Kazuistika pacienta s hypercholesterolémiou, ischemickou chorobou srdca a kardiálnou insuficienciou
MUDr. Anna Semjanová
Kardiologická ambulancia Vranov nad Topľou
Úvod
Kardiovaskulárne ochorenia (KVO) a predovšetkým ischemická choroba srdca (ICHS) sú stále najvýznamnejšou príčinou morbidity a mortality na celom svete. Tieto ochorenia zasahujú milióny ľudí a predstavujú vážnu záťaž pre zdravotnícke systémy. Patofyziológia ICHS zahŕňa komplexný súbor rizikových faktorov, medzi ktoré patrí hypercholesterolémia, hypertenzia, fajčenie, diabetes mellitus a genetické predispozície. Tieto faktory môžu viesť k ateroskleróze koronárnych artérií, ktorá spôsobuje kardiovaskulárne príhody, ako je infarkt myokardu, cievna mozgová príhoda a iné.1
V tejto kazuistike predstavíme pacienta s komplexnou kombináciou rizikových faktorov a so závažnými srdcovými ochoreniami, a to s akútnym infarktom myokardu prednej steny, ktorý bol riešený perkutánnou koronárnou intervenciou (PCI), so závažnou aortálnou stenózou s regurgitáciou a s pretrvávajúcou kardiálnou insuficienciou. U pacienta pretrvávala hypercholesterolémia, ktorá vedie k ďalším kardiovaskulárnym komplikáciám. Štandardnou liečbou na zníženie LDL-cholesterolu sú statíny, v tomto prípade bolo užívanie statínov prerušené pre výrazné zvýšenie hepatálnych parametrov.
Klinický obraz pacienta
Ide o 60-ročného muža s výškou 183 cm, hmotnosťou 95 kg a BMI 28,4 kg/m². V roku 2015 mal vykonanú náhradu aortálnej chlopne bioprotézou pre pokročilé zmeny na aortálnej chlopni spôsobujúce závažné hemodynamické poruchy. Po operácii sa hemodynamický stav zlepšil, avšak stále existovali rizikové faktory na rozvoj ďalších kardiovaskulárnych príhod.3
Hlavné diagnózy a komorbidity:
Ischemická choroba srdca (ICHS): ateroskleróza vedie k postupnému zúženiu koronárnych artérií a k obmedzeniu prítoku krvi do myokardu, čo spôsobuje bolesť na hrudníku, zlyhanie srdca a zvýšené riziko infarktu myokardu.
Akútny transmurálny infarkt myokardu prednej steny je spojený s rozsiahlym poškodením srdcového svalu a rizikom kardiálnej insuficiencie. Tento stav si vyžaduje intenzívnu liečbu a monitorovanie. Tento pacient mal vykonanú perkutánnu koronárnu intervenciu s rekanalizáciou (PCI), čo je zákrok zameraný na obnovenie priechodnosti koronárnych ciev, čím sa zlepšuje perfúzia myokardu a znižuje sa riziko ďalšieho infarktu.
Kardiálna insuficiencia NYHA II-III: Po IM sa u pacienta vyvinula kardiálna insuficiencia s prejavmi únavy, dušnosti pri námahe a opuchmi nôh. Kardiálna insuficiencia je významný faktor zhoršujúci kvalitu života a môže prispieť k rozvoju ďalších komplikácií.
Kombinovaná aortálna chlopňová chyba: Závažná aortálna stenóza s regurgitáciou predstavuje ďalšiu komplikáciu, ktorá si vyžaduje kardiologický manažment, pretože zhoršuje hemodynamiku srdca, vedie k dilatácii ľavej komory a môže spôsobovať zníženie perfúzie orgánov.2
Kardiovaskulárne rizikové faktory: pacient má opakovane patologické hodnoty lipidov (zvýšené hladiny cholesterolu a LDL-C), čo zvyšuje riziko progresie kardiovaskulárnych ochorení. Pacient dodržiaval diétu zameranú na zníženie hladiny cholesterolu, no napriek tomu boli hodnoty lipidového profilu stále nad normálnymi hodnotami. Po nasadení atorvastatínu sa u pacienta objavili závažné vedľajšie účinky ako myalgie a elevácia hepatálnych testov. Tento problém sa opakoval aj pri ďalších statínoch, čo znemožnilo ich použitie na kontrolu lipidov.
Klinický stav pacienta po akútnom infarkte myokardu s následným PCI s pretrvávajúcou kardiálnou insuficienciou a závažnou aortálnou stenózou a regurgitáciou predstavuje komplexný problém vyžadujúci si multidisciplinárny prístup. Dlhodobé sledovanie klinických symptómov, hemodynamických parametrov a pravidelné hodnotenie funkcie srdca je kľúčové pre optimalizáciu liečby a prevenciu ďalších komplikácií. Cieľom je zabezpečiť najlepšiu možnú kvalitu života pre pacienta a minimalizovať riziko závažných kardiovaskulárnych príhod.
