je o týždeň neskôr. Napriek tomu pristupujeme k vypísaniu protokolu o začatí a kontrole liečby sunitinibom, ktorý následne odosielame do príslušnej poisťovne (v tom čase to vyžadovali podmienky úhrady liečby). Po schválení liečby bol pacient predvolaný na ambulanciu klinickej onkológie za účelom začatia liečby podávaním tyrozínkinázových inhibítorov.

Začiatkom 08/2022 prichádza pacient už aj s výsledkom realizovaného CT staging vyšetrenia, ktoré popisuje okrem tumoróznej lézie v oblasti lôžka po resekcii aj retroperitoneálnu lymfadenopatiu malígneho vzhľadu a mnohopočetné ložiskové lézie pľúc charakteru metastáz. V deň vyšetrenia po laboratórnej kontrole (nález v norme) pristupujeme k začatiu podávania liečby sunitinib v dávkovaní 50 mg 1 x denne počas 28 dní (4 týždne), po ktorých nasleduje 14 dní (2 týždne) prestávky v 6-týždňových cykloch. V čase začatia je pacient klinicky bez ťažkostí, vo výkonnostnom stave ECOG 0.

Pacient po 2 týždňoch od začatia liečby prichádza prvýkrát na kontrolu, pričom dominantne udáva miernu slabosť a udáva suchosť slizníc. Laboratórne je pozorovaný ľahký pokles hemoglobínu, ktorý hodnotíme ako anémiu 1. stupňa, nateraz bez nutnosti ďalšej intervencie. Pacient pokračuje v začatej liečbe. Počas všetkých ďalších kontrol udáva totožné ťažkosti bez výrazného zhoršovania.

Prvý zlom nastáva približne 3 mesiace od začatia liečby (11/2022). Pri kontrole udáva slabosť, ktorá už začína byť limitujúca v jeho aktívnom živote, udáva zadýchavanie sa a v neposlednom rade ho trápi chudnutie, ktoré sa po fáze stabilizácie znovu prehĺbilo a vďaka ktorému za posledné 2 týždne schudol 5 kg. Pri vyšetrení v popredí dominuje anemický kolorit kože, inú patológiu nenachádzame. Laboratórne zisťujeme nález hypokalémie 1. stupňa, elevácie kreatinínu v úrovni 1. stupňa, ale najzávažnejším nálezom bola hodnota hemoglobínu 7,7 g/dl, čo svedčí pre nález anémie ťažkého stupňa s nutnosťou hemosubstitúcie pacienta. Vzhľadom na tieto informácie pre suspekciu z progresie ochorenia a aj z dôvodu potreby dokladovania efektívnosti liečby pre poisťovňu pri vypisovaní nového protokolu o kontrole liečby dopĺňame kontrolné CT staging vyšetrenie.

Pacient prichádza v 11/2022 aj s výsledkom kontrolného CT staging vyšetrenia, kde je nález nárastu objemu lokorecidívy tumorózneho ložiska v oblasti miesta po resekcii pravej obličky s prerastaním do pravého laloka heparu. Popisovaná je aj progresia vo veľkosti aj v počte pulmonálnych metastáz. Novým nálezom v tomto prípade je ložisko v oblasti musculus psoas vpravo. Nález hodnotíme ako progresiu ochorenia, pričom u pacienta bola indikovaná nová línia liečby, v tomto prípade monoterapia nivolumabom.

U pacienta bez kontraindikácie k začatiu podávania imunoterapie a v hraničnom stave (stále ešte hodnotený ako ECOG 1) po schválení liečby poisťovňou 12/2022 začíname podávanie liečby v dávkovaní 240 mg s plánovaným podávaním v intervale každé 2 týždne. Pre opakovanú anémiu s hodnotou hemoglobínu 7,9 g/dl ešte pred začatím liečby u pacienta realizovaná hemosubstitúcia.

Pacient liečbu toleruje dobre, bez prejavov závažnej toxicity. Prvá zobrazovacia kontrola je realizovaná 3 mesiace po začatí (po 6. podaní liečby nivolumab), a to v 04/2023. Napriek krátkemu času od prvého podania je na CT popisovaná jednoznačná regresia MTS pľúcneho parenchýmu (niektoré popisované na hranici rozlíšenia, niektoré dokonca kompletne vymiznuté), a tiež popisovaná regresia tumorózneho ložiska v oblasti lôžka po nefrektómii. Pacient v tomto čase deklaruje výrazné klinické zlepšenie stavu. Udáva ústup bolesti, ústup popisovanej slabosti a najmä popisuje „návrat chuti k životu“.