Laboratórne nálezy a hypercholesterolémia pred začatím biologickej liečby
Pacient mal opakovane zvýšené hladiny lipidov: 22. 8. 2017: S_CHOL 5,42 mmol/l, S_LDL 3,38 mmol/l, 4. 12. 2017: S_CHOL 4,69 mmol/l, S_LDL 3,05 mmol/l, 22. 8. 2019: S_CHOL 5,97 mmol/l, S_LDL 4,09 mmol/l, 2. 12. 2019: S_CHOL 6,90 mmol/l, S_LDL 4,67 mmol/l. Tieto hodnoty naznačujú dlhodobé problémy s kontrolou lipidového profilu, ktoré napriek prísnej diéte zostávajú patologické.
Liečba a výzvy v terapii
Statíny: Po nasadení atorvastatínu sa u pacienta objavili výrazné myalgie a hepatálne abnormality (elevácia ALT/AST), čo viedlo k ukončeniu liečby. Tento problém sa opakoval aj pri ďalších statínoch, čo znemožnilo ich použitie na liečbu hypercholesterolémie.
Ezetimib 10 mg: Tento liek mal minimálny účinok na zníženie hladiny lipidov, preto bola potrebná ďalšia liečba.
Alirokumab: Vzhľadom na pretrvávajúcu hypercholesterolémiu a veľmi vysoké kardiovaskulárne riziko bol pacientovi nasadený inhibítor PCSK9 alirokumab. Tento liek sa ukázal ako veľmi účinný pri znižovaní hladín LDL-C, čo sa prejavilo v zlepšení lipidového profilu pacienta (S_CHOL 2,58 mmol/l, S_LDL 1,29 mmol/l) (obr. 1).
Pacient je príkladom náročného prípadu s viacerými súbežnými rizikovými faktormi a závažnými kardiovaskulárnymi ochoreniami. Akútny infarkt myokardu prednej steny je spojený s poškodením rozsiahlej oblasti myokardu, čo zvyšuje riziko vzniku kardiálnej insuficiencie. Po PCI bol pacient stabilizovaný, avšak potom sa rozvinula pretrvávajúca kardiálna insuficiencia triedy NYHA II-III. Tento stav sa prejavuje symptómami ako únava pri námahe, dušnosť a občasné opuchy nôh. Kardiálna insuficiencia v kombinácii so závažnou aortálnou stenózou a regurgitáciou, ktorá ešte viac zhoršuje hemodynamické podmienky, vedie k výraznému zníženiu perfúzie orgánov a zvýšenému riziku arytmií. Riziko ďalších kardiovaskulárnych príhod je u tohto pacienta pre pretrvávajúcu hypercholesterolémiu vysoké, preto bolo potrebné pristúpiť k intenzívnej liečbe. Bola započatá liečba alirokumabom, liekom zo skupiny inhibítorov PCSK9, ktoré predstavujú inovatívnu biologickú liečbu. Sú to monoklonálne protilátky, ktoré inhibujú proteín PCSK9, ktorý znižuje schopnosť pečene odstraňovať LDL-cholesterol z krvi. V klinických štúdiách sa inhibítory PCSK9 ukázali ako vysoko účinné pri znižovaní hladín LDL-cholesterolu.3 Použitie inhibítorov PCSK9 predstavuje efektívnu alternatívu u pacientov s vysokým rizikom, ktorí neodpovedajú na statíny alebo iné lieky na znižovanie cholesterolu. Fungujú blokovaním proteínu PCSK9, ktorý znižuje schopnosť pečene odbúravať LDL-cholesterol, zvyšujú počet LDL-receptorov na povrchu pečeňových buniek, čo vedie k výraznému zníženiu hladiny LDL-cholesterolu v krvi. Tento prístup vedie k výraznému zníženiu rizika vážnych kardiovaskulárnych komplikácií, ku zlepšeniu dlhodobej prognózy pacienta a zlepšeniu jeho celkovej kvality života.
U tohto pacienta došlo k výraznému zníženiu hladiny LDL-cholesterolu z pôvodných 4,67 mmol/l na 1,29 mmol/l, čo predstavuje 72 % redukciu východiskovej hladiny LDL-C a signifikantný pokrok v optimalizácii lipidového profilu. Vzhľadom na túto úspešnú odpoveď na liečbu bude potrebné pokračovať v pravidelnom monitorovaní lipidového profilu a v prispôsobovaní liečby podľa aktuálneho zdravotného stavu pacienta. Rovnako sa odporúča pokračovať v podpore zdravého životného štýlu, ktorý zahŕňa vhodnú výživu, fyzickú aktivitu a elimináciu rizikových faktorov, ako je fajčenie a nadmerná konzumácia alkoholu. Pokračovanie v terapeutických opatreniach a pravidelných kontrolách zabezpečí udržanie optimálnych hodnôt cholesterolu a ďalšie zníženie rizika vzniku kardiovaskulárnych komplikácií.