Ďalšiu liečbu zvláda bez klinických ťažkostí, laboratórne bez závažných odchýlok, ktoré by pacienta limitovali v podávaní imunoterapie nivolumabom. V pravidelných intervaloch sú u pacienta realizované CT staging vyšetrenia, ktoré naďalej popisujú regresiu/ stabilizáciu nálezov. Pacient v tejto línii liečby pokračuje do dnešného dňa, pričom dodnes už absolvoval 62 podaní nivolumabu v dávkovaní 240 mg každé 2 týždne.

Posledné CT staging vyšetrenie bolo realizované v 02/2025, kde je aktuálne nález kompletne vymiznutých ložiskových lézií pľúc, vymiznuté ložisko tu zmien v oblasti miesta po predchádzajúcej resekcii obličky, respektíve bez iných známok aktívneho ochorenia v zobrazovanom rozsahu.

Obr. 1: Porovnanie CT z 08/2022 a 02/2025*

Obr. 2: Porovnanie CT z 08/2022 a 02/2025*

Obr. 3: Porovnanie CT z 08/2022 a 02/2025*

Diskusia

Sarkomatoidná diferenciácia v rámci obličkobunkového karcinómu (sRCC) predstavuje známku vysoko agresívneho fenotypu s významne zníženou odpoveďou na klasickú liečbu a so zhoršeným celkovým prežívaním pacientov. Výsledky rozsiahlych podskupinových analýz zo štúdií CheckMate 214, KEYNOTE-426 a CheckMate 9ER však potvrdzujú, že imunoterapia najmä v kombinácii s inými molekulami prináša výrazný klinický benefit aj u tejto špecifickej podskupiny pacientov.

Prezentovaný prípad dokumentuje výnimočnú odpoveď na monoterapiu liečbou nivolumabom u pacienta s metastatickým RCC so sarkomatoidnou a rabdomyoblastickou diferenciáciou, čo podľa dostupných zdrojov predstavuje extrémne zriedkavý histologický nález. Dôležitým momentom kazuistiky je fakt, že pacient pôvodne nedostal štandardnú kombinovanú imunoterapiu ako liečbu prvej línie z dôvodu obmedzení úhrady. Napriek tomu bolo po zlyhaní tyrozínkinázového inhibítora (sunitinibu) dosiahnuté úplné vymiznutie všetkých ložísk choroby pri dobre tolerovanej liečbe. Z literatúry vieme, že checkpoint inhibítory (najmä anti-PD-1 a anti-CTLA-4) majú schopnosť prekonávať imunitnú rezistenciu nádorov s vysokou mutačnou záťažou a prozápalovým mikroprostredím, čo často charakterizuje práve tumory so sarkomatoidnou zložkou. Tento imunogénny profil môže vysvetliť pozorovanú výnimočnú odpoveď na nivolumab aj v prípade nášho pacienta. Zaujímavým momentom je prítomnosť rabdomyoblastickej diferenciácie, ktorá v kontexte RCC vo väčšine prípadov signalizuje ešte vyššiu biologickú agresivitu. Napriek tomu sa v našom prípade dosiahla remisia, čo poukazuje na potenciál imunoterapie aj pri neštandardných morfologických variantoch RCC. Z klinického pohľadu kazuistika podčiarkuje dôležitosť včasnej onkologickej intervencie po chirurgickom zákroku pri vysoko rizikových nádoroch, dôslednej histopatologickej a molekulárnej analýzy resekátu a najmä individuálneho terapeutického prístupu zohľadňujúceho aktuálne možnosti liečby a dostupnosť moderných liekov v konkrétnych zdravotníckych systémoch. Vzhľadom na doterajšie výsledky je potrebné zhromažďovanie údajov o zriedkavých morfologických variantoch RCC, akým je rabdomyoblastická diferenciácia, a ich odpovedi na súčasné liečebné modality.

Záver

Táto kazuistika poukazuje na efektívnosť checkpoint inhibítorov pri manažmente metastatického RCC so sarkomatoidným variantom a dokonca v našom prípade aj rabdomyoblastickou diferenciáciou, ktorá len podčiarkuje agresivitu a zlú prognózu tohto ochorenia. Napriek rýchlemu zlyhaniu tyrozinkinázových inhibítorov a aj napriek vysokej nádorovej náloži bola dosiahnutá kompletná remisia. Je dôležité podotknúť, že terapeutický postup pacienta odzrkadľuje slovenské reálie a možnosti pri liečbe metastatického obličkobunkového karcinómu a je predpoklad, že za ideálnych podmienok úhrady liečby by pacient absolvoval kombinovanú liečbu v prvej línii, napriek tomu aktuálny výsledok aj napriek obmedzeným možnostiam považujeme za výborný a dúfame v čo najdlhšiu odpoveď na liečbu.