Obr. 1: Vývoj hladiny celkového cholesterolu a LDL-C (mmol/l) pred a po nasadení liečby alirokumabom
Tento pacient predstavuje typický prípad ťažkej hypercholesterolémie v kombinácii s výraznými kardiovaskulárnymi rizikami, kde tradičné liečebné možnosti, ako sú statíny, zlyhali z dôvodu neakceptovateľnej intolerancie. Intolerancia na statíny je častým problémom u pacientov s hypercholesterolémiou a so zvýšeným kardiovaskulárnym rizikom, ktorí sú zároveň vystavení iným závažným stavom, ako je ischemická choroba srdca, akútny infarkt myokardu alebo kardiálna insuficiencia. V tomto prípade, kde statíny nezabezpečili adekvátnu kontrolu hladiny LDL-cholesterolu, bola biologická liečba inhibítorom PCSK9 rozhodujúcim krokom.
Použitie inhibítora PCSK9 alirokumabu, viedlo k výraznému zlepšeniu lipidového profilu a klinického stavu pacienta, čo je jasným dôkazom účinnosti tejto liečby u pacientov s veľmi vysokým kardiovaskulárnym rizikom, ktorí neodpovedajú na tradičnú terapiu. Zlepšenie v hladinách LDL-cholesterolu a ďalších lipidových parametrov prispelo k optimalizácii liečby a signifikantnému zníženiu rizika ďalších kardiovaskulárnych udalostí, čo uňho pomohlo významne znížiť hladinu LDL-cholesterolu, čo je kľúčové pre prevenciu kardiovaskulárnych príhod, ako sú infarkty myokardu alebo cievne mozgové príhody. 4
Tento prípad tiež poukazuje na dôležitosť individuálneho prístupu k liečbe pacientov s vysokým kardiovaskulárnym rizikom, kde štandardné liečebné režimy nemusia byť vždy úspešné. Biologické terapie ako inhibítory PCSK9 poskytujú efektívnu alternatívu pre pacientov, ktorí trpia statínovou intoleranciou a majú potenciál výrazne zlepšiť ich dlhodobý prognostický výhľad. Dôležitým aspektom je pokračujúci výskum a zhromažďovanie skúseností v praxi, ktoré sú nevyhnutné pre lepšie prispôsobenie liečby a optimalizáciu terapeutických postupov pre túto špecifickú skupinu pacientov.
Plán ďalšej liečby
Pokračovať v liečbe alirokumabom v dávke 300 mg raz za 28 dní, pravidelne monitorovať lipidový profil a kardiovaskulárny stav, udržiavať zdravý životný štýl pacienta (striktná diéta, nefajčenie, abstinencia od alkoholu), pravidelné echokardiografické sledovanie funkcie aortálnej chlopne. Akékoľvek zhoršenie klinického stavu bude viesť k úprave liečby. Tento plán je navrhnutý s cieľom minimalizovať riziko ďalších kardiovaskulárnych príhod a optimalizovať dlhodobú starostlivosť o pacienta.
Záver
U pacientov po prekonaní akútneho infarktu myokardu je nutné kontrolovať hladinu cholesterolu pre riziko ďalšieho rozvoja aterosklerózy a ďalších kardiovaskulárnych komplikácií. Ak diéta a statíny nevedú k dostatočnej úprave hypercholesterolémie, prichádza do úvahy liečba inhibítormi PCSK-9, ktoré sú vysoko účinné. Aj v tomto prípade použitie inhibítora PCSK-9 – konkrétne alirokumabu viedlo k výraznému zníženiu LDL-cholesterolu až o 72 %, čo povedie k predĺženiu života pacienta, ako bolo dokázané v klinických štúdiách.5
Literatúra
Mladosievičová, B., Petríková, L., Poljak Valášková, Z. Dopady liečby genitourinárnych malignít na kardiovaskulárny systém Urol. praxi 2018; 19(5): 228–232
Olexa, P. Ochorenie koronárnych artérií (koronárna choroba srdca) – príznaky, diagnostika a liečba.
https://lekarodporuca.sk/terapeuticke-oblasti/kardiologia/ochorenie-koronarnych-arterii-koronarna-choroba-srdca-priznaky-diagnostika-a-liecba
Maroš Ferenčík, Peter Ponťuch. Bikuspidálna aortálna chlopňa – výskyt, diagnostika a komplikácie. http://www.cardiology.sk/casopis/402/02/main.htm
Štefan Farský. Ako redukovať mortalitu a morbiditu na kardiovaskulárne ochorenia v Slovenskej republike. Via pract., 2020;17(4):155-160. https://www.solen.sk/storage/file/article/VIA_4_2020_final%20%E2%80%93%20Farsky.pdf
Gregory G. Schwartz, M.D., Ph.D., P. Gabriel Steg, M.D., Michael Szarek, Ph.D., Deepak L. Bhatt, M.D., M.P.H. Alirocumab and Cardiovascular Outcomes after Acute Coronary Syndrome. N Engl J Med 2018; 379: 2097-2107.
Kazuistika je prípadom z reálnej klinickej praxe. Odpoveď na liečbu sa môže u konkrétneho pacienta odlišovať.