Literatúra

1. Scelo, G., & Larose, T. L. (2018). Epidemiology and risk factors for kidney cancer. Journal of Clinical Oncology, 36(36), 3574 – 3581. https://doi.org/10.1200/JCO.2018.79.1905
2. Ferlay, J., Ervik, M., Lam, F., Laversanne, M., Colombet, M., Mery, L., Piñeros, M., Znaor, A., Soerjomataram, I., & Bray, F. (2024). Kidney fact sheet. Global Cancer Observatory. International Agency for Research on Cancer. https://gco.iarc.who.int/media/globocan/factsheets/cancers/29-kidney-fact-sheet.pdf
3. European Association of Urology. (2024). Renal Cell Carcinoma: Epidemiology, Aetiology and Pathology. In EAU Guidelines on Renal Cell Carcinoma. https://uroweb.org/guidelines/renal-cell-carcinoma/chapter/epidemiology-aetiology-and-pathology
4. Raghavan, A. A., Gibson, I. W., Wightman, R., Czaykowski, P., & Graham, J. (2023). Redefining renal cell carcinoma: A molecular perspective on classification and clinical implications. European Medical Journal, 8(4), 116 – 123. https://doi.org/10.33590/emj/10301071
5. Pandey, J., & Syed, W. (2024). Renal cancer. In StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. Dostupné z: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK558975/
6. Moch, H., Cubilla, A. L., Humphrey, P. A., Reuter, V. E., & Ulbright, T. M. (2016). The 2016 WHO Classification of Tumours of the Urinary System and Male Genital Organs—Part A: Renal, Penile, and Testicular Tumours. European Urology, 70(1), 93 – 105. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2016.02.029
7. Zhang, Y., Zhang, T., Xu, Z., & Tang, Y. (2020). Prognostic significance of sarcomatoid differentiation in patients with metastatic renal cell carcinoma: A systematic review and meta-analysis. Frontiers in Oncology, 10, 591001. https://doi.org/10.3389/fonc.2020.591001
8. Motzer, R. J., Tannir, N. M., McDermott, D. F., Frontera, O. A., Melichar, B., Choueiri, T. K., Plimack, E. R., Barthélémy, P., Porta, C., George, S., Powles, T., Donskov, F., Neiman, V., Kollmannsberger, C. K., & Hammers, H. J. (2018). Nivolumab plus ipilimumab versus sunitinib in advanced renal-cell carcinoma. The New England Journal of Medicine, 378(14), 1277 – 1290. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1712126
9. Rini, B. I., Signoretti, S., Choueiri, T. K., McDermott, D. F., Motzer, R. J., George, S., … & Pal, S. K. (2022). Long-term outcomes with nivolumab plus ipilimumab versus sunitinib in first-line treatment of patients with advanced sarcomatoid renal cell carcinoma. Journal for Immunotherapy of Cancer, 10(12), e005445. https://doi.org/10.1136/jitc-2022-005445
10. Rini, B. I., Plimack, E. R., Stus, V., Gafanov, R., Hawkins, R., Nosov, D., … & Powles, T. (2019). Pembrolizumab (pembro) plus axitinib (axi) versus sunitinib as first-line therapy for metastatic renal cell carcinoma (mRCC): Outcomes in the combined IMDC intermediate/poor risk and sarcomatoid subgroups of the phase 3 KEYNOTE-426 study. Journal of Clinical Oncology, 37(15_suppl), 4500. https://doi.org/10.1200/JCO.2019.37.15_suppl.4500
11. Motzer, R. J., Alekseev, B., Rha, S.-Y., Porta, C., Eto, M., Powles, T., … & Choueiri, T. K. (2021). Nivolumab plus cabozantinib versus sunitinib in first-line treatment for advanced renal cell carcinoma (CheckMate 9ER): Outcomes by sarcomatoid histology and updated trial results with extended follow-up. Journal of Clinical Oncology, 39(6_suppl), 308. https://doi.org/10.1200/JCO.2021.39.6_suppl.308

Kazuistika je prípadom z reálnej klinickej praxe. Odpoveď na liečbu sa môže u konkrétneho pacienta odlišovať.

*Obrázky MRI vyšetrenia použité so súhlasom Fakultnej nemocnice s poliklinikou F. D. Roosevelta Banská Bystrica